4.2.1.1. Hiệu quả về mặt hạ con số huyết áp
Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy mối liên quan giữa số HA và các biến cố tim mạch, đột qụy, thận, mắt.
Một phân tích gộp số liệu của 9 nghiên cứu cho thấy ứng với mọi mức giảm HATTr là 5 - 6 mmHg, nguy cơ đột qụy giảm 35 - 40% và nguy cơ tai biến động mạch vành giảm 20 - 25%, giảm nguy cơ suy tim > 50% [82], [92] [93]. HA > 140/90 mmHg làm xuất hiện: 69% nhồi máu cơ tim lần đầu tiên, 74% số ca bệnh tim do mạch vành, 77% đột qụy lần đầu, 91% số ca suy tim [112].
Nghiên cứu của Lewington thấy giảm 2 mmHg HA giúp giảm biến cố tim mạch từ 7 - 10% [79].
Việc kiểm soát HA không tốt sẽ làm cho bệnh nhân có nguy cơ gặp tổn thương cơ quan đích, tai biến tim mạch, đột qụy.
Thực tế tỷ lệ bệnh nhân THA trong cộng đồng được kiểm soát con số HA còn chưa cao. Theo kết quả điều tra NHANES, chỉ có 23,6% bệnh nhân THA ở Hoa Kỳ được kiểm soát HA dưới mức 140/90 mmHg. Trong số 76,4% còn lại (gồm những bệnh nhân không được điều trị và những bệnh nhân được điều trị nhưng chưa đạt đích HA) có 64,9% bị THA tâm thu đơn độc, 21,1% THA tâm thu - tâm trương và 14,0% THA tâm trương [62].
Tại Hoa Kỳ, đích HA được đề ra trong các hướng đẫn điều trị THA (<140/90 mmHg; < 130/80 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ hoặc suy thận) hiện chỉ đạt được một nửa số bệnh nhân được điều trị và ở một phần ba quần thể bệnh nhân [43], [56], [95].
Các con số thống kê gần đây cho thấy tỷ lệ kiểm soát HA (< 140/90 mmHg) tuy có tăng nhưng cũng không vàt quá 70% [55], [109].
Đã có nhiều khuyến cáo về việc phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.
Trong nghiên cứu này chúng tôi can thiệp điều trị theo khuyến cáo của JNC VII, Hội Tim mạch Việt Nam mục đích là hạ con số HA về HA mục tiêu (< 140/90 mmHg và < 130/80 mmHg ở các trường hợp có nguy cơ cao như ĐTĐ).
Kết quả cho thấy ở thời điểm sau 1 năm nghiên cứu có 98% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu (< 140/90mmHg).
Thời gian điều trị càng dài thì số bệnh nhân đạt HA mục tiêu càng cao. Sau 1 tháng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu là 32%, sau 3 tháng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu tăng lên 65%, sau 6 tháng số bệnh nhân đạt HA mục tiêu đã tăng lên đến 90,5%.
Bảng 4.10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu ở một số nghiên cứu HA mục tiêu (< 140/90 mmHg) Convin 85% Allhat 60% Life 48% Invest 71% Inclusive 69% Cosima 33,2 - 51,4% Thành phố Hồ Chí Minh 57,3% Chúng tôi (2010) 98%
So sánh với các chương trình kiểm soát huyết áp: nghiên cứu CONVINCE (Controlled Onset Verapamin Investigation of Cardiovascular End Points) là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 16602 bệnh nhân THA (tuổi ? 55 và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch khác ngoài THA), số bệnh nhân đạt HA mục tiêu (< 140/90 mmHg) từ 20,3% trước nghiên cứu tăng
lên 85% khi kết thúc giai đoạn chỉnh liều thuốc và tỷ lệ này duy trì mức khoảng 70% trong 2 năm đầu nghiên cứu [50], [51].
Nghiên cứu ALLHAT (Antihypertensive and Lipid - Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) cho thấy sau 5 năm khoảng 60% bệnh nhân đạt
HA mục tiêu cả HATT và HATTr, 34% không đạt HA mục tiêu và 27% phải dùng ≥ 3 thuốc [44].
Nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension): gồm bệnh nhân THA và phì đại thất trái, có 48% bệnh nhân đạt HA mục tiêu sau 5 năm điều trị phối hợp thuốc hạ HA tích cực [58].
Thử nghiệm INVEST (Internatiol Verapamil - Trandolapril Study): khoảng 29% bệnh nhân không đạt mục tiêu HA sau 2 năm điều trị mặc dù có 59% bệnh nhân dùng ? 3 thuốc [98].
Nghiên cứu INCLUSIVE (Irbesartan/HCTZ Blood Pressure Reductions in Diverse Patient Populations) dùng irbesartan/HCTZ trong 18 tuần gồm 736 bệnh nhân trong đó có 99 người có cân nặng bình thường, 243 người thừa cân, 394 người béo phì. Tỷ lệ kiểm soát HATT/HATTr còn 140/90 mmHg ở các bệnh nhân cân nặng bình thường, thừa cân và béo phì không có ĐTĐ typ 2 là 88,2%, 79,8% và 80,9%, đến tuần thứ 18: 77% số bệnh nhân đạt được đích HATT, 83% đạt đích HATTr và 69% đạt đích kép HATT/HATTr [93].
Nghiên cứu COSIMA (Comparative Study of Efficacy of Irbesartan/HCTZ with Valsartan/HCTZ Using Home Blood Pressure Monitoring in the Treatment of Mild-to-Moderate Hypertension): là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh hiệu quả kiểm soát HA của phối hợp cố định irbesartan/hydroclorothiazide. Thiazide HCTZ (150/12,5 mg) và phối hợp cố định Valsartan/HCTZ (80/12,5 mg): tỷ lệ kiểm soát HA ở phòng khám là 51,4% ở nhóm dùng irbesartan/HCTZ và 41,9% ở nhóm valsartan/HCTZ (p = 0,044), tỷ lệ kiểm soát HA đo ở như là 50,2% ở nhóm irbesartan/HCTZ và 33,2% ở nhóm valsartan/HCTZ (p = 0,0003) [52].
So sánh với các thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát HA của một số các quốc gia như nghiên cứu ALLHAT, CONVINCE, LIFE, INVEST, INCLUSIVE, COSIMA thấy tỷ lệ kiểm soát HA của chúng tôi cao hơn.
So sánh với một số can thiệp điều trị trong nước thì tỷ lệ kiểm soát HA của chúng tôi cũng cao hơn.
Một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 trên 300 bệnh nhân THA ở 9 trung tâm điều trị THA kết quả chỉ có 57,3% là đạt được HA mục tiêu (< 140/90 mmHg). Có 52,7% bệnh nhân bị ĐTĐ kèm theo nhưng chỉ có 15,6% bệnh nhân nhóm này được kiểm soát tốt HA (<130/80 mmHg) [28].
Một nghiên cứu khác tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2009 trên 429 bệnh nhân THA kết quả có 97,9% bệnh nhân đạt HA mục tiêu (< 140/90 mmHg) sau 6 tháng điều trị [18]. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu của nghiên cứu này cũng tương đàong nghiên cứu của chúng tôi.
Cũng giống như đa số các nghiên cứu, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy việc kiểm soát HATT khó hơn kiểm soát HATTr.
Bảng 4.11. Tỷ lệ kiểm soát HATT và HATTr ở một số nghiên cứu
HATT (< 140 mmHg) HATTr (< 90 mmHg) Convince 71,4% 90,4% Framingham 49% 90% Allhat 67% 92% Inclucive 77% 83% Hot 85% (< 90 mmHg) 75% (< 85 mmHg) 57% (< 80 mmHg) Chúng tôi (2010) 98,1% 99,05%
Tại các thời điểm nghiên cứu 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm tỷ lệ kiểm soát HATT và HATTr của chúng tôi lần lượt là: 34,9% so với 63,2%; 71,7% so với 83,96%; 93,3% so với 95,2%; 98,1% so với 99,05%.
Nghiên cứu CONVINCE cũng cho thấy kiểm soát HATTr đạt tỷ lệ cao hơn HATT ở mọi thời điểm nghiên cứu. ở thời điểm 12 tháng tỷ lệ kiểm soát HATTr là 90,4% so với HATT là 71,4%.
Nghiên cứu FRAMINGHAM về điều trị THA, 90% bệnh nhân đạt được mục tiêu HATTr (< 90 mmHg), trong khi chỉ có 49% bệnh nhân đạt mục tiêu HATT (< 140 mmHg) [53], [105].
Nghiên cứu ALLHAT cho thấy 67% đạt được mục tiêu HATT trong khi 92% đạt mục tiêu HATTr [44], [105].
Nghiên cứu INCLUSIVE: đích HATT và HATTr theo thứ tự tương ứng, đạt được ở 83,8% và 93,9% trong các bệnh nhân cân nặng bình thường, 75,3% và 87,7% trong các bệnh nhân thừa cân, 76,9% và 77,2% trong các bệnh nhân béo phì. Đến tuần thứ 18: 77% bệnh nhân đạt được đích HATT, 83% đạt đích HATTr [93]. Như vậy thừa cân béo phì là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hạ HA về HA mục tiêu.
Nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment): ở thời điểm 24 tháng tỷ lệ bệnh nhân đạt HATTr < 90 mmHg là 85%, < 85 mmHg là 75%, < 80 mmHg là 57% [69].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nhóm bệnh nhân > 55 tuổi thấp hơn so với nhóm ? 55 tuổi (97,8% so với 100%).
Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nữ giới cao hơn nam giới (98,7% so với 96,8%). Các nghiên cứu khác cũng thấy tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nam thấp hơn nữ.
Bảng 4.12. Tỷ lệ đạt HA mục tiêu ở nữ và nam ở các nghiên cứu
Đạt HA mục tiêu ở nữ Đạt HA mục tiêu ở nam
Pháp 33,2% 12,5%
Hane 55% 47,7%
Chúng tôi (2010) 98,7% 96,8%
Một nghiên cứu điều trị hạ HA tại Pháp trên 30000 công nhân bị THA tại nơi làm việc từ 1- 1997 đến 4 - 1998 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có HA < 140/90 mmHg với nam là 12,5% và với nữ là 33,2% [78].
Nghiên cứu HANE trên 868 bệnh nhân THA trong 48 tuần cho thấy tỷ lệ đáp ứng ở nữ là 55% và ở nam là 47,7% [111].
Tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân ĐTĐ có xu hướng thấp hơn bệnh nhân THA có đường máu bình thường (68,9% so với 98,33%); ở bệnh nhân ĐTĐ tỷ lệ đạt HATT mục tiêu cao hơn HATTr mục tiêu, ngược lại ở bệnh nhân không có ĐTĐ tỷ lệ đạt HATTr mục tiêu cao hơn HA TT.
Bảng 4.13. Tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu ở bệnh nhân THA/ĐTĐ và THA/đường máu bình thường theo các nghiên
cứu
THA/ĐTĐ THA/đường máubình
thườn Canada 16% Inclucive 40% 82 % Mỹ 37% Thành phố Hồ Chí Minh 15,6%
Chúng tôi 2010
(< 130/80 mmHg) 68,9% 98,33%
Một nghiên cứu tại Canada: tỷ lệ không đạt đích HA < 130/80 mmHg ở những người bệnh ĐTĐ lên đến 84% [101].
Nghiên cứu INCLUSIVE: tỷ lệ đạt đích HATT, HATTr và HATT/HATTr được xác định trên bệnh nhân có ĐTĐ và không ĐTĐ typ 2 như sau: 56% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đạt đích HATT, 63% đạt đích HATTr, 40% đạt đích HATT/HATTr. Tỷ lệ đạt đích ở bệnh nhân không có ĐTĐ typ 2 là 87% với HATT, 92% với HATTr và 82% với HATT/HATTr [71].
Nghiên cứu INCLUSIVE: tỷ lệ đạt được sự kiểm soát kép HATT/HATTr trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là 38,5% ở nhóm béo phì so với 50% ở nhóm có cân nặng bình thường [93].
Năm 2003 và 2004 tại Mỹ chỉ có 37% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đạt đích <130/80 mmHg [95].
Nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004: tỷ lệ kiểm soát tốt HA < 130/80 mmHg ở bệnh nhân ĐTĐ là 15,6%.
Như vậy có thể thấy ĐTĐ là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát HA.
4.2.1.2. Hiệu quả về thay đổi nhận thức, lối sống
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự khác biệt giữa thay đổi nhận thức và lối sống trước nghiên cứu và sau nghiên cứu p < 0,01. Cụ thể là: chỉ còn 1,9% bệnh nhân hút thuốc lá (trước nghiên cứu là 31,1%), bệnh nhân uống nhiều rượu bia giảm từ 55,1% xuống 10,4% và ăn mặn từ 22,6% xuống còn 4,7%.
Các nghiên cứu đều cho thấy thay đổi lối sống trong đó có việc thay đổi chế độ ăn có vai trò quan trọng giúp giảm HA.
Bảng 4.14. Vai trò của các biện pháp thay đổi lối sống trên số đo huyết áp theo nghiên cứu của Padwal R. [96]
Can thiệp Số lượng HATT/HATTr Giảm lượng NaCl
trong thức ăn 1,8g or 78 mmol/d - 5,1 / - 2,7
Giảm cân Per kg lost - 1,1 / - 0,9
Tiêu thụ rượu - 3,6 drinks/day - 3,9 / - 2,4 Tập thể dục mềm dẻo 120 - 150 min/week - 4,9 / - 3,7
DASH diet Chế độ ăn đặc biệt Hypertensive
Normotensive
- 11,4 / - 5,5 - 3,6 / - 1,8
Theo Padwal R. cứ giảm lượng NaCl trong thức ăn 1,8 g hoặc 78 mmol/ ngày sẽ làm giảm 5,1/2,7 mmHg HATT/HATTr, giảm 1 kg cân nặng sẽ làm giảm 1,1/0,9 mmHg HATT/HATTr, tập thể dục 120 - 150 phút/tuần sẽ làm giảm 4,9/3,7 mmHg HATT/HATTr, chế độ ăn nhiều trái cây, rau, ít mỡ (giảm chất béo toàn phần và loại bão hoà) sẽ làm giảm 11,4/5,5 mmHg HATT/HATTr ở người THA và 3,6/1,8 mmHg ở người HA bình thường.
Các nghiên cứu cho thấy béo phì là yếu tố liên quan nhiều đến THA. Phòng tránh béo phì là biện pháp chủ yếu phòng chống THA, nghiên cứu của Huang và cộng sự (1998) [14], [75] cho thấy tầm quan trọng của việc tránh tăng cân ở 82473 người có HA bình thường tuổi từ 30 đến 55. Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng ở những người tăng 5 - 10 kg từ lúc 18 tuổi đến khi 34 tuổi ( trong 16 năm) có nguy cơ xuất hiện THA cao gấp đôi so với những người ít tăng cân trong thời gian này. Nguy cơ này sẽ lớn hơn ở phụ nữ có tuổi do khối lượng cơ ít hơn, khối lượng mỡ nhiều hơn khi họ còn trẻ.
Hoạt động thể lực không chỉ đóng vai trò cơ bản ngăn ngừa béo phì mà còn làm giảm HA. Nghiên cứu của Blair S.N. và cộng sự (1984) [14], [75] cho thấy những người có HA bình thường nhưng ít hoạt động thể lực có nguy cơ xuất hiện THA cao hơn 20 - 50% so với người hoạt động nhiều, cân đối. Các tác giả này cũng cho thấy tỷ lệ THA giảm tới gần 50% ở những người thường xuyên hoạt động thể lực.
Những nghiên cứu về dịch tễ học và thực nghiệm cho thấy hấp thu muối quá mức sẽ gây THA. Những nghiên cứu trên lâm sàng cũng cho thấy sự hạn chế ăn muối tương đối sẽ ngăn ngừa THA. Mức độ ăn kiêng được khuyến cáo chung là không quá 2,4 g natri mỗi ngày (tương đương 6 g muối ăn natri clorua). Điều này chỉ có thể thực hiện bằng cách tránh ăn thức ăn chế biến sẵn. Những bệnh nhân THA, nếu giảm bớt lượng muối ăn khoảng 40 mg/ngày, ít hơn 1/4 lượng muối ăn lúc đầu, sẽ giảm một nửa nguy cơ THA hoặc biến chứng tim mạch [14], [75].
Có tới 8% nam giới Mỹ có THA do uống quá nhiều rượu [14], [75]. Uống rượu được coi là quá nhiều khi uống hơn 3 suất mỗi ngày, mỗi suất chứa 15 ml ethanol. Người nhạy cảm chỉ cần uống ít là đủ để THA, trong khi có nhiều người uống nhiều hơn nhưng không THA. Theo ủy ban quốc gia Hoa Kỳ về phòng chống THA thì mỗi ngày chỉ nên uống không quá 2 suất đối với nam và
1 suất đối với nữ và người nhẹ cân. Uống thường xuyên một lượng rượu vang nhỏ cũng có tác dụng phòng các nguyên nhân gây tử vong nói chung và do tim mạch nói riêng, vì vậy không nên cấm hẳn uống rượu mà có thể uống ít và điều độ.
Huyết áp sẽ tăng thường xuyên ở người hút thuốc trên 20 điếu mỗi ngày. Chất nicotine trong thuốc lá có thể gây ra nhiều bệnh như viêm phế quản, viêm phổi, ung thà phổi..., đặc biệt là tác dụng lên hệ tim mạch, kích thích hoạt động tim, gây xơ cứng mạch và co mạch, làm THA.
Để tránh tác hại của thuốc lá đối với cơ thể, nhiều nước trên thế giới đã có những quy định hoặc luật cấm hút thuốc lá. ở Việt Nam cũng đã có nhiều chương trình, hoạt động tuyên truyền về tác hại của thuốc lá và đã có quy định không hút thuốc ở những nơi công cộng, song do ý thức chấp hành của người dân chưa cao, nên đây cũng còn là vấn đề cần quan tâm nhiều hơn ở nước ta.
4.2.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả can thiệp
* Tuổi và giới: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tỷ lệ đạt HATT và HATTr mục tiêu ở nhóm bệnh nhân > 55 tuổi thấp hơn so với nhóm ? 55 tuổi (97,75% so với 100%). Các bệnh nhân nữ giới có tỷ lệ đạt HATT và HATTr mục tiêu cao hơn nam giới: 98,65% so với 96,77% tại thời điểm 1 năm.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ kiểm soát HA ở bệnh nhân THA - ĐTĐ có xu hướng thấp hơn bệnh nhân THA có đường máu bình thường (68,89% so với 98,33%).
Điều tra NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) lần thứ III ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ kiểm soát HA ở nữ cao hơn nam (27,8% so với 19,2% ở người da trắng, 28,6% so với 17,5% ở người da đen) [115].
* Mối liên quan giữa liệu pháp điều trị và tỷ lệ kiểm soát HA:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 92 bệnh nhân dùng từ 2 loại thuốc trở lên (chiếm 86,7%) trong đó có 70 bệnh nhân dùng 2 loại thuốc (chiếm 64,8%) và 22 bệnh nhân dùng 3 loại thuốc (chiếm 21,9%).
Số bệnh nhân THA phải thay thuốc trong quá trình điều trị là 8 người (chiếm 7,55%).
Hầu hết các nghiên cứu đều thấy để đạt HA mục tiêu phần lớn bệnh nhân phải dùng > 2 loại thuốc để điều trị hạ HA.
Các hướng dẫn trong báo cáo lần thứ 7 của ủy ban liên tịch quốc gia về