Nghiên cứu của Bùi Văn Tân ở 199 bệnh nhân tăng huyết áp (97 nam và 102 nữ), tuổi trung bình 55,9 ± 8,6 khám bệnh và điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 3 năm 2009. Kết quả cho thấy:
Các biến chứng của tăng huyết áp có liên quan trực tiếp tới con số huyết áp cả HATT và HATTr, mỗi mức giảm HATT sẽ là giảm tỷ lệ biến chứng tim và đột quỵ não tương ứng [12].
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương tim đứng đầu trong tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của nhóm THA, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%), tổn thương mắt (48,8%) và tổn thương thận (23,1%). Yếu tố nguy cơ cao nhất là rối loạn chuyển hoá lipid (78,4%), lối sống tĩnh tại (62,8%), ăn mặn so với người xung quanh (26,6%), uống rượu thường xuyên (14,1%), hút thuốc lá chiếm tỷ lệ thấp (11,6%). Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu ở nhóm THA cao hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường là 11,1 % [12].
Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Ngọc Diệp trên 502 bệnh nhân THA điều trị nội trú tại BVĐKKV Tháp Mười cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích là: Suy thận mạn (40,64%), tổn thương võng mạc (35,46%), dầy thất trái (32,67%), bệnh mạch vành mạn (17,13%) [3].
Nghiên cứu của Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2014) tại Bệnh viện C Đà Nẵng cho biết tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ và dày thất trái trên điện tâm đồ ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn so với nhóm không THA ẩn giấu. Nồng độ và tỷ lệ tăng microalbumin niệu ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn nhóm không THA ẩn giấu. Có 72,3% bệnh nhân THA ẩn giấu có tổn thương đáy mắt [8].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 542 bệnh nhân THA đến khám và điều trị ngoại trú THA tại phòng khám THA bệnh viện Gang Thép.
- Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân THA nguyên phát đang điều trị ngoại trú và đến khám thường xuyên từ trước đó. Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm 2003, phân độ THA theo tiêu chuẩn của hội Tim mạch Việt Nam năm 2013.
Tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân có tiền sử tổn thương tim, thận, não, mắt, mạch máu không do THA đã khai thác được qua hồ sơ bệnh án, giấy ra viện, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đã làm mang theo khi đi khám.
Bệnh nhân THA thứ phát.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên - Địa điểm chọn bệnh nhân: Phòng khám ngoại trú THA - Thời gian nghiên cứu: từ T4/2017 đến T4/2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang.
2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: Được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả. n = (Z 1 – α/2) 2.pq/ d2
Trong đó:
n là cỡ mẫu nghiên cứu Z 1- α/2 là hệ số tin cậy.
α là mức ý nghĩa thống kê; lấy α = 0,05 thì Z1-α/2 = 1,96.
p là tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA được lấy theo Olapado năm 2012 là 0,431.
q = 1 – p= 0,569
d là sai số mong đợi, d = 0,05.
Vậy cỡ mẫu thu được qua công thức là 376.
Qua quá trình thu thập mẫu, chúng tôi đã thu thập được 542 bệnh nhân THA vào ĐTNC.
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khám định kỳ.
2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC
- Nhóm tuổi - Giới
- Thời gian phát hiện bệnh - Độ THA tại thời điểm khám - Nghề nghiệp
- Chỉ số khối cơ thể BMI
2.5.2. Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ở bệnh nhân THA
- Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA: Đái tháo đường, thừa cân và béo phì, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình THA, hút thuốc lá, tuổi > 60, uống rượu bia, ăn mặn, stress.
- Số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân THA - Bilan lipid máu
- Tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA
- Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích
- Các tổn thương tim ( dày thất trái, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim và sẹo nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim)
- Các rối loạn nhịp tim : rung nhĩ, ngoại tâm thu thất
- Chỉ số EF trên siêu âm ở bệnh nhân suy tim : EF giảm, EF khoảng giữa, EF bảo tồn
- Các tổn thương thận ( protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, MLCT < 60ml/phút
- Giai đoạn tổn thương đáy mắt
- Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh
2.5.3. Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích
- Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích
- Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa ăn mặn và tổn thương cơ quan đích
- Mối liên quan giữa béo phì và tổn thương cơ quan đích - Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích
- Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá:
* Lối sống của người bệnh tăng huyết áp
- Uống nhiều rượu: là những người mỗi ngày uống quá mức độ của một trong các loại sau: 720 ml bia; 300 ml rượu 13% -20%; 150 ml rượu 20% - 25%; 100ml rượu 26% - 35%; 60 ml rượu 36% - 45%. Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới. Được coi là uống nhiều khi uống mỗi ngày ≥ 50ml và ≥ 5 ngày mỗi tuần.
- Hút thuốc lá: là người có hút thuốc lá, thuốc lào hoặc ăn trầu thuốc. Được coi là người có thói quen hút thuốc lá thường xuyên khi hút ≥ 10 điếu mỗi ngày.
- Ăn mặn: là người mà mỗi ngày ăn quá 6 gram muối /ngày/người hoặc trên 180 gram muối/tháng/người.
* Một số hằng số sinh lý được áp dụng trong nghiên cứu áp dụng theo hằng số ở người Việt Nam trưởng thành:
- Ure máu: 2,5 – 7,5 mmol/l
- Creatinin máu : + Nam 62 – 120 µmol/l + Nữ 53 – 100 µmol/l - Hồng cầu : + Nam: 4,2 – 6 T/L + Nữ :3,8 – 5 T/L - Huyết sắc tố : + Nam : 130 – 170 g/L + Nữ : 120 – 150 g/L
* Yếu tố nguy cơ ở người bệnh THA
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004)
Xét nghiệm mmol/l Cholesterol toàn phần 5,20 Bình thường 5,2-6,21 Cao giới hạn ≥6,24 Cao Triglyceride <1,73 Bình thường 1,73-2,29 Cao giới hạn 2,3-5,74 Cao ≥5,75 Rất cao HDL - Cholesterol <1,03 Thấp ≥1,54 Cao LDL - Cholesterol <2,57 Tối ưu 2,57-3,32 Gần tối ưu 3,34-4,09 Cao giới hạn 4,11-4,86 Cao ≥4,88 Rất cao
- Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) : Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000. Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass In dex) theo công thức:
𝐵𝑀𝐼 =𝑇𝑟ọ𝑛𝑔 𝑙ượ𝑛𝑔 𝑐ơ 𝑡ℎể (𝑘𝑔)
[𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 (𝑚)]2
Từ đó phân loại thể trạng các đối tượng nghiên cứu :
Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo WHO (2000)
Phân loại
BMI (kg/m2)
Nhẹ cân < 18,5
Trình trạng dinh dưỡng bình thường 18,5 – 22,9 Thừa cân + Tiền béo phì + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2 = 23 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9 ≥ 30
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của hội nội tiết Hoa Kỳ (ADA 2004) dựa trên 1 trong 4 tiêu chuẩn [66]:
Đường máu đói ( lấy máu tĩnh mạch) ≥ 7mmol/l ( sau 8h không dung nạp glucose).
Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l và có các biểu hiện của tăng đường máu ( uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân).
Đường huyết sau 2h uống 75g glucose ( nghiệm pháp dung nạp glucose ) ≥ 11,1 mmol/l.
HbA1C ≥ 6,5 % được thực hiện chính xác tại phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn theo phương pháp đã chuẩn hóa.
Trong nghiên cứu dựa vào tiền sử bệnh nhân đã có đái tháo đường đang điều trị hoặc đang điều trị theo sổ ngoại trú kết hợp áp dụng tiêu chuẩn đường máu đói ) ≥ 7mmol/l, trường hợp nghi ngờ đề nghị bệnh nhân ngày hôm sau nhịn ăn đến xét nghiệm lại để chẩn đoán.
*Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương cơ quan đích:
- Đánh giá tổn thương thận:
Hỏi tiền sử, các chẩn đoán ra viện trước đó về bệnh thận do THA. Kết hợp cùng với:
Protein dương tính trong nước tiểu theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2005 đối với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên [68].
Hoặc tăng creatinine huyết thanh đối với nam > 120 µmol/l, đối với nữ > 100 µmol/l.
Hoặc mức lọc cầu thận ước tính theo công thức của Cockcroft và Gault giảm (eGFR) < 60 mL / min / 1.73 m2 là suy thận theo tiêu chuẩn của Hội thận học Hoa Kỳ 2000 [2].
Công thức tính mức lọc cầu thận theo Cockcroft và Gault
MLCT = (140 – tuổi x cân nặng) x k / ( 72 x creatinin huyết thanh)
Trong đó k = 1 với nam, k = 0,85 với nữ Cân nặng tính bằng kg
Creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l - Đánh giá tổn thương tim:
Dựa vào khai thác tiền sử bệnh, các chẩn đoán ra viện về các triệu chứng lâm sàng như đau thắt ngực, đã từng có thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, chẩn đoán rối loạn nhịp tim hay suy tim.
Điện tâm đồ phát hiện có thiếu máu cơ tim ( hình ảnh sóng T dẹt, T âm), sẹo nhồi máu cơ tim cũ ( sóng Q hoại tử), rối loạn nhịp kèm theo ( rung nhĩ, ngoại tâm thu thất).
Đánh giá dày thất trái dựa tiêu chuẩn của Sokolov Lyon ( độ sâu sóng S ở V1 + chiều cao sóng R cao nhất ở V5 – V6 > 35 mm) [2]
Đánh giá suy tim dựa vào chỉ số EF trên siêu âm tim kết hợp triệu chứng lâm sàng.
Bảng 2.3. Chẩn đoán suy tim theo chỉ số EF của hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 [67]
Tiêu chuẩn Suy tim EF giảm ( HFrEF)
Suy tim EF khoảng giữa
( HFmrEF)
Suy tim EF bảo tồn ( HFpEF) 1 Có triệu chứng ±
dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong
giai đoạn sớm của suy tim hoặc
ở những bệnh nhân đã điều trị
lợi tiểu)
Triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu)
Triệu chứng ± dấu hiệu ( dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân đã điều trị lợi tiểu) 2 EF < 40% EF 40 – 49% EF ≥ 50% 3 1. Peptide lợi liệu Na tăng ( BNP > 35 pg/ml, nt – pro BNP > 125 pg/ml) 2. Có ít nhất 1 trong các tiêu 1. Peptide lợi liệu Na tăng ( BNP > 35 pg/ml, nt – pro BNP > 125 pg/ml) 2. Có ít nhất 1 trong các tiêu
chuẩn thêm vào sau: a. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b. Rối loạn chức năng tâm trương
chuẩn thêm vào sau:
c. Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái
Rối loạn chức năng tâm trương - Đánh giá tổn thương mắt
Hỏi hỏi tiền sử về bệnh võng mạc do THA trước đó,
Khám phát hiện các triệu chứng nhìn mờ, lù lòa
Kết hợp khám chuyên khoa về mắt bằng cách soi đáy mắt. Đánh giá theo tiêu chuẩn của Keith-Wagener Barker và phân ra 4 mức độ tổn thương [2]:
Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng.
Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch ( Dấu hiệu Salus Gunn).
Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị.
Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa.
- Đánh giá tổn thương thần kinh, tổn thương não :
Hỏi tiền sử và các chẩn đoán đã có về tổn thương não, các kết quả chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sọ não trước đó phát hiện có xuất huyết não hoặc nhồi máu não.
Kết hợp đánh giá tổn thương thần kinh thông qua thăm khám đánh giá liệt, đánh giá trương lực cơ, phản xạ gân xương, khám 12 đôi dây thần kinh sọ não, rối loạn cảm giác nông, sâu.
Những bệnh nhân nghi ngờ tổn thương não đề nghị chụp cắt lớp sọ não để đánh giá.
- Đánh giá tổn thương mạch máu:
Thông qua tiền sử chẩn đoán, kết quả siêu âm mạch chi dưới, siêu âm mạch cảnh đã có.
Kết hợp với triệu chứng lâm sàng của bệnh : đau chi cách hồi, đau đầu, chóng mặt.
Khám lâm sàng, bắt động mạch cảnh, động mạch chi dưới, nghe động mạch bằng ống nghe. Khi mạch tổn thương sẽ giảm hoặc mất khi bắt, nghe có tiếng thổi.
2.7. Phương pháp thu thập số liệu
Các bệnh nhân được phỏng vấn, khám bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các kết quả xét nghiệm được lưu trong hồ sơ bệnh án.
2.7.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng
- Phỏng vấn : Hỏi trực tiếp đối tượng về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, địa dư nơi cư trú, tiền sử mắc bệnh, bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng đã có trước đó như : Đau đầu, chóng mặt, phù, khó thở, đái ít, đau ngực trái, nhịp tim nhanh, nhì mờ, liệt vận động …ghi chép đầy đủ vào bệnh án quy định.
- Khám nội khoa
Nghe tim và đếm tần số tim/phút, phát hiện tiếng tim hay tiếng thổi bất thường Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng xuất hiện ở thời điểm hiện tại như khó thở, phù, đau ngực, liệt hay không…
- Cách đo huyết áp: bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật bản Bệnh nhân được ngồi nghỉ 5 phút trước khi bắt đầu đo HA.
Đo HA ở tư thế ngồi, bệnh nhân cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
Đo HA hai lần, đo cả hai tay, so sánh độ chênh lệch, lấy chỉ số HA trung bình của hai lần
Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, băng HA được cuốn ở trên nếp khuỷu tay từ 2,5 – 3 cm.
- Đo các chỉ số nhân trắc
Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao, đối tượng chỉ được mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép, không đội mũ, cân chính xác tới 0,1 kg.
Đo chiều cao: Kéo thước đo thẳng đứng, đối tượng đứng thẳng, hai gót sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng phía trước, kéo oke từ trên xuống đến chạm đỉnh đầu kết quả chính xác đến 0,1 cm.
2.7.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm sinh hóa máu, được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hóa máu tự động, xét nghiệm công thức máu.
Ure máu, Creatinin máu, Glucose máu, các chỉ số Lipid máu ( cholesterol, triglyceride, HDL – C, LDL – C).
Cách lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân đến khám buổi sáng sớm ( đã dặn bệnh nhân nhịn đói khi đến khám), không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh để xét nghiệm.
- Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện trên máy xét nghiệm Bayer của Đức, lấy tại phòng xét nghiệm của phòng khám hoặc tại khoa xét nghiệm.
- Điện tâm đồ: Sử dụng máy ghi điện tim 6 cần nhãn hiệu FUKODA 300 của Nhật Bản.
Ghi điện tim ở 12 chuyển đạo
Tính chỉ số Sokolow-Lyon, đánh giá biến đổi sóng T, ST, phát hiện sóng