Trong số 138 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi gặp bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có tỷ lệ mắc cao nhất chiếm 34,1%, tiếp theo là bệnh viêm đa cơ/viêm da cơ là 22,5%, xơ cứng bì chiếm 21,7%, mô liên kết hỗn hợp 21,7% (biểu đồ 3.2). Bệnh lupus ban đỏ hệ thống thường gặp ở lứa tuổi trẻ, triệu chứng lâm sàng và tổn thương nội tạng nặng nề, ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động nhiều nên được quan tâm khám chữa bệnh. Đây cũng là lý do khiến tỷ lệ
bệnh này cao hơn các bệnh khác. Bệnh xơ cứng bì, viêm đa cơ/viêm da cơ, mô liên kết hỗn hợp thường gặp ở người cao tuổi hơn và triệu chứng lâm sàng thầm lặng dễ bỏ sót, nên không được quan tâm chẩn đoán sớm. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh lupus ban đỏ hệ thống có tỷ lệ mắc cao hơn các bệnh tự miễn khác [1], [32].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
Viêm khớp ở bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hệ thống là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất (bảng 3.3), nghiên cứu 138 bệnh nhân thì có 108 bệnh nhân sưng đau khớp (78,3%). Đây có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh khiến bệnh nhân phải đi khám và cũng là triệu chứng hay gặp trong các đợt cấp. Do đó nhiều bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán bệnh tự miễn hệ thống tại các khoa khớp.Tính chất viêm khớp của các bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hệ thống là: viêm khớp nhỏ, nhỡ đối xứng hai bên, nhưng không có hình bào mòn như viêm khớp dạng thấp trên phim Xquang và có thể kèm theo đau nhức cơ. Vì thế bệnh có thể chẩn đoán nhầm là viêm khớp dạng thấp hay bệnh khớp viêm khác…làm chậm việc chẩn đoán xác định và điều trị bệnh tự miễn hệ thống. Do đó, việc chẩn đoán bệnh cần thận trọng hơn và nên theo dõi những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ.
Sốt cũng là triệu chứng hay gặp trong các bệnh nhân bệnh tự miễn hệ thống. Bệnh nhân thường sốt kéo dài, thường sốt nhẹ 37,5ºC-38ºC nhưng cũng có trường hợp sốt cao đến 39ºC- 40ºC, không tìm được nguyên nhân, thường xuất hiện trong đợt tiến triển của bệnh, ít đáp ứng với thuốc ha ̣ sốt. Sốt thường kèm theo các triê ̣u chứng toàn thân như: Gầy sút, mê ̣t mỏi, kém ăn. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 82 bệnh nhân (59,4%) có biểu hiện sốt. Rất nhiều bệnh nhân khi chưa được chẩn đoán bệnh tự miễn hệ thống thường phải đi rất nhiều nơi ở tuyến dưới để tìm nguyên nhân gây sốt và điều trị sốt không khỏi.
Ngoài ra mỗi bệnh tự miễn hệ thống lại có những triệu chứng lâm sàng điển hình cho từng bệnh: Hội chứng Raynaud gặp ở 100% bệnh nhân xơ cứng bì, đau cơ và yếu gốc chi gặp ở 87,1% bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ, 80,9% bệnh nhân lupus ban đỏ biểu hiện rụng tóc, 60% bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp biểu hiện sưng phù bàn tay (bảng 3.3). Như vậy ngoài những triệu chứng chung thì mỗi bệnh lại có những triệu chứng lâm sàng đặc trưng giúp người thầy thuốc có thể định hướng chẩn đoán bệnh. Từ đó đưa ra chỉ định xét nghiệm miễn dịch đặc hiệu.
Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Cường thấy các triệu chứng hay gặp của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống: Ban đỏ ở da chiếm 87,5%, sốt kéo dài, gầy sút 72,5%, rụng tóc 65%, viêm khớp 65% [1]. Nghiên cứu của Trần Huyền Trang thấy các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống viêm khớp chiếm 82,5%, ban ở mặt 79,4%, sốt kéo dài 79,4%, rụng tóc 61,9% [12]. Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hoa có 84,4% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có viêm khớp nhỏ nhỡ, sốt chiếm 36,7%, ban cánh bướm 56,3% [3]. Nghiên cứu 47 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống của chúng tôi cũng cho những kết quả tương tự với hai nghiên cứu trên: Ban đỏ ở da chiếm 78,7%, rụng tóc 80,9%, sốt kéo dài, gầy sút 89,4%, đau khớp chiếm 85,1%.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phương Thủy nghiên cứu 151 bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ thấy tổn thương khớp ở các bệnh nhân này là: Tổn thương khớp nhỏ, nhỡ bàn tay, cổ tay, khớp gối có 45% bệnh nhân đau khớp. 84,1% bệnh nhân đau cơ và yếu cơ, không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ [10]. Tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi với 31 bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ đau khớp có 45,2%, đau cơ, yếu cơ chiếm 87,1%.
Năm 2012, tác giả Nguyễn Thị Mai Hương nghiên cứu với 45 bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp, 100% bệnh nhân có triệu chứng đau khớp, hội chứng Raynaud là 93.3%, đau cơ là 86.7%, sốt 42,2%, sưng phù bàn tay 31,1% [5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng này có tỷ lệ thấp hơn, sốt chiếm 70%, đau khớp 83,3%, đau cơ 23,3%, hội chứng Raynaud 46,7%. Theo nhiều nghiên cứu nước ngoài đây cũng là những triệu chứng thường gặp trong các bệnh tự miễn hệ thống [48], [25], [73].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có hai nhóm bệnh gây thiếu máu với tỷ lệ cao đó là bệnh lupus ban đỏ hệ thống (83%) và bệnh mô liên kết hỗn hợp (60%) (bảng 3.4). Thiếu máu trong bệnh tự miễn là thiếu máu do quá trình viêm mãn tính. Thiếu máu trong lupus ban đỏ hệ thống là triệu chứng thường gặp, nhất là trong giai đoạn tiến triển của bệnh.
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Trần Huyền Trang thấy tất cả các dòng tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống đều có xu hướng giảm. Trong đó: 82,4 % bệnh nhân thiếu máu [12]. Nghiên cứu 128 bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống của tác giả Trần Thị Minh Hoa kết quả: Thiếu máu (87,5%), giảm bạch cầu (36,7%) [3].
Máu lắng giờ đầu tăng chiếm tỷ lệ cao trong 4 bệnh tự miễn hệ thống. Máu lắng tăng ở bệnh nhân lupus ban đỏ chiếm tỷ lệ cao nhất là 95,7%, xơ cứng bì 86,7%, viêm đa cơ/viêm da cơ 71%, mô liên kết hỗn hợp 83,3% (bảng 3.4). Máu lắng tăng cao biểu hiện một tình trạng viêm, giúp đánh giá đợt tiến triển của bệnh hay do nhiễm khuẩn hoặc cả hai, tuy nhiên đây không phải là yếu tố tiên lượng. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của tác giả Trần Thị Minh Hoa: 94,9% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có máu lắng tăng [3]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phương Thủy: 62,3% bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ máu lắng tăng [10].
Trong các bệnh tự miễn hệ thống, các tế bào cơ bị tổn thương viêm và hoại tử nên giải phóng ra các men cơ, làm các men cơ trong huyết thanh tăng, gồm: CK, SGOT, SGPT. Trong đó men CK có độ đặc hiệu cao nhất với bệnh, vì các men SGOT, SGPT cũng có trong cơ quan khác như gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy men cơ (CK) tăng cao trong bệnh viêm đa cơ/viêm da cơ chiếm 61,3%, lupus ban đỏ 61,3%, mô liên kết hỗn hợp và xơ cứng bì là 23,3% (bảng 3.5). Nồng độ men cơ (CK) tăng cao nhất ở bệnh viêm đa cơ/viêm da cơ, với ± SE là: 1851,9± 332,6, khác biệt giữa các bệnh về tỷ lệ và nồng độ men cơ tăng có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Men CK tăng cao trong đợt tiến triển, nồng độ tăng cao gấp 5-10 lần bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tăng men cơ ở bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ phù hợp nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phương Thủy: 61,6% bệnh nhân tăng men CK [10]. Bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da không có men CK tăng là do bệnh ở giai đoạn cuối tổ chức cơ bị teo nhiều và thay thế bằng tổ chức mỡ, hoặc bệnh ở giai đoạn đầu có kết hợp với bệnh ung thư [67]. Mặc dù Men CK được giải phóng ra từ tổ chức cơ tổn thương nhưng không phải lúc nào nồng độ men CK cũng phản ánh đúng tình trạng tiến triển của bệnh [24].
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp có nồng độ men CK tăng chiếm 23,3% với giá trị ± SE là: 1244,9±227,2, cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương nồng độ men CK 321,6±502,3 [5]. Có thể trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân vào viện chủ yếu ở giai đoạn <1 năm nên các tổn thương cơ rõ ràng hơn. Sharp và đồng nghiệp cũng kết luận khoảng 72% viêm cơ ở bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp [61].
Phát hiện tổn thương thận trong xét nghiệm nước tiểu chúng tôi nhận thấy: Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có 34% bệnh nhân có protein niệu >0,5g/l/24h, 17% có hồng cầu trong nước tiểu và bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp có 16,7% bệnh nhân có Protein niệu (bảng 3.6).
Tổn thương thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ tổn thương thận trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hoa: có 57,8% bệnh nhân có protein niệu >0,5g/l/24h và kết quả nghiên cứu của Trần Huyền Trang: Protein niệu trung bình là 3,37 ± 4,81 g/l, trong đó protein niệu cao nhất là 20,2 g/l, số bệnh nhân có protein niệu > 0,5 g/ l là 35/63 chiếm 55,6 % [3], [12]. Nguyên nhân có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân ngắn hơn, chủ yếu là dưới 1 năm nên tỷ lệ tổn thương thận thấp hơn. Trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có protein niệu và hồng cầu niệu có thể do HCTH, VCT…[11], [61], [69].
Tổn thương thận ở bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh nhân có protein niệu chiếm tỷ lệ rất thấp (3,2%). Hiện nay có rất ít nghiên cứu về tiến triển tổn thương thận ở bệnh nhân này. Theo kết quả của một số nghiên cứu, tổn thương thận ít gặp trong viêm đa cơ/viêm da cơ. Bệnh nhân có thể có protein niệu, hội chứng thận hư do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ổ, nguyên nhân do lắng đọng các phức hợp miễn dịch [67].
Bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tổn thương thận là 16,7% phù hợp với nhiều nghiên cứu nước ngoài: tổn thương thận trong bệnh mô liên kết hỗn hợp gặp khoảng 15%, tổn thương tăng lên sau 5 năm là 18%, tổn thương thận chủ yếu là tổn thương cầu thận màng kín đáo [70], [26].
Do điều kiện kỹ thuật chúng ta chưa cho phép sinh thiết thận toàn bộ các bệnh nhân an toàn nên không thể đánh giá tổn thương thận cụ thể chỉ có thể đánh giá sơ bộ trên lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa nước tiểu thì thấy tổn thương thận ở bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp nhẹ hơn bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống và mô liên kết hỗn hợp là do lắng đọng các phức hợp miễn dịch ở cầu thận hoạt hóa
bổ thể thu hút các đại thực bào gây phản ứng viêm tại cầu thận. Các nghiên cứu trên thế giới đánh giá tổn thương thận trên bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp ít gặp hơn lupus ban đỏ hệ thống dao động 10-50% [72].
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân xơ cứng bì tổn thương thận với tỷ lệ rất thấp (6,7%). Nhưng đối với bệnh xơ cứng bì về mô bệnh học là tổn thương thận bắt đầu ngay từ khi có biểu hiện bệnh, nên trong điều trị dù bệnh nhân không có protein và hồng cầu trong nước tiểu bác sỹ vẫn phải chú ý để theo dõi chức năng thận, phòng lên cơn suy thận cấp [9].
Nghiên cứu 31 bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ có 77,4% điện cơ có tổn thương nguồn gốc cơ, 54,8% chẩn đoán dương tính với sinh thiết cơ (bảng 3.7). Kết quả phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thủy có 82,7% bệnh nhân tổn thương nguồn gốc cơ trên điện cơ đồ, không có sự khác biệt giữ viêm đa cơ và viêm da cơ [10]. Nhiều nghiên cứu nước ngoài cũng chỉ ra có 20% bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ không có bất thường trên điện cơ. Một số bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ khi làm điện cơ có thay đổi do tổn thương các nhánh thần kinh trong cơ, đặc biệt sau khi bệnh nhân mắc bệnh khoảng vài năm[18], [45]. Điện cơ là phương pháp đơn giản giúp chẩn đoán phần lớn bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ, nhất là khi bệnh nhân có xét nghiệm miễn dịch âm tính.
Tổn thương phổi đánh giá trên phim chụp Xquang và CT scan phổi trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là viêm phổi kẽ, gặp nhiều nhất ở bệnh nhân xơ cứng bì có tới 50% bệnh nhân (bảng 3.8). Tổn thương phổi ở bệnh nhân xơ cứng bì là luôn có ở mô bệnh học, song đa số trường hợp có Xquang tim phổi bình thường. Tổn thương phổi kẽ là dấu hiệu tiên lượng của bệnh nhân xơ cứng bì, là nguyên nhân gây tăng áp lực động mạch phổi thứ phát ở các bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hệ thống.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương tổn thương phổi kẽ phát hiện trên phim Xquang và CT scan phổi bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp là 64,5% [5], cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 40% bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp viêm phổi kẽ. Kết quả như vậy có thể do thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mai Hương chủ yếu từ 1-5 năm dài hơn bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Phương Thủy bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ có 78% bệnh nhân có viêm phổi kẽ [10]. Cao hơn nhóm nghiên cứu của chúng tôi (41,9%). Tổn thương phổi kẽ là một biến chứng nặng của bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ, tăng nguy cơ suy hô hấp và tử vong của bệnh [6].
Trong các bệnh tự miễn hệ thống có bệnh lupus ban đỏ là có tỷ lệ viêm phổi kẽ thấp nhất (27,7%) phù hợp với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Minh Hoa có 28,6% bệnh nhân lupus ban đỏ viêm phổi kẽ [3].
Viêm phổi kẽ là tổn thương gặp nhiều trong bệnh tự miễn hệ thống, là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng viêm và có thể xơ hóa tiến triển tại phế nang và khoảng kẽ phổi. Vị trí tổn thương không chỉ ở thành phế nang, thành mao mạch phổi, tổ chức kẽ xung quanh mà còn ở tiểu phế quản và các mao mạch nhỏ. Tổn thương phổi kẽ có thể phát hiện bằng chụp Xquang tim phổi thường quy, chẩn đoán sớm hơn khi chụp CT scan phổi lớp mỏng có độ phân giải cao. Phát hiện bệnh sớm giúp bác sỹ thay đổi phác đồ điều trị thuốc cơ bản, cải thiện tiên lượng bệnh.
Phát hiện tổn thương tim trên siêu âm Doppler tim chúng tôi nhận thấy: Do thời gian mắc bệnh ngắn nên tổn thương tăng áp lực động mạch phổi gặp chủ yếu ở mức độ nhẹ. Tổn thương này cũng gặp nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân xơ cứng bì (36,7%), bệnh nhân mô liên kết hỗn hợp chiếm là 30%, 22,6% bệnh nhân viêm đa cơ/viêm da cơ và thấp nhất cũng là bệnh nhân
lupus ban đỏ hệ thống có 12,8% (bảng 3.9). Kết quả đó phù hợp với nghiên cứu của tác giả Mai Văn Hưng có 34,5% bệnh nhân xơ cứng bì tăng áp lực động mạch phổi mức độ nhẹ [4].
Theo nghiên cứu của tác giả Simeon và cộng sự năm 2015 đã nghiên cứu về yếu tố tiên lượng và nguyên nhân tử vong của bệnh nhân xơ cứng bì, cho biết rằng tăng áp lực động mạch phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của bệnh này [63]. Tỷ lệ tổn thương tăng áp lực động mạch phổi cũng tương quan với tỷ lệ mắc viêm phổi kẽ trong các bệnh tự miễn hệ thống. Tổn thương tăng áp lực động mạch phổi có thể do nguyên nhân thứ phát do viêm phổi kẽ và nguyên phát do tổn thương chính mạch máu phổi.