THA tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch, phồng động mạch chủ và bóc tách [2].
THA là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch máu ngoại biên.Có sự kết hợp chặt chẽ giữa xơ vữa động mạch với THA, ĐTĐ, tăng cholesteron máu, hút thuốc lá và tuổi [55].
THA về lâu dài làm xơ vữa, gây hẹp và tắc nghẽn các động mạch ngoại biên, trong đó đáng chú ý hơn cả là hẹp động mạch chi dưới, hẹp động mạch cảnh. Hẹp động mạch ngoại biên nhiều khi không có triệu chứng nên dễ bị bỏ sót [58].
Theo ESC/ESH năm 2007, triệu chứng hay gặp của hẹp động mạch chi dưới là đau cách hồi, người bệnh đi khoảng 50 – 100 mét thì có cảm giác đau ở cả 2 bắp chân, phải ngồi nghỉ. Phương pháp chẩn đoán đơn giản hẹp động mạch chi dưới là đo HA cổ chân và cánh tay ( tính chỉ số ABI ), chỉ số này dưới 0,9 thì nghi ngờ có hẹp động mạch chi dưới, người bệnh cần được làm các xét nghiệm chuyên sâu hơn, siêu âm mạch chi dưới để đánh giá chính xác. Bệnh động mạch ngoại biên khác thường gặp là hẹp động mạch cảnh. Nếu người bị THA lâu năm thường xuyên than chóng mặt, mặc dù huyết áp đang được kiểm soát tốt, thì cần được kiểm tra siêu âm doffler mạch cảnh. Nếu kết quả cho thấy hẹp động mạch cảnh > 70 %, người bệnh sẽ được thầy thuốc chỉ định điều trị phòng ngừa tai biến do mảng xơ vữa [33].
1.3.5.Tổn thương mắt:
THA tiến triển lâu dài sẽ gây tổn hại hệ mạch máu từ đó gây tổn thương các cơ quan đích bao gồm tim, não, thận và đặc biệt là võng mạc mắt.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về sự tổn hại của mạch máu võng mạc cũng như liên quan giữa những tổn hại này với hệ mạch của các cơ quan khác do THA và phân chia chúng thành bệnh võng mạc THA với các giai đoạn khác nhau [48].
Các giai đoạn của quá trình tổn thương động mạch võng mạc gồm: (1) Giai đoạn co thắt ảnh hưởng chủ yếu tới khu vực tiền mao mạch của động mạch võng mạc (2) Thoái hóa cơ trơn dẫn tới mất hỗ trợ lớp nội mô (3) Tổn thương khu trú lớp nội mô làm huyết tương thoát vào thành mạch (4) Hoại tử thành
mạch và tích tụ xuất tiết nội mạch dẫn tới thu hẹp lòng mạch, dày thành và sau đó là xơ hóa thứ phát.
Tổn thương mắt ở bệnh nhân THA có thể phát hiện được thông qua soi đáy mắt. Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:
Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.
Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch ( Dấu hiệu Salus Gunn).
Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.
Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa [2].
1.3.6. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA
*Mối liên quan giữa tuổi, thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích
Nghiên cứu trên 403 bệnh nhân da đen bị tăng huyết áp tại thành phố Cape Town , Nasheeta Peer và cộng sự (2008) cho biết tổn thương thận gặp ở 26% bệnh nhân , phì đại thất trái gặp ở 35% bệnh nhân và bệnh tim thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ gặp ở 49% bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy tổn thương cơ quan đích tỷ lệ thuận với tuổi. Tuổi càng cao thì tỷ lệ tổn thương càng lớn. Tăng huyết áp không được kiểm soát , thời gian phát hiện muộn liên quan với phì đại thất trái, suy tim và đau thắt ngực. Tuổi già, bị bệnh tiểu đường, và sử dụng β-blockers liên quan đến tổn thương thận. Mô hình điện tâm đồ thiếu máu cục bộ liên quan đến tăng huyết áp không được kiểm soát được, giới tính nam, tiêu thụ ít cồn, và nồng độ LDL-C cao [46].
Nghiên cứu Juliet Addo và cộng sự (2009) ở Ghana cho thấy tần suất xuất hiện tổn thương mắt và thận ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi gấp 2 – 3 lần ở nhóm người < 60 tuổi. Tuổi già kết hợp với chế độ ăn không hợp lý, làm nặng
thêm tình trạng THA và suy giảm nhận thức và các biểu hiện của tổn thương thần kinh trung ương [37].
*Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống rượu và tổn thương cơ quan đích
Hút thuốc chủ động đã được biết chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Tiếp xúc với môi trường khói thuốc hay hút thuốc thụ động thì nguy cơ bị bệnh mạch vành tăng 20 – 30 %. Những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2 – 4 lần và tử vong nhiều hơn khoảng 70 % do bệnh này. Mối liên quan giữa số lượng điếu thuốc lá được hút và nguy cơ bệnh mạch vành là một đường thẳng [63].
Từ năm 1940, người ta đã thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch. Ngay cả những người hút thuốc ít hơn năm điếu một ngày có thể có dấu hiệu sớm bệnh tim mạch. Các nguy cơ của bệnh tim mạch tăng lên cùng với số lượng thuốc lá hút mỗi ngày. Và khi vẫn tiếp tục hút thuốc lá trong nhiều năm. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần và nó còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ lên gấp nhiều lần [63].
Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh cơ tim cao hơn so với người không hút thuốc. Khói thuốc gây bệnh bằng cách phá hủy các động mạch nhỏ, hoặc có lẽ CO trong khói thuốc làm tổn thương trực tiếp cơ tim. Có thể hút thuốc còn làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm virus dẫn đến bệnh viêm cơ tim.
Đột quỵ, tai biến mạch máu não, đột tử là những biến chứng nặng nề từ bệnh xơ vữa động mạch và THA. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ vì nó làm tổn thương hệ thống mạch máu não và làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch não. Phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai, hút thuốc lá làm tăng gấp nhiều lần nguy cơ bị đột quỵ [63].
Rối loạn nhịp tim:Khi hít khói thuốc vào sẽ gây ra một số tác động ngay lập tức lên tim và mạch máu. Hút thuốc kích thích hệ thống thần kinh tự
động của tim. Trong phút đầu của quá trình hút thuốc nhịp tim bắt đầu tăng lên, có thể tăng tới 30% trong 10 phút đầu hút thuốc. Nhịp tim có thể giảm xuống từ từ nếu tiếp tục hút thuốc, nhưng không bao giờ trở về bình thường nếu chưa ngừng hút. Khói thuốc làm tăng tiết catecholamine, một hoạt chất tự nhiên trong cơ thể như adrenaline, có thể gây ra loạn nhịp tim nguy hiểm đến tính mạng là ngoại tâm thu thất và rung thất gây đột tử [35].
Những người đang hút thuốc có nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại vi cao gấp 16 lần so với người chưa hút bao giờ. Ở những người đã cai thuốc thì nguy cơ này vẫn cao gấp 7 lần so nhóm chưa hút bao giờ. Khoảng 76% bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi là do hút thuốc. Bệnh động mạch ngoại vi thường gây đau, hạn chế vận động và có thể đe dọa tính mạng. Những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc khi đang điều trị bệnh này thì hiệu quả điều trị rất kém.
Uống rượu bia là yếu tố nguy cơ liên quan chặt với THA. Người uống rượu lâu năm, và trở thành nghiện rượu, việc kiểm soát HA trở nên khó khăn. Sự kết hợp giữa THA, rượu và các yếu tố nguy cơ khác tạo nên vòng xoắn bệnh lý gây tổn thương các cơ quan đích.
Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự chứng minh tỷ lệ tổn thương não ở những người nghiện rượu lâu năm gấp 3,8 lần người không uống rượu thường xuyên [58].
Nghiên cứu của Kazim Husain, Rais A Ansari và Leon Ferder (2014) cho kết quả, có sự liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương não, tim và mạch máu [39].
*Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA
Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và cộng sự cho thấy tăng cholesteron máu là nguy cơ chính xơ vữa động mạch và là nguyên nhân chính bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở
cholesterol. LDC cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh xơ vữa động mạch. Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDC cholesterol mức độ nào trong máu đều có nguy cơ gây xơ vữa động mạch [6].
Nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Phú Yên của Nguyễn Thị Hồng Thủy. Kết quả cho thấy rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ cao, độc lập gây nhồi máu não. Những người có nồng độ cholesterol cao có nguy cơ nhồi máu não gấp 2,6 lần người có nồng độ cholesteron bình thường. Người có trị số triglycerid máu cao (> 2,3 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu 4,6 lần so với người có triglycerid bình thường ; (1,86 – 11,6); < 0,05(OR = 4,57; 95% CI: 1,86 – 11,6; p = 0,0001). Điều này chỉ ra được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về sự tăng triglyceride máu và nhồi máu não. Người có trị số LDL-C máu cao (> 3,12 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu não gấp 4,12 lần so với người có LDL-C bình thường (OR = 4,12; 95% CI: 1,67 – 10,46, p =). Với p < 0,05 [15].
Trong số các biến chứng do ĐTĐ gây ra, biến chứng tim mạch là phổ biến nhất. Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70 % ở các bệnh nhân ĐTĐ. Cơ chế tổn thương quan trọng nhất là tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. Lớp nội mạc là lớp tế bào trong cùng của thành mạch, nơi tiếp xúc trực tiếp giữa thành mạch và các thành phần của máu. Khi chức năng nội mạc bị rối loạn sẽ làm cho các phân tử cholesterol dễ dàng chui qua lớp nội mạc vào trong kết hợp với khả năng tăng kết dính và xuyên thành của tế bào bạch cầu trong lớp nội mạc. Từ đó sẽ hình thành mảng xơ vữa động mạch hoặc mảng xơ vữa đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch, gây ra các biểu hiện lâm sàng thiếu máu cục bộ mạn tính ở cơ quan tổ chức. Ngoài ra khi lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho sự co mạch kết hợp với sự kết dính các tế bào tiểu cầu hình thành nên cục huyết khối trong lòng mạch làm tắc mạch cấp tính gây nên các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cấp tính của tổ chức
như cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. Tùy theo vị trí của mạch máu bị tổn thương mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau [43]. Các biểu hiện chủ yếu của bệnh tim mạch trong bệnh ĐTĐ gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp. Tổn thương bệnh lý mạch máu ngoại biên gồm tắc mạch chi, loét hoại tử đầu chi. Tổn thương thận từ xuất hiện đạm niệu vi thể, đến xuất hiện đạm niệu đại thể, tiến triển cuối cùng đến suy thận mạn tính. Tổn thương võng mạc trong ĐTĐ tổn thương động mạch võng mạc dẫn đến nhìn mờ rồi mù lòa.
Nghiên cứu của Papazafiropoulou cho thấy 44,5% bị tổn thương cơ quan đích, Tổn thương cơ quan đích là phổ biến ở nam giới hơn ở nữ giới (P = 0,05), Phân tích hồi quy logistic cho thấy mối liên hệ giữa tổn thương cơ quan đích và rối loạn lipid máu (P <0.001), sự có mặt của hội chứng chuyển hóa (P = 0.005), bệnh tiểu đường (P <0.001) và bệnh động mạch vành (P <0.001) [49].
Nghiên cứu của Fan Wang và cộng sự tại Trung Quốc cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao và có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tiểu đường, tuổi già, giới tính nam [30].
*Mối liên quan giữa thừa cân – béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA
Nghên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ tim mạch của THA đồng thời góp phần làm nặng hơn các biến cố tim mạch [10].
Thừa cân và béo phì kéo theo đồng thời với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến xơ vữa động mạch,trong đó có động mạch vành, động mạch não và động mạch ngoại biên. Hậu quả là gây ra các cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ mạn tính hay cấp tính, thiếu máu não, tắc mạch chi. Nặng hơn, có thể dẫn tới các biến chứng như nhồi máu cơ tim, nhồi máu não [55].
1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA