a) Các dấu ấn virus học ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính
Kháng nguyên bề mặt HBsAg
HBsAg là kháng nguyên bề mặt, xuất hiện đầu tiên khi có sự xâm nhập của HBV, khoảng vài tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng. Trên thực tế, chỉ tiêu HBsAg là bằng chứng đầu tiên và rõ ràng cho tình trạng nhiễm HBV ở người bệnh.
Anti-HBs: là kháng thể sinh ra do đáp ứng với kháng nguyên bề mặt của HBV. Anti-HBs là dấu ấn phản ánh tình trạng đã khỏi bệnh hoặc đã miễn nhiễm. Anti-HBs xuất hiện khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát và thường khoảng 1-10 tuần sau khi HBsAg âm tính.
HBcAg: là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid (kháng nguyên lõi), thường phát hiện trong nhân tế bào gan nhiễm HBV và không bao giờ xuất hiện trong máu.
Anti-HBc: là dấu ấn rất quan trọng để khẳng định bệnh nhân đã từng nhiễm HBV, anti-HBc không được tạo ra trong tiêm chủng. Đồng thời các lớp kháng thể của anti-HBc còn có ý nghĩa trong chẩn đoán giai đoạn cấp hay mạn tính của nhiễm HBV. Trong giai đoạn viêm gan B cấp tính, anti-HBc IgM dương tính ở nồng độ
cao, sau đó sẽ giảm dần và biến mất trong giai đoạn mạn tính, lúc này chỉ còn anti- HBc IgG dương tính. Tuy nhiên anti-HBc IgM (+) trong các đợt kịch phát cấp tính của viêm gan B mạn tính.
HBeAg: có cùng nguồn gốc gen với HBcAg, HBeAg được tổng hợp vượt trội trong giai đoạn nhân lên của virus, vì vậy kháng nguyên này có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng tiến triển hay tiềm tàng của HBV trong cơ thể người bệnh và khả năng lây nhiễm (vợ/chồng, con).
Anti-HBe: sự chuyển đảo huyết thanh xảy ra khi anti-HBe từ âm tính chuyển sang dương tính và HBeAg từ dương tính chuyển sang âm tính. Hiện tượng này phản ánh sự nhân lên của HBV giảm dần hoặc chấm dứt.
HBV DNA: dương tính trong các giai đoạn virus đang hoạt động và nhân lên mạnh ở tế bào ký chủ. Trong thực hành điều trị lâm sàng viêm gan B mạn tính, chỉ số nồng độ HBV DNA có ý nghĩa quan trọng, là một trong các chỉ số quyết định liên quan đến quyết định điều trị, phác đồ điều trị cũng như tiên lượng sau điều trị.
b) Các xét nghiệm định lượng hiện nay về dấu ấn virus học
Định lượng HBV DNA
Phần lớn các xét nghiệm định lượng HBV DNA được sử dụng trên lâm sàng đều dựa trên nguyên lý khuếch đại chuỗi phản ứng polymerase (PCR) với ngưỡng phát hiện 50 – 200 IU/ml (250-1000 copy/ml) [80], và dải đo lên tới 4-5 log10 IU/mL. Gần đây, công nghệ PCR xét nghiệm HBV DNA với độ nhạy cải thiện (5- 10 IU/mL), cho phép mở rộng dải đo lên tới 8-9 log10 IU/mL [120]. Tải lượng HBV DNA là một dấu ấn chủ yếu để đánh giá bệnh nhân viêm gan B mạn tính và làm cơ sở để đưa ra biện pháp điều trị chống virus hiệu quả.
Một khó khăn trong việc sử dụng nồng độ HBV DNA trong huyết tương để đánh giá là tìm ra giới hạn có ý nghĩa được sử dụng để xác định các chỉ định điều trị và sự đáp ứng. Do HBV DNA tồn tại trong cả huyết thanh của những người đã khỏi sau khi nhiễm HBV cấp tính [88], nồng độ HBV DNA thấp có thể không liên quan
đến sự tiến triển của bệnh gan và sự loại bỏ hoàn toàn virus là một một mục tiêu điều trị không thực tế. Một giá trị chuẩn 20,000 IU/mL (105
copy/mL) được lựa chọn như một tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mạn tính tại hội nghị NIH 2000 [62]. Tuy nhiên, viêm gan B mạn tính, xơ gan và HCC đã gặp ở những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA dao động nhiều từ không xác định được cho đến nồng độ > 2,000,000 IU/mL [26].
Định lượng HBeAg và HBsAg
Ngoài nồng độ HBV DNA, một số khảo sát lâm sàng đã cung cấp bằng chứng cho thấy mối quan hệ giữa các kháng nguyên khác với virus, ví dụ như kháng nguyên e (HBeAg) và kháng nguyên bề mặt (HBsAg) với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh cũng như bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng virus [14, 40, 89, 121]. Theo đó, sự phát triển của những xét nghiệm định lượng các kháng nguyên quan trọng của virus bao gồm cả HBeAg và HBsAg đã trở thành một trọng tâm của giai đoạn tiếp theo trong nghiên cứu lâm sàng.
Trong quá trình nhân lên của HBV, các sản phẩm protein như HBsAg có thể được tổng hợp dư thừa dẫn đến hiện tượng ở một số bệnh phẩm chúng ta thấy các tiểu thể kích thước nhỏ (32nm) hình cầu hoặc hình ống. Đây là một trong những nguyên nhân giải thích tại sao việc định lượng nồng độ HBsAg trong máu ít có giá trị trong việc đánh giá mức độ hoạt động của HBV. Tất cả các hạt HBV hoàn chỉnh cũng như các tiểu thể không hoàn chỉnh đều có trong máu và lưu hành trong hệ tuần hoàn.
c) Phát hiện về dấu ấn phân tử HBV pgRNA huyết tương và vai trò của dấu ấn mới
Phát hiện dấu ấn phân tử HBV pgRNA trong huyết tương bệnh nhân viêm gan B mạn tính
Một số nghiên cứu gần đây đã chứng minh có sự hiện diện phổ biến của HBV pgRNA trong máu ngoại vi của bệnh nhân nhiễm HBV [36, 55, 123] và nó vẫn còn sau khi mất HBsAg huyết thanh [22, 68], nhưng không thể xác định rõ liệu
virus có tái tạo trong các tế bào hay không. Sau đó, Colucci và CS đã sử dụng phương pháp lai Southern blot [27] và Hadchouel cùng CS sử dụng kỹ thuật lai tại chỗ (in-situ hybridization) đã phát hiện HBV pgRNA không chỉ có ở những bệnh nhân HBsAg dương tính mà còn có ở những bệnh nhân HBsAg âm tính [38]. Tuy nhiên, các phương pháp này chưa đủ độ nhạy để phát hiện các bản sao phiên mã ở những bệnh nhân bị nhiễm HBV với nồng độ thấp trong máu ngoại vi [38]. Ngoài ra, cũng có một số báo cáo về việc phát hiện HBV pgRNA trong máu ngoại vi bằng kỹ thuật PCR, nhưng những báo cáo này thực hiện trên số lượng bệnh nhân không nhiều. Do đó, mối quan hệ giữa HBV pgRNA trong máu ngoại vi và đặc điểm lâm sàng chưa được khảo sát ở những báo cáo trên.
Những năm sau đó, Shi và CS đã sử dụng phương pháp Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) để phát hiện HBV pgRNA lưu hành trong máu ngoại vi của bệnh nhân [72]. Kết quả là đã phát hiện được HBV pgRNA ở 19/57 (37,1%) bệnh nhân có HBsAg dương tính và 1/10 (10%) bệnh nhân có HBsAg âm tính, trong khi đó 6 bệnh nhân khỏe mạnh đều không xuất hiện sự có mặt của HBV pgRNA. Tần số của HBV pgRNA dương tính được phát hiện ở những bệnh nhân có mức ALT cao, HBeAg huyết thanh dương tính và mức độ HBV DNA ≥ 0,7 Meq/ml.
Năm 2015, Louis và CS đã sử dụng kỹ thuật Realtime PCR có độ nhạy cao để phát hiện và định lượng nồng độ HBV pgRNA trong huyết tương của những bệnh nhân viêm gan B mạn tính [43]. Kết quả là đã phát hiện được HBV pgRNA trong huyết tương của tất cả bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Thêm vào đó, đã có nhiều báo cáo cho thấy phát hiện được HBV pgRNA có mặt trong huyết tương trong khi điều trị với NA [39, 41, 90, 126].