3. Chẹn canxi: Nifedipine 20 mg, Amlodipine 5 mg.
+ Lựa chọn thuốc: theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam [23].
2.2.4. Tiến hành can thiệp
2.2.4.1. Chẩn đoán mức độ THA và đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Bước 1 :
- Đo huyết áp
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ: + Tuổi ( nam > 55, nữ > 65 tuổi)
+ Chiều cao/cân nặng/chỉ số khối lượng cơ thể BMI + Hút thuốc lá (thuốc lào)
+ ít hoạt động thể lực
+ Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch (nam < 55, nữ < 65 tuổi) - Đánh giá tổn thương cơ quan đích:
+ Bệnh tim:
. Phì đại thất trái (dựa trên điện tâm đồ và siêu âm tim) . Đau thắt ngực hoặc NMCT trước đó
. Đã can thiệp động mạch vành . Suy tim
+ Tai biến mạch máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua + Bệnh thận
+ Bệnh động mạch ngoại biên + Tổn thương đáy mắt
Bước 2:
Đánh giá nguy cơ của bệnh nhân dựa theo con số HA, các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích kèm theo (JNC VI) [78]:
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ bệnh theo con số HA, các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích (JNC VI) [73]
yếu tố nguy cơ và bệnh khác Mức huyết áp (mmHg) THA nhẹ (độ 1) HATT 140 -159 HATTr 90- 99 THA vừa (độ 2) HATT 160 -179 HATTr 100-109 THA nặng (độ 3) HATT ≥ 180 HATTr ≥110 Không có Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao 1-2 yếu tố Nguy cơ trungbình Nguy trung bình Nguy cơ rất cao
? 3 yếu tố nguy cơ hoặc có tổn thương cơ quan đích hoặc có ĐTĐ
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao
Có kèm các biểu hiện lâm sàng bệnh tim mạch
Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao
2.2.4.2. Lựa chọn giải pháp can thiệp và tiến hành can thiệp
+ Tùy theo các mức nguy cơ tim mạch mà chỉ áp dụng can thiệp không thuốc, hay phải áp dụng cả 2 mô hình.
+ Lựa chọn thuốc khởi đầu dựa theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam, JNC VII (biểu đồ 1.4. phần tổng quan).
2.2.4.3. Theo dõi và đánh giá trong quá trình can thiệp
+ Theo dõi và đánh giá 01 tháng 01 lần bao gồm hỏi và khám lâm sàng, nếu cần thiết thay đổi phác đồ điều trị (thêm thuốc hay đổi thuốc theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Việt Nam, JNC VII).
+ Các chỉ tiêu đánh giá ở các thời điểm theo dõi: - Các thông số lâm sàng: con số HA, nhịp tim,
- Các biến cố tim mạch: bệnh tim thiếu máu cục bộ, NMCT, tai biến mạch não, suy tim...
- Tác dụng phụ của thuốc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.4.4. Đánh giá sau can thiệp
- Hỏi (bộ câu hỏi phỏng vấn) và khám lâm sàng tỉ mỉ.
- Làm xét nghiệm sinh hoá, điện tâm đồ, siêu âm tim, xét nghiệm nước tiểu.
* Các chỉ tiêu đánh giá sau can thiệp: (mẫu bệnh án nghiên cứu - phụ lục 2).
+ Các thông số lâm sàng: con số HA, nhịp tim,
+ Các biến cố tim mạch: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, suy tim...
+ Tác dụng phụ của thuốc.
+ Tỷ lệ bệnh nhân đạt HA mục tiêu < 140/90 mmHg: + Tỷ lệ bệnh nhân đạt HATT mục tiêu < 140 mmHg. + Tỷ lệ bệnh nhân đạt HATTr mục tiêu < 90 mmHg. - Chế độ ăn và thói quen sinh hoạt.
- Các thông số: điện tâm đồ, sinh hóa, siêu âm tim. - Tình hình sử dụng thuốc:
+ Loại thuốc, + Liều.
- Tác dụng phụ của thuốc...
2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán dày thất trái trên điện tâm đồ
2.2.5.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA (New York Heart Association)
Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA
Độ Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường. II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.
Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả.
2.2.5.3. Phân độ giai đoạn suy thận dựa vào Creatinin máu
Bảng 2.3. Phân độ giai đoạn suy thận dựa vào creatinin máu
Giai đoạn suy thận Creatinin máu
μmol/l mg/dl Bình thường 70 - 130 0,8 - 1,2 Suy thận độ I > 130 < 1,5 Suy thận độ II 130 - 299 1,5 - 3,4 Suy thận độ IIIa 300 - 499 3,5 - 5,9 Suy thận độ IIIb 500 - 900 6,0 – 10 Suy thận độ IV > 900 > 10
2.2.5.4. Phân loại tổn thương đáy mắt theo Keith và Wagener - Barker
Giai đoạn I: các động mạch võng mạc co nhỏ, óng ánh như sợi dây đồng. Giai đoạn II: có dấu hiệu động mạch bắt chéo các tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn).
Giai đoạn III: có xuất huyết và xuất tiết ở võng mạc. Giai đoạn IV: xuất huyết, xuất tiết + phù gai thị.
2.2.5.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
Đường máu lúc đói ? 7 mmol/l (1,26 g/l) và hoặc đường máu sau khi uống đường 2 giờ ? 11,1 mmol/l (2 g/l) và hoặc ĐTĐ đang được điều trị.
2.2.5.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chẩn đoán rối loạn lipid máu khi:
- Cholesterol toàn phần (CT): > 5,2 mmol/l - Triglycerid (TG) : > 2,3 mmol/l
- HDL-C: < 1,0 mmol/l
2.2.5.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của Tổ chức Y tế Thế giới thì đối với các nước phát triển: béo phì khi BMI ? 25, còn đối với các nước ASEAN béo phì khi BMI ? 23.
Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới thì béo bụng khi WHR ? 0,95 ở nam, ? 0,80 ở nữ.
2.3. Kỹ thuật khống chế sai số
- Cách chọn bệnh nhân phải đúng tiêu chuẩn.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng đều được làm tại Bệnh viện E Hà Nội. Các kỹ thuật đều được tập huấn, giới thiệu.
- Lâm sàng được các chuyên gia của Viện Tim mạch Việt Nam giúp đỡ.
2.4. Xử lý số liệu
- Sử dụng các phương pháp thống kê Y học.
- Các thông tin được thu thập, xử lý trên máy vi tính và phân tích trên chương trình STATA.
- Kết quả nghiên cứu được tính toán và trình bày theo các thống kê mô tả như số lượng và tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.
- ảnh hưởng của các biến số đối với nguy cơ THA được xác định nhờ phân tích hồi quy logistic đơn biến (phân tích đơn biến). Phân tích đơn biến nhằm Phân tích hồi quy logistic đa biến đã xác định ảnh hưởng của cả các yếu tố đối với nguy cơ THA.
Sau phân tích đơn biến và đa biến, để nhằm xác định và loại trừ yếu tố nhiễu, nghiên cứu này của chúng tôi còn áp dụng thêm phân tích tầng. Phân tích tầng được áp dụng đối với mỗi yếu tố (đơn biến) và đồng thời kết hợp của 2 hoặc 3 yếu tố (yếu tố gộp ví dụ THA và 2 yếu tố kết hợp; THA và 3 yếu tố kết hợp, sau khi kết hợp và sau khi phân tầng nhằm xác định yếu tố nhiễu và
nhằm xác định hiệu ứng tác động của 2 hoặc 3 yếu tố khác nhau đối với tình trạng THA). Việc phân tích tầng theo: tuổi, giới, BMI, tiền sử gia đình có người bị THA kết hợp với đánh giá hiệu ứng gộp của 2 hay 3 yếu tố dựa vào một nghiên cứu của Dvora Shmulewitz và cộng sự, đã được đánh giá rất cao về giá trị khoa học. ý nghĩa thống kê quy định ở mức < 0,05 [106].
- So sánh can thiệp trước và sau bằng thuật toán thống kê ước lượng khoảng
(RR và 95% khoảng tin cậy) và kiểm định giả thuyết (giá trị p).
2.5. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10 - 2007 đến 6 - 2009. Tại bệnh viện E Hà nội.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Tất cả các nghiên cứu triển khai đều vì lợi ích của bệnh nhân. - Nghiên cứu được sự thỏa thuận, đồng ý của bệnh nhân.
- Các thông tin về bệnh và về cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THA
3.1.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu phân tích nguy cơ
Trong thời gian từ tháng 10 - 2007 đến 6 - 2009, tổng số đối tượng được nghiên cứu là 383 người, trong đó bệnh nhân THA là 123 người, số người có HA bình thường được chọn vào nhóm chứng là 260 người (xấp xỉ bằng yêu cầu đặt ra: nhóm bệnh 1, nhóm chứng 2).
* Đặc điểm về giới và tuổi: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới và tuổi của nhóm bệnh và chứng Nhóm bệnh Nhóm chứng p Phân bố về giới Nam (%) 43 (35,0%) 87 (33,5%) > 0,05 Nữ (%) 80 (65%) 173 (65,5%) Nam/nữ 53,75 50,3 > 0,05 Phân bố về tuổi Thấp nhất 46 46 Cao nhất 80 80 Trung bình 63,88 (± 7,71) 63,187 (± 8,30)
Nhận xét: ở nhóm bệnh THA có 43 người nam (chiếm 35,0%) và 80 người nữ (chiếm 65,0%), tuổi cao nhất là 80 tuổi, tuổi thấp nhất là 46 tuổi, tuổi trung bình (TB) là 63,88 (± 7,71).
Ở nhóm chứng có 87 người nam (chiếm 33,5%), 173 người nữ (chiếm 65,5%), tuổi cao nhất là 80 tuổi, tuổi thấp nhất là 46 tuổi, tuổi TB là 63,19 (± 8,30).
Không có sự khác biệt về tỷ lệ 2 giới và độ tuổi giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu.
3.1.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và nhóm chứng
Bảng 3.2. Kết quả về một số yếu tố nguy cơ ở nhóm THA và chứng
Các thông số Nhóm THA Nhóm chứng p BMI ( X ± σ) 23,8 ± 2,61 22,22 ± 4,17 < 0,001 WHR Cholesterol (mmol/l) 5,19 ± 1,14 5,0 ± 1,23 > 0,05 Triglycerid 2,1 ± 1,26 2,2 ± 2,54 > 0,05 HDL-C 1,43 ± 0,31 1,1 ± 0,29 < 0,001 LDL-C 2,84 ± 0,87 3,03 ± 0,83 < 0,05
- BMI ở nhóm THA TB là 23,8 ± 2,61 cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng 22,22 ± 4,17 (p < 0,001).
- Không khác biệt giữa hai nhóm về mức CT và triglycerid/huyết thanh. - Mức HDL-C TB của nhóm THA cao hơn nhóm chứng (1,43 ± 0,31 so với 1,1 ± 0,29), với p < 0,001, còn LDL-C TB của nhóm THA lại thấp hơn nhóm chứng (2,84 ± 0,87 so với 3,03 ± 0,83) với p < 0,05.
3.1.3. Kết quả đánh giá về mối liên quan giữa THA với một số yếu tố nguy cơ (phân tích đơn biến)
3.1.3.1. Mối liên quan giữa BMI với THA
* Phân bố quần thể nghiên cứu theo các mức BMI :
Biểu đồ 3.1. cho thấy:
- ở nhóm bệnh nhân THA, tỷ lệ các mức BMI từ 23 trở lên đều cao hơn so với nhóm chứng, ngược lại với các mức BMI < 23 nhóm bệnh nhân THA có tỷ lệ thấp hơn so với nhóm chứng.
- Tỷ lệ béo phì (BMI > 23) ở nhóm THA là 61% cao hơn rõ rệt nhóm chứng (35%) khác biệt có ý nghĩa p < 0,001.
30 Tỷ lệ % 25 20 THA Chứng 15 10 5 0 < 20 20- 21 21- 22 22- 23 23- 24 24- 25 25- 26 26- 27 27- 28 28- 29 29- 30 > 30 BMI
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân THA và nhóm chứng theo các mức BMI
*Nguy cơ THA và BMI:
Bảng 3.3. Nguy cơ THA và BMI
20 – 21,9 18 53 2,6 (1,08 - 6,26) < 0,03
Nhận xét: bảng 3.3. cho thấy BMI có liên quan chặt chẽ với THA:
BMI từ 20 - 21,9 đã làm tăng nguy cơ THA với OR=2,6 so với BMI < 20. BMI từ 22 - 23,9 đã làm tăng nguy cơ THA với OR=4,3 so với BMI < 20. BMI từ 24 - 25,9 đã làm tăng nguy cơ THA với OR=6,1 so với BMI < 20. Chỉ số BMI THA (n=123) Chứng (n= 260) OR - CI 95% p < 20 9 69 1 X2 =
Như vậy BMI càng cao càng làm tăng nguy cơ THA. <20 20-21,9 2,6 (1,08 - 6,26) 22-23,9 4,34 (1,97 - 9,55) 24-25,9 26-27,9 6,09 (2,63 - 14,11) 6,23 (2,27 - 17,09) 28-30 >=30 9,2 (2,33 - 36,39) 11,5 (1,69 - 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa BMI với THA
* Mối liên quan giữa béo phì (BMI > 23 và BMI > 25) với THA: Bảng 3.4. Mối liên quan giữa BMI ? 23 và BMI ? 25 với THA
Chỉ số BMI THA (n=123) Chứng (n=260) OR - CI 95% p < 23 48 167 1 23 – 25 42 53 2,76 (1,64 - 4,62) < 0,001 ≥ 25 33 40 2,87 (1,64 - 5,03) < 0,001
>25 2,87(1,64-5,03)
23-25
<23 1
0 1 2 3 4 5 6 7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.3. BMI và THA
Nhận xét: như vậy BMI từ 23 - 25 làm tăng nguy cơ THA lên với OR=2,76 so với người có BMI < 23. Còn tình trạng béo phì (BMI > 25) làm tăng nguy cơ THA lên với OR=2,87 so với người BMI < 23.
3.1.3.2. Về mối liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với THA
* Phân bố quần thể nghiên cứu theo WHR:
Bảng 3.5. Phân bố quần thể nghiên cứu theo các mức WHR WHR THA Không THA p < 0,80 2 (1,6%) 17 (6,5%) p > 0,05 0,81 - 0,85 24 (19,5%) 43 (16,5%) 0,86 - 0,90 51(41,5%) (39,2%)102 0,91 - 0,95 28 (22,8%) 57 (21,9%) > 0,95 18 (14,6) 41 (15,8%) Tổng số 123 (100%) 260 (100%)
Nhận xét: ở nhóm THA chỉ có 1,6% có WHR < 0,8; tỷ lệ này thấp hơn so với nhóm chứng (6,5%), còn tỷ lệ WHR ở các mức > 0,8 ở nhóm THA đều cao hơn nhóm chứng, tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (biểu đồ 3.4.).
45 Tỷ lệ % 40 35 41,5 39,2 THA Chứng 30 25 20 15 10 5 1,6 0 6,5 19,5 16,5 22,821,9 15,8 14,6 < 0,80 0,81 - 0,85 0,86 - 0,90 0,91 - 0,95 >0,95 WHR
Biểu đồ 3.4. Phân bố quần thể nghiên cứu theo WHR
* Mối liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với THA ở nam và nữ: Bảng 3.6. Liên quan giữa tỷ lệ vòng bụng/vòng mông với THA theo hai giới
WHR Tăng huyết áp OR- CI 95% p
Có Không Nam < 0,95 29 62 1,2 (0,54 - 2,64) > 0,05 ≥ 0,95 14 25 Nữ < 0,80 2 14 3,43 (0,76 - 15,48) > 0,05 ≥ 0,80 78 159
Bảng 3.6. cho thấy khi xét riêng ở nữ thì thấy WHR ? 0,8 tăng nguy cơ THA lên với OR = 3,4 tuy nhiên ý nghĩa thống kê yếu với p = 0,1 (độ tin cậy 90%), còn ở nam giới thì không thấy rõ mối liên quan này (OR = 1,2 với p > 0,05).
3.1.3.3. Về mối liên quan giữa tăng đường máu với THA
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa tăng đường máu với THA
THA Chứng OR
(CI, 95%)
Tăng đường máu lúc đói
(Glucose ≥ 7 mmol/l) Có 28 (22,8%) 14 (5,4 %) 5,18 (CI = 2,61 - 10,26) p < 0,001 Không 95 (77,2%) 246 (94,6 %) Đái tháo đường
(Có tiền sử ĐTĐ hoặc đường máu lúc đói ≥ 7
mmol/l hoặc
đường máu sau uống đường 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l) Có 40 (51,95%) 37 (48,05 %) 2,9 (CI=1,74 - 4,85) p < 0,001 Không 83 (27,12%) 223 (72,88 %) Nhận xét:
Nhóm THA có tỷ lệ tăng đường máu lúc đói là 22,8% cao hơn rõ rệt nhóm chứng (5,4%), khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Tỷ lệ ĐTĐ (gồm tăng đường máu lúc đói và/hoặc tăng đường máu sau uống 2 giờ và/hoặc có tiền sử ĐTĐ đang điều trị) ở nhóm THA 51,95% cao hơn rõ rệt nhóm chứng (48,05%) với p < 0,001.
ĐTĐ có nguy cơ THA lên với OR = 2,9 so với những người không có ĐTĐ (p < 0,001). Đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/l có nguy cơ THA lên với OR = 5 so với người có đường máu < 7 mmol/l (p < 0,001).
3.1.3.4. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với THA
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu với THA
THA (n=123) Chứng (n = 260) OR (CI, 95%) Tăng cholesterol > 5,2 mmol/l Có 50 (40,7%) 99 (38,1%) 1,11 CI = 0,72 - 1,73 p > 0,05 Khôn g 73 (59,3%) 161 (61,9%) Tăng triglycerid > 2,3 mmol/l Có 30 (24,4%) 69 (26,5%) 0,89 CI = 0,54 - 1,47 p > 0,05 Khôn g 93 (75,6%) 191 (73,5%) Nhận xét:
- Nhóm THA có tỷ lệ cholesterol > 5,2 mmol/l là 40,7% cao hơn nhóm chứng (38,1%) tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa.