Cho đến nay, phẫu thuật vẫn đóng vai trò quyết định trong điều trị UTDD, hóa chất và xạ trị th-ờng đ-ợc chỉ định điều trị phối hợp khi phẫu thuật không có tính chất triệt để hoặc UTDD tiến triển không còn khả năng
phẫu thuật. Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ tế bào ung th- ra khỏi cơ thể. Con đ-ờng di căn tế bào ung th- sớm nhất là hệ thống bạch huyết và mỗi chặng hạch bị di căn ung th- t-ơng đ-ơng với 1 giai đoạn bệnh khác nhau, di căn càng xa, giai đoạn bệnh càng muộn. Do đó, phẫu thuật cần quan tâm đến 2 việc chính: cắt bỏ dạ dày và nạo vét hạch hệ thống.
1.6.1.1. Phẫu thuật cắt bỏ dạ dày :
- Năm 1879, Pean lần đầu tiên đã tiến hành cắt vùng môn vị cho 1 bệnh nhân ung th- môn vị, bệnh nhân chết sau mổ 5 ngày. Năm 1881, Billroth đã thực hiện thành công cắt đoạn dạ dầy cho bệnh nhân bị ung th- hang vị.
- Hơn 1 thế kỷ qua, phẫu thuật điều trị UTDD đã có những b-ớc tiến quan trọng nhờ vào tiến bộ trong lĩnh vực gây mê hồi sức, hiểu biết về phân bố hạch bạch huyết dạ dày, về nguyên lý điều trị ung th-, về đặc điểm sự phát triển của UTDD, về ph-ơng pháp phẫu thuật tùy vị trí tổn th-ơng UTDD.
- Năm 1992, UICC đã đ-a ra 3 loại phẫu thuật trong UTDD nh- sau:
Phẫu thuật R0 (No residual Tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để ung th- cả về đại thể và vi thể.
Phẫu thuật R1 (Microscopic residual Tumor) là loại phẫu thuật lấy bỏ triệt để về đại thể nh-ng vi thể còn tổ chức ung th-, đặc biệt khi diện cắt tá tràng và thực quản bị xâm lấn.
Phẫu thuât R2 (Macroscopic residual Tumor) là loại phẫu thuật cắt bỏ còn tổ chức ung th- về đại thể
Hai tr-ờng phái trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD phần 3 d-ới: Cắt dạ dày toàn bộ hoặc cắt gần toàn bộ dạ dày
1.6.1.1.1. Quan điểm cắt toàn bộ dạ dày:
Xuất phát từ quan điểm lấy hết tổ chức dạ dày, vét sạch các vùng hạch bạch huyết dạ dày để giảm nguy cơ bỏ sót tế bào ung th-, giảm tỷ lệ tái phát sau mổ nên đã hình thành quan điểm cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc. Với nguyên tắc này, dù khối ung th- phần vùng 3 trên, phần 3 giữa hay phần 3 d-ới đều có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày.
Cắt toàn bộ dạ dày đ-ợc thực hiện thành công vào năm 1897 do tác giả Schlatter nh-ng nhanh chóng bị cấm thực hiện vì tỷ lệ tử vong quá cao. Đến năm 1940, nhờ sự phát triển của kháng sinh, truyền máu và gây mê, chỉ định cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc lại đ-ợc cho phép trở lại và lúc này tỷ lệ tử vong khoảng 10% [109]
Gần đây, một số ít tác giả ủng hộ quan điểm của chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì lý do giảm tỷ lệ tái phát chứ không phải vì lý do tai biến cao. Các tác giả này đã chứng minh đ-ợc sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tai biến giữa nhóm bệnh nhân đ-ợc cắt toàn bộ dạ dày với nhóm bệnh đ-ợc cắt gần toàn bộ dạ dày [75], [84], [92]. Tuy nhiên các tác giả này chỉ quan tâm đến tỷ lệ tai biến do phẫu thuật mà không quan tâm đến chất l-ợng sống của bệnh nhân sau cắt toàn bộ toàn dạ dày so với nhóm cắt gần toàn bộ dạ dày. Tại Nhật Bản, cắt toàn bộ dạ dày chỉ chỉ định cho khối u ở tâm vị và thân vị hoặc khối u hang vị đã v-ợt qua chỗ nối của động mạch vị mạc nối phải và vị mạc nối trái hoặc bờ trên khối u cách tâm vị từ 3-5cm.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng đã đề cập đến chỉ định cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc [45].
1.6.1.1.2. Cắt gần toàn bộ dạ dày cực d-ới:
Hiện nay, nhiều tác giả chỉ trích chủ tr-ơng cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc vì cho rằng phần dạ dày còn lại vẫn có chức năng tốt hơn là không còn tổ chức dạ dày. Nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy việc cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc là không cần thiết vì không nâng đ-ợc tỷ lệ sống sau 5 năm phẫu thuật. Trong khi đó, chất l-ợng sống của nhóm bệnh nhân đ-ợc phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày không cao bằng nhóm bệnh nhân đ-ợc cắt gần toàn bộ dạ dày. Tình trạng thiếu máu do thiếu vitamin B12, vitamin K, axit folic th-ờng gặp ở nhóm bệnh nhân đã cắt toàn bộ dạ dày. Tình trạng suy dinh d-ỡng, thiếu máu, nh-ợc sắc (46%), xuất hiện vi khuẩn trong đ-ờng tiêu hóa
trên (26%), xuất hiện mỡ trong phân (37,7%), đồng hóa mỡ không hoàn toàn (14,8%), 60 - 90% tr-ờng hợp ở d-ới mức cân nặng bình th-ờng, 60% tr-ờng hợp ăn không đủ năng l-ợng đã xuất hiện ở nhóm bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày [50], [55], [87], [91], [112].
Về vét hạch, nếu cắt toàn bộ dạ dày thì việc vét hạch nhóm 1,2,9,10 là không cần thiết vì các nhóm hạch này rất hiếm bị di căn nếu u nằm ở vị trí phần ba d-ới. Sự khác biệt về thời gian sống thêm 5 năm của nhóm BN cắt gần toàn bộ dạ dày (63,4%) và của nhóm cắt toàn bộ dạ dày (65,3%) là không có ý nghĩa thống kê [62], [86], [93].
Do đó, thay vì cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc, ngày nay hầu hết phẫu thuật viên đều chọn ph-ơng pháp cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị triệt căn
UTDD phần ba d-ới. Vấn đề này rất có ý nghĩa với khu vực châu á, trong đó có Việt Nam vì phần lớn UTDD ở khu vực này thuộc phần ba d-ới [86].
1.6.1.2. Nạo vét hạch hệ thống:
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đề ra ph-ơng pháp vét hạch D2 chuẩn, áp dụng cho những tr-ờng hợp điều trị triệt căn.
Theo Kodama [77] vét hạch D1, D2, D3, D4 t-ơng ứng với các vị trí của khối u và vị trí các nhóm hạch, tuy nhiên cách phân loại này gây khó khăn khi đánh giá trong mổ. Do đó, cách phân loại theo AJCC có nhiều tiến bộ hơn.
Vị trí u D1 D2 D3 D4 Ung th- 1/3 d-ới 3, 4, 5, 6 1, 7, 8, 9 11, 12, 13, 14.2, 10 15, 16 Ung th- 1/3 giữa 3, 4, 5, 6, 1 7, 8, 9, 10, 11, 2 12, 3, 14 15, 16 Ung th- 1/3 trên 1, 2, 3, 4 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 12, 13, 14 15, 16 Hiện nay, hầu hết các tác giả khẳng định việc vét hạch đến mức D2 là bắt buộc trong phẫu thuật điều trị triệt căn UTDD [54], [70], [71]. Đồng thời cũng có nhiều nghiên cứu chứng minh việc mở rộng vét hạch là không mang lại tỷ lệ sống thêm sau mổ mà ng-ợc lại lại tăng tai biến, biến chứng và tử
vong [70], [71], [112]. Nh- vậy cắt dạ dày và vét hạch D2 là nguyên tắc chung đã đ-ợc thống nhất hiện nay trên toàn thế giới.
1.6.1.3. Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật triệt căn
1.6.1.3.1. Chỉ định
Phẫu thuật UTDD cũng nh- các ung th- khác phải tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc an toàn và hiệu quả. Gần đây, hội UTDD Nhật Bản đã xây dựng công thức điều trị ung th- dạ dày căn cứ vào giai đoạn bệnh [104]:
Giai đoạn bệnh Chỉ định phẫu thuật
IA Cắt bỏ niêm mạc hoặc cắt dạ dày bảo tồn thần kinh, cơ thắt môn vị.
IB Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 II Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2
III Cắt dạ dày chuẩn, vét hạch D2 hoặc cắt dạ dày mở rộng nếu T4
IV Phẫu thuật tạm thời khi M1
1.6.1.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật triệt căn ung th- dạ dày phần ba d-ới:
a) Mốc cắt: th-ờng đ-ợc các tác giả thống nhất là trên u 5-8cm và phía d-ới cách môn vị 2-3cm [95], [109].
b) Mô tả kỹ thuật cắt đoạn dạ dày đối với ung th- phần ba d-ới: + Mở bụng đ-ờng trắng giữa trên rốn
+ Đánh giá tổn th-ơng: vị trí u, kích th-ớc u, tình trạng xâm lấn, lan tràn của bệnh.
+ Xác định vị trí ung th- phần ba d-ới theo ph-ơng pháp của Hội UTDD Nhật Bản (hình 1.1)
+ Giải phóng mạc nối lớn ra khỏi đại tràng ngang.
+ Phẫu tích, giải phóng lá tr-ớc của mạc treo đại trang ngang, phẫu tích cho đến đầu tụy.
+ Lấy bỏ hạch quanh môn vị
+ Phẫu tích tiếp đến mặt tr-ớc tụy, phẫu tích cho đến khi nhìn thấy động mạch gan chung và động mạch lách
+ Thắt và cắt động mạch vị phải.
+ Kẹp, cắt tá tràng d-ới môn vị, đóng mỏm tá tràng
+ Giải phóng mạc nối nhỏ, cắt mạc nối nhỏ sát về phía gan đến tận chỗ nối thực quản dạ dày.
+ Phẫu tích dọc động mạch gan chung cho đến gốc động mạch thân tạng, lấy bỏ toàn bộ tổ chức mỡ có chứa hạch đến tận chỗ tách động mạch vị trái, thắt cắt động mạch vị trái. Đối với u phần 3 d-ới, không cần lấy hạch dọc động mạch lách, hạch rốn lách và hạch cạnh tâm vị trái
+ Mốc cắt dạ dày gần toàn bộ: đ-ờng cắt trên cách bờ trên u ≥ 5cm, đ-ờng cắt d-ới cách môn vị ≥ 2cm.
+ Phục hồi l-u thông tiêu hóa: nối dạ dày còn lại với hỗng tràng theo ph-ơng pháp: Billroth I, hoặc Billroth II hoặc Roux en Y.
1.6.1.4. Tai biến trong mổ:
* Vỡ lách: Do quá trình mổ, dụng cụ tì đè vào lách khi lách to, hoặc khi giải phóng dạ dày, lôi kéo mạnh dây chằng vị đại tràng. Phẫu thuật ung th- dạ dày có nạo vét hạch vùng bờ trên tụy, rốn lách, tâm vị cũng dễ dàng làm tổn th-ơng lách [1], [30], [17], [58].
* Tổn th-ơng đ-ờng mật, cuống gan: Có thể là rách ống mật chủ, cắt đôi ống mật chủ, cặp, buộc vào đ-ờng mật…. Nếu phát hiện trong mổ có thể khâu lại đ-ờng mật, dẫn l-u Kehr, Voelker, nối mật ruột. Nếu phát hiện sau mổ phải mổ lại và tùy tình huống mà xử trí [18], [20], [27], [31], , [32], [88].
* Tổn th-ơng tụy hoặc ống tụy: Th-ờng xảy ra khi loét mặt sau vùng môn vị, hoặc u xâm lấn đầu tụy hoặc ống tụy đổ cao, khi phẫu tích gây thủng vào tụy. Các tổn th-ơng này gây viêm tụy cấp hoặc rò tụy sau mổ.
1.6.1.5. Biến chứng sớm sau mổ:
Đ-ợc tính trong vòng 30 ngày sau mổ (theo cách phân loại của nhiều tác giả) [97], [98], [105] gồm cả những biến chứng liên quan trực tiếp đến kỹ thuật và những biến chứng liên quan đến cuộc mổ, có thể đe dọa tính mạng ng-ời bệnh.
1.6.1.5.1. Chảy máu sau mổ:
Chảy máu vào khoang phúc mạc:
+ Nguyên nhân: Do tuột chỉ hoặc lỏng chỉ buộc mạch máu, nhất là những mạch lớn quanh dạ dày và mỏm tá tràng, nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong vì mất máu. Cũng có thể chảy từ chỗ đốt điện cầm máu với các mạch nhỏ sau đó hoại tử rụng đi gây chảy máu, hoặc từ các chỗ bóc tách, gỡ dính [17], [31], [53], [88].
+ Lâm sàng: Chảy máu th-ờng diễn ra trong vòng 24h đầu sau mổ. Chảy máu vào khoang phúc mạc th-ờng dễ chẩn đoán, nếu còn ống dẫn l-u thì quan sát ống dẫn l-u sẽ thấy máu đỏ t-ơi chảy ra, có thể là mạch nhanh, huyết áp tụt. Nếu mất máu nhiều có thể trụy mạch nhanh chóng. Xét nghiệm thấy hồng cầu trong máu giảm, huyết sắc tố, Hematocrit giảm.
+ Xử trí: ủ ấm, bồi phụ lại l-ợng máu bị mất, truyền huyết thanh sau 15 phút, huyết áp không lên phải chuyển mổ lại nhanh chóng để cầm máu lại tùy theo tổn th-ơng.
Chảy máu vào đ-ờng tiêu hóa:
+ Nguyên nhân: Có thể chảy từ miệng nối do cầm máu diện cắt không tốt, hoặc chảy khi khâu nối. Cũng có thể chảy do để sót ổ loét chảy máu không phát hiện đ-ợc trong mổ, hoặc do vết rách niêm mạc dạ dày trong mổ hoặc do ống hút gây ra [1], [7], [17] , [31], [39].
+ Lâm sàng: th-ờng xuất hiện vào buổi chiều, tối ngày mổ đầu tiên, sớm nhất là nhìn thấy sonde dạ dày có máu đỏ t-ơi chảy ra, cũng có thể là nôn ra máu cục (nếu chảy nhiều) kèm theo có thay đổi huyết động hoặc không
[17], [31]. Cũng có khi huyết áp tụt mà không nôn máu vì máu đọng bịt chặt dạ dày, máu chảy ra xuống thẳng ruột nên khi đi ngoài phân đen mới phát hiện đ-ợc. Cũng th-ờng gặp chảy máu xuất hiện muộn trong vòng 1 tuần đầu sau mổ, với biểu hiện đi ngoài phân đen, huyết động th-ờng không thay đổi, xét nghiệm máu thấy hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit giảm.
+ Xử trí: có thể soi dạ dày kiểm tra nếu tình trạng toàn thân cho phép và ng-ời soi thành thạo kỹ thuật. Rửa dạ dày bằng huyết thanh ấm đến khi n-ớc trong, bồi phụ máu và dịch theo kết quả xét nghiệm và huyết động, l-u sonde dạ dày theo dõi.
Hầu hết điều trị bảo tồn có kết quả. Nếu không đỡ phải mổ lại kiểm tra và xử lý tùy tổn th-ơng [17], [31].
Tr-ờng hợp có rối loạn đông máu thì việc điều trị phải kết hợp với bù đắp các yếu tố thiếu hụt, hoặc điều chỉnh sự rối loạn này [29].
1.6.1.5.2. Biến chứng viêm phúc mạc:
Th-ờng xuất hiện muộn hơn vào khoảng ngày thứ 3 đến hết tuần đầu sau mổ. Bao gồm những ổ áp se hoặc viêm phúc mạc toàn thể.
Nguyên nhân th-ờng do: - Bục mỏm tá tràng
- Bục miệng nối dạ dày ruột - ứ đọng dịch, sót dị vật
- Tổn th-ơng đ-ờng mật, đại tràng không phát hiện đ-ợc trong mổ…
Viêm phúc mạc toàn thể:
+ Nguyên nhân; Bục mỏm tá tràng là nguyên nhân hay gặp nhất, do đóng mỏm tá tràng trên nền sẹo xơ chai, hoặc tắc quai tới, hoặc do ung th- dạ dày phần 3 d-ới xâm lấn rộng, thủng đầu tụy. Nguyên nhân ít gặp hơn là bục miệng nối dạ dày, ruột, tổn th-ơng đ-ờng mật, đại tràng không phát hiện đ-ợc trong mổ [17], [31], [34], [39], [88].
+ Lâm sàng: th-ờng xuất hiện vào ngày thứ 3 , 4, 5 sau mổ với các triệu chứng: đau bụng tăng nhanh hoặc đột ngột khác th-ờng, lan khắp bụng, mạch nhanh, sốt cao, huyết áp có thể giảm hoặc không đổi. Khám bụng thấy có phản ứng, co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc. Chẩn đoán th-ờng không khó, chủ yếu dựa vào lâm sàng. Siêu âm có thể thấy nhiều dịch tự do trong ổ bụng. Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy ổ bụng mờ, có hình mức n-ớc - mức hơi.
+ Xử trí: mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và giải quyết tùy tổn th-ơng
Bục mỏm tá tràng: dẫn l-u mỏm tá tràng ra ngoài ổ bụng bằng 1 sonde plastic. Lau rửa ổ bụng, dẫn l-u d-ới gan, nên mở thông hỗng tràng.
Bục miệng nối dạ dày ruột: tùy theo chất l-ợng, tình trạng tổ chức miệng nối mà có thể khâu hoặc cắt lại dạ dày. Đơn giản hơn, có thể cho 1 ống dẫn l-u Kehr qua lỗ bục vào dạ dày - ruột rồi dẫn l-u ra ngoài, kèm theo mở thông hỗng tràng nuôi d-ỡng.
Tổn th-ơng đ-ờng mật: xử trí phức tạp hơn, có thể dẫn l-u đ-ờng mật hoặc nối mật - ruột.
áp xe tồn d-: th-ờng gặp áp se d-ới hoành vì phẫu thuật dạ dày chủ yếu thực hiện ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang.
+ Nguyên nhân; Ngoài các nguyên nhân giống nh- viêm phúc mạc toàn thể, còn có thể gặp 1 số nguyên nhân khác nh- sót gạc, tắc ống dẫn l-u