Trong thời gian gần đây, ghép thận đã được thực hiện ở nhiều trung tâm y tế, bệnh viện trong cả nước. Đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về kết quả ghép thận liên quan tới đặc điểm thận ghép, chức năng thận sau ghép cũng như kỹ thuật khâu nối mạch máu.
Theo Võ Đình Bảo và Trần Ngọc Sinh. Đánh giá vị trí lấy thận 30 trường hợp (TH), thận trái 19/30 TH (63,3%), thận phải 11/30 TH (36,7%). Chức năng thận còn lại của người cho sau hiến thận: Creatinine – huyết thanh trung bình sau mổ 1,05 ± 0,16 mg/dL và sau 3 tháng theo dõi 1,04 ± 0,16 mg/dL. Chức năng thận ghép hoạt động tốt sau ghép: Creatinine – huyết thanh trung bình của người nhận thận lúc xuất viện 1,24 ±0,23 mg/dL và sau 3 tháng theo dõi 1,3 ± 0,24 mg/dL, thời gian chức năng thận ghép trở về giá trị bình thường 6,55 ± 7,57 ngày [3].
Qua khảo sát 164 cặp thận ở người trưởng thành Việt Nam, tương ứng với 328 quả thận của 79 nam (48,1%), 85 nữ (51,9%), có độ tuổi từ 18 đến 50, nghiên cứu của Nguyễn Phan Ngọc Thảo và cộng sự đưa ra kết luận sau: Nguyên ủy của động mạch thận chính đa số xuất phát từ ngang mức thân sống L1 trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất, bên phải là 57,9 %, bên trái là 49,4%. Chiều dài của động mạch thận chính bên phải (38,26 ± 11 mm) luôn luôn dài hơn so với bên trái (30,49 ± 9,75 mm). Đường kính của động mạch thận chính bên phải (5,04 ± 0,52 mm) nhỏ hơn so với bên trái (5,22 ± 0,83 mm).Các biến thể động mạch thận: tỉ lệ chia nhánh sớm của động mạch thận chính là 9,8%, bên trái (15,8%) và bên phải (3,8%); tỉ lệ xuất hiện động mạch thận phụ là 22%, bên trái (27,4%) và bên phải (15,2%).Nếu đường kính động mạch thận chính là 4,15 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ đặc hiệu cao
nhất (98%) và giá trị tiên đoán dương cao nhất (82,8%), giá trị tiên đoán âm cũng khá cao (84%). Nếu đường kính động mạch thận chính là 4,85 mm thì khả năng xuất hiện động mạch thận phụ có độ nhạy cao nhất (83,3%), độ đặc hiệu (77,3%) và giá trị tiên đoán dương (50,8%), giá trị tiên đoán âm cao nhất (94,3 %) [24].
Nghiên cứu trên 180 bệnh nhân (BN) ghép thận điều trị tại Bệnh viện 103 trong năm đầu sau ghép (116 BN ghép thận từ người hiến thận sống, 64 BN ghép thận từ người hiến thận chết não). Kết quả cho thấy: tỷ lệ BN bị nhiễm trùng trong năm đầu sau ghép khá cao (51,6%). Nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận gồm: nhiễm trùng đường tiết niệu (15,6%), viêm gan virut B và C (8,3%). Bệnh do CMV (vius cytomegalo thuộc nhóm Herpes) gặp với tỷ lệ thấp hơn (6,7%) nhưng diễn biến rất nặng, tỷ lệ tử vong cao. 5/8 BN (62,5%) tử vong có liên quan đến nhiễm trùng. Nhóm BN có thải ghép cấp nguy cơ nhiễm trùng cao hơn nhóm không bị thải ghép cấp. Nhóm BN bị thải ghép cấp đã điều trị chống thải ghép, nguy cơ mắc bệnh do CMV cao so với nhóm không bị thải ghép cấp. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ nhiễm trùng giữa nhóm BN dùng tacrolimus và cyclosporin A [17].
Nghiên cứu của Dư Thị Ngọc Thu, đánh giá kỹ thuật chuyển vị mạch máu trong ghép thận từ người cho sống vào hố chậu phải, thấy rằng các bệnh nhân có tĩnh mạch thận ngắn, được thực hiện kỹ thuật chuyển vị mạch máu từ cấp I đến cấp III đều cho kết quả tốt như các trường hợp có tĩnh mạch không ngắn. Tổng số 201 trường hợp suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép từ người cho sống. Trong đó: nhóm A 63/201 bệnh nhân (31,3%) (13/63 bệnh nhân ghép thận Trái, và 50/63 bệnh nhân ghép thận Phải). Nhóm B 138/201 bệnh nhân (68,7%). 71/201 bệnh nhân (35,3%) nam và 130/201 bệnh nhân (64,7%) nữ. Chiều dài tĩnh mạch thận trung bình của nhóm A: 7,3 ±2,4mm; nhóm B: 20,3
±4,2mm (p<0,05). Nhóm A có 20,6% thận Trái, 79,4% thận phải, thực hiện các kĩ thuật chuyển vị mạch máu mức độ khác nhau. Thời gian khâu nối tĩnh mạch của nhóm A: 17,8 ±5,9 phút, và nhóm B 16,9 ±4,8 phút (p>0,05). Creatinine
huyết thanh trung bình ở năm đầu sau ghép của nhóm A: 1,26 ± 0,28mg/dl, nhóm B: 1,27 ±0,38mg/dl (p>0,05). Creatinine huyết thanh trung bình ở thời điểm kết thúc nghiên cứu (2011) của nhóm A: 1,2 ±0,2mg/dl, nhóm B: 1,3
±0,4mg/dl (p>0,05). Theo dõi đánh giá sự tưới máu thận ghép qua siêu âm doppler cho đến nay chưa phát hiện bất thường của sự tưới máu thận ghép. Tử vong do nguyên nhân ngoại khoa là 0%. Biến chứng mạch máu là 0% [27].
Nghiên cứu 285 ghép thận của Dư Thị Ngọc Thu, Trần Ngọc Sinh (2013), với 287 lần ghép có 05/285 bệnh nhân (1,8%) ghép 2 lần (1 từ người cho sống và 1 từ người cho chết não tại bệnh viện Chợ Rẫy, 3 bệnh nhân còn lại ghép thận ở nước ngoài). Trong đó có 12/285 bệnh nhân (4,2%) ghép từ người cho chết não, 08/285 bệnh nhân (2,8%) ghép từ người cho không cùng huyết thống (4/8 trường hợp vợ cho chồng, 1/8 trường hợp chồng cho vợ, 1/8 trường hợp cha vợ cho con rể, 1/8 trường hợp tu sĩ cho phật tử, 1/8 trường hợp cha nuôi cho con), 265/285 bệnh nhân (92,9%) có mối quan hệ huyết thống. 18/285 bệnh nhân tử vong (6,3%) do nhiều nguyên nhân, 04/285 trường hợp (1,4%) mất thận ghép do nhiều nguyên nhân (1 trường hợp do thải ghép tối cấp, 1 trường hợp do huyết khối động mạch thận, 1 trường hợp do kĩ thuật, 1 trường hợp do hoại tử ống thận cấp, ngộ độc kháng sinh). 3/285 trường hợp (1,05%) thải ghép cấp kháng với steroid phải sử dụng lọc huyết tương, IVIG và ATG, chức năng thận hồi phục tốt. 19/285 trường hợp (6,7%) : thải ghép mạn tính, chạy thận nhân tạo trở lại, 239/285 trường hợp (83,9%) người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt động. Trường hợp lâu nhất còn sống tốt với thận ghép là 16 năm [27].
Đánh giá kết quả ghép thận trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, một nghiên cứu của Hoàng Khắc Chuẩn, Vũ Lê Anh và cộng sự (2016) tiến hành trên 107 trường hợp , trong đó có 13 trường hợp ghép thận đón đầu, chiếm tỷ lệ 12,14%. Tỉ lệ sống còn của mảnh ghép và bệnh nhân cho đến thời điểm hiện tại là 100%. Thời gian theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu với giá trị trung vị là 6 tháng (3-12 tháng). Có 1 trường hợp bệnh nhân có biến chứng
hematoma, hẹp niệu quản, hoại tử ống thận cấp và nhiễm CMV và 1 trường hợp đái tháo đường sau ghép, 7 trường hợp còn tình trạng tăng huyết áp sau ghép. Tất cả 13 bệnh nhân sau ghép thận đón đầu vẫn tiếp tục công việc cho đến trước ghép và đều trở lại công việc bình thường sau ghép 3 tháng [7].
Theo Hoàng Long và cộng sự. Từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 9 năm 2013, tại bệnh viện Việt Đức, đã tiến hành ghép 34 thận lấy từ 17 người cho chết não. Diễn biến sau mổ của các bệnh nhân ghép thận từ người cho chết não còn lại cũng tương tự như ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống. Thời gian nằm viện trung bình: 10,93 ± 2,27 ngày. Không có khác biệt về tình trạng chức năng thận ghép ở bệnh nhân nhận thận có mức độ hòa hợp HLA khác nhau. Việc lựa chọn bệnh nhân ghép lấy từ người cho chết não là một hướng đi đúng đắn nhưng cần chỉ định chọn lọc và chặt chẽ để bảo tồn chức năng thận ghép được dài hạn [15]. Trong một nghiên cứu của Đồng Văn Hệ, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự khảo sát 456 sinh viên y khoa về kiến thức chết não, cho rằng số lượng bệnh nhân ghép tạng phụ thuộc vào sự hiểu biết của nhân viên y tế về chết não, nguồn tạng hiến từ những bệnh nhân chết não là rất dồi dào, tuy nhiên, trong nghiên cứu chỉ ra, phần lớn sinh viên y khoa còn thiếu hiểu biết về chết não [12].
Tại Thái Nguyên đã triển khai áp dụng kỹ thuật ghép thận , đến tháng 03/2019 được 22 ca. Nhằm đánh giá kết quả bước đầu và ưu nhược điểm từ 22 ca ghép thận chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
22 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (giai đoạn IIIb& giai đoạn IV) được ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019.
- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận từ người cho sống được ghi chép đầy đủ các thông tin.
- Bệnh nhân được theo dõi đúng quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân ghép thận của Bộ Y tế.
- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân được ghép thận ở cơ sở khác chuyển đến
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.2.3. Mẫu nghiên cứu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ.
Tất cả các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019 được chọn vào nghiên cứu.
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu
- Phần hồi cứu: Thu thập số liệu của các bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 09/2015 đến tháng 12/2017 từ hồ sơ bệnh án. Tổng cộng có 17 cặp ghép.
- Phần tiến cứu: Tham gia thăm khám, theo dõi các bệnh nhân trong quá trình ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên kể từ tháng 01/2018 đến tháng 03/2019. Tổng cộng có 5 cặp ghép
- Các bệnh nhân được thu thập và đánh giá theo các chỉ tiêu nghiên cứu và ghi chép lại theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.2.5.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 09/2015 đến tháng 03/2019. - Địa điểm: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.6.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo năm. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia
theo các nhóm tuổi:từ 20 đến <40 tuổi, từ ≥ 40 đến <60 tuổi và ≥ 60 tuổi [7]. - Giới: nam và nữ, tính tỷ lệ % theo giới.
- Mối quan hệ giữa người hiến và người nhận thận
+Quan hệ huyết thống: giữa người cho và người nhận có mối quan hệ là bố mẹ ruột cho con, con ruột cho bố mẹ hoặc anh chị em ruột cho nhau
+Không cùng huyết thống: các mối quan hệ không thuộc trường hợp nêu ở trên [11].
- Quan hệ huyết thống, nhóm máu, sự tương hợp về nhóm máu và kiểu hình HLA của người hiến thận và bệnh nhân nhận thận [54].
Giai đoạn suy thận mạn IIIb và IV dựa vào hệ số thanh thải creatinine như bảng sau [5], [31]. Giai đoạn suy thận mạn Hệ số thanh thải Creatinine (ml/phút) Creatinine máu tính theo (micromol/l) Creatinine máu tính theo (mg/dl) IIIb 5-10 500-900 6.0-10 IV <5 >900 >10
2.2.6.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép trên siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính.
* Siêu âm Đánh giá:
- Tốc độ dòng chảy cuối tâm thu đoạn động mạch thận, bình thường có giá trị dưới 180 cm/giây (Vs<180cm/s) [5].
- Trở kháng của động mạch thận ghép: bình thường có giá trị nhỏ hơn 0,8 (RI<0,8) [5].
- Nang thận: là khối trống âm, thành mỏng, hình tròn hoặc bầu dục, có tăng âm thành sau. Nang thận không thông với đường bài xuất, thường nằm trong nhu mô thận, có thể nằm ở vị trí đài , bể thận, nhưng các đài bể thận ko giãn. Những nang thận không thông với đường bài xuất, kích thước nhỏ <5mm, thường không ảnh hưởng chức năng thận[8].
- Sỏi thận: Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng (bóng cản) [8].
- Kích thước thận bình thường trên siêu âm: chiều dọc 90-120 mm, chiều ngang 40-60 mm [8].
* Xạ hình trước khi phẫu thuật ghép thận.
Đánh giá: mức lọc cầu thận cả 2 thận, bình thường mức lọc cầu thận (MLCT) đo bằng xạ hình: ~125ml/phút [6].
* Cắt lớp vi tính tại thời điểm người cho thận ghép vào viện Đánh giá:
- Số lượng động mạch nuôi của thận lấy cho ghép: 1 động mạch, 2 động mạch, 3 động mạch và > 3 động mạch
Đường kính trung bình động mạch thận phải 5,04 - 5,2mm. Đường kính trung bình động mạch thận trái 5,1 - 5,22mm
- Số lượng tĩnh mạch của thận lấy cho ghép: 1 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch, và > 2 tĩnh mạch [24], [9].
2.2.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
*Lấy thận (kỹ thuật lấy thận xem phụ lục 3)
- Thời gian thiếu máu nóng: bắt đầu từ khi kẹp động mạch chủ (hoặc động mạch thận) của người cho và kết thúc khi bắt đầu truyền dung dịch làm lạnh vào thận đã được lấy ra. Người cho là người sống, thời gian thiếu máu nóng không được vượt quá 10 phút. Thời gian thiếu máu nóng kéo dài là một trong những nguyên nhân gây ra các trường hợp vô niệu hoặc thận ghép không hoạt động sau mổ [4], [13].
- Đặc điểm đại thể của thận ghép + Nhu mô thận nhẵn bóng hay không + Bề mặt thận có sẹo viêm dính hay không + Có nang nhỏ ở thận hay không
*Rửa thận (kỹ thuật rửa thận xem phụ lục 4)
Thiếu máu lạnh: là thời gian thận được giữ trong môi trường bảo quản của khay đá với nhiệt độ thấp ở 4 độ C. [4], [13], [52].
*Ghép thận (kỹ thuật ghép thận xem phụ lục 5)
- Thiếu máu ấm: là thời gian từ khi thận được lấy ra khỏi môi trường bảo quản cho đến khi các miệng nối mạch máu được thực hiện xong, thận nhận được sự tưới máu của người nhận thận [4], [13].
Xét nghiệm sinh hoá máu để định lượng nồng độ ure, creatininne huyết thanh của bệnh nhân trước và sau ghép ngày đầu. So sánh các chỉ số để nhận xét chức năng thận ghép.
Định lượng nồng độ Ure và Creatinine huyết thanh của bệnh nhân ở thời điểm sau ghép 1 tháng. So sánh các chỉ số ở thời điểm này với thời điểm trước mổ để nhận xét chức năng thận sau ghép.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi đánh giá các thông số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit thời điểm trước mổ và thời điểm sau mổ 1 tháng.
- Đánh giá thận ngay sau khi mở kẹp mạch máu. Theo Dư Thị Ngọc Thu [27], [35]. Là đánh giá thông qua quan sát của phẫu thuật viên gồm có:
Miệng nối phồng đều, không chảy máu miệng nối, đường đi của mạch máu không hẹp hay gập khúc.
Thận hồng và căng đều, thận tím tái ngay, hoặc thận hồng nhưng sau đó có những chỗ tím hay hồng không đều
Có nước tiểu ngay tại bàn mổ dưới 5 phút hay trên 5 phút sau mở kẹp động mạch hoặc không có nước tiểu tại bàn.
- Thời gian khâu nối mạch máu, trồng ghép niệu quản
+Thời gian khâu nối động mạch : Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở miệng nối động mạch đến khi buộc mối chỉ cuối. Đơn vị: phút. Nếu thận ghép có nhiều mạch máu thì thời gian khâu nối được tính bằng tổng thời gian làm các miệng nối cộng lại.
+Thời gian khâu nối tĩnh mạch: Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở miệng nối tĩnh mạch đến khi buộc mối chỉ cuối. Nếu có nhiều tĩnh mạch thì thời gian khâu nối bằng tổng thời gian tạo hình cộng với thời gian khâu nối vào tĩnh mạch chậu.
+ Niệu quản của thận ghép đựơc trồng vào bàng quang theo 2 kỹ thuật: Lich - Gregoir. Thời gian trồng niệu quản vào bàng quang: Được tính bằng thời
gian từ lúc bắt đầu bộc lộ bàng quang để rạch cơ bàng quang, tạo vị trí trồng niệu quản cho tới khi khâu mũi chỉ cuối cùng đóng lại vết mở bàng quang.
- Thời gian phẫu thuật: bao gồm thời gian lấy thận, rửa thận và ghép thận. Đơn vị: phút
- Thời gian đặt dẫn lưu sau mổ: tính từ lúc kết thúc cuộc mổ đến khi rút dẫn lưu. Đơn vị: ngày
- Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày phẫu thuật tới ngày bệnh nhân ra viện. Đơn vị: ngày
- Nước tiểu: Nước tiểu của bệnh nhân sau ghép được chứa trong túi chứa