Qua 22 trường hợp mổ ghép thận, chúng tôi ghi nhận được thời gian lấy thận trung bình là 48,60 ± 13,40 phút, rửa thận trung bình là 14,30 ± 2,78 phút, ghép thận trung bình là 66,60 ± 15,90 phút. Thời gian lưu dẫn lưu hố thận ghép trung bình là 6,95 ± 2,13 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung
bình 28,91 ± 14,22 ngày. Kết quả này của chúng tôi nhanh hơn so với thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh và cộng sự [19]. Theo Lê Bá Hạnh, thì thời gian phẫu thuật cũng dài hơn so với nghiên cứu của chúng tôi với kết quả thời gian phẫu thật 166±38 phút. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 5,25±5,56 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 18,74±8,28 ngày [11]. Theo Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), qua nghiên cứu 54 trường hợp, thời gian phẫu thuật trung bình 161,90±33,90 phút [14]. Về thời gian nằm viện sau mổ, kết quả nghiên cứu của chúng tôi lâu hơn so với kết quả nghiên cứu 285 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy của Dư Thị Ngọc Thu cho kết quả là 25,10±18,90 ngày. Tuy nhiên, ca ghép nằm viện dài nhất 177 ngày [27]. Điều này cho thấy, hầu hết các cơ sở ghép thận hiện nay trên cả nước đều điều trị hậu phẫu dài ngày cho những ca ghép đầu tiên, và những ca ghép sau đó, sự tiến bộ về mọi mặt đã giúp bệnh nhận có thể trở lại cuộc sống bình thường sớm hơn.
Một trong nhưng vấn đề quan trọng nhất của phẫu thuật ghép thận , đó là rút ngắn được thời gian thiếu máu của quả thận ghép, đặc biệt là thời gian thiếu máu nóng. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả qua 22 trường hợp phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng trung bình 3,77±1,06 phút, thời gian thiếu máu lạnh trung bình 14,32±2,78 phút, thời gian thiếu máu ấm trung bình 48,18±11,3 phút. Kết quả này, tốt hơn so với nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh và cộng sự tại bệnh viện chợ Rẫy. Cho kết quả thời gian thiếu máu nóng 4,57±1,40 phút [19]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017) tại bệnh viện Quân Y, cho kết quả vượt trội với thời gian thiếu máu nóng chỉ 1,08±0,26 phút [2]. Còn theo Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) thì thời gian thiếu máu nóng 2,82±1,20 phút [14]. Rõ ràng, thời gian thiếu máu nóng càng ngắn thì càng tốt, nhằm đảm bảo tốt nhất chức năng của quả thận trước khi được ghép vào người nhận. Thời gian thiếu máu nóng dài hay ngắn, ngoài việc phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên, thì một yếu tố
quan trọng là giải phẫu mạch máu thận ghép. Việc xử lý thận ghép có 1 động mạch chính và 1 tĩnh mạch sẽ nhanh hơn rất nhiều so với những thận có từ 2 trở lên. Do đó việc đánh giá, tiên lượng trước mổ là hết sức quan trọng không chỉ với những phẫu thuật viên mới mà ngay cả những phẫu thuật viên lâu năm cũng phải hết sức thận trọng và cẩn thận đánh giá trước mổ tốt.
Trong các cuộc phẫu thuật, thì các bác sĩ ngoại khoa là những người đánh giá đầu tiên các biến chứng sớm của cuộc mổ. Và trong ghép thận, cũng không nằm ngoài quy luật đó. Qua nghiên cứu 22 trường hợp ghép, có 4/22 trường hợp có biến chứng khối dịch quanh thận, 1 bệnh nhân biến chứng tụ máu quanh thận, xử trí 3 bệnh nhân mổ lại, 3 bệnh nhân có lọc máu hỗ trợ. Kết quả sau xử trí bệnh nhân ổn định ra viện. Nhiễm trùng sau ghép có 2 bệnh nhân trong đó 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ và 1 bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu. Xử trí vệ sinh vết mổ, dùng kháng sinh, cấy nước tiểu dùng kháng sinh đường tiết niệu. Kết quả cả 2/2 bệnh nhân sau nhiễm trùng được điều trị ổn định, ra viện. Nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), qua 67 ca ghép, có 1/67 (1,49%) ca rách bao thận, 2/67 (2,99%) ca tụ máu dưới bao [2]. Trong nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy, cho kết quả rất tốt, không có các biến chứng gây tử vong, chuyển mổ mở, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng sau mổ [19]. Còn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) gặp tỷ lệ biến chứng sau mổ với 2 trường hợp rách bao thận chiếm 3,70%, tụ máu dưới bao 3 trường hợp chiếm 5,6%, đặc biệt 2 trường hợp có rách thân tĩnh mạch thận, đây là một trong những biến chứng sớm nguy hiểm, gây mất máu nhiều, ảnh hưởng tới chức năng thận sau ghép [14]. Trong nghiên cứu của Lê Bá Hạnh (2017), biến chứng tụ dịch, nhiễm trùng có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,17%, biến chứng huyết khối miệng nối có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,17% qua 27 trường hợp nghiên cứu [11]. Có thể nói thời gian trôi đi, sự tiến bộ không ngừng của thiết bị hỗ trợ cũng như trình độ tay nghề của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, do đó biến chứng sớm
sau mổ sẽ ngày càng được khắc phục nhanh bởi phát hiện sớm và xử trí thích hợp các biến chứng sớm là rất quan trọng đối với sức khỏe lâu dài của người được ghép [42].
Việc đánh giá kết quả thận ghép thông qua siêu âm dựa vào nhiều chỉ tiêu, trong đó, đánh giá kết quả khâu nối mạch máu thận chủ yếu dựa vào chỉ số trở kháng động mạch thận (RI) và tốc độ dòng chảy cuối tâm thu đoạn động mạch thận (Vs). Lựa chọn mốc RI và Vs là bao nhiêu để so sánh thì đa phần các tác giả đều đề xuất là RI<0,8 và Vs<180cm/s. Qua nghiên cứu 22 trường hợp ghép thận, siêu âm sau mổ, chúng tôi thu được kết quả tốc độ dòng chảy (Vs) của động mạch thận trung bình là 133±28,60, trong đó có 21/22 trường hợp Vs<180cm/s chiếm tỷ lệ 95,50%, chỉ có 1 trường hợp Vs = 180cm/s, RI của động mạch thận qua nghiên cứu là 0,67±0,065, trong đó có 21 trường hợp RI<0,8 chiếm tỷ lệ 95,50%, chỉ có 1 trường hợp RI >0,80. So sánh với một số tác giả khác cũng cho kết quả tương đồng [11].
Bảng 4.3: so sánh kết quả tốc độ dòng chảy và trở kháng với nghiên cứu của Lê Bá Hạnh
Nghiên cứu này (n=22) Lê Bá Hạnh (n=27)
SL % ± SD SL % ± SD Vs < 180 21 95,50 133±28,60 26 96,30 87,60±55,30 Vs ≥ 180 1 4,50 1 3,70 RI< 0,8 21 95,50 0,67±0,065 24 88,90 0,72±0,15 RI≥ 0,8 1 4,50 3 11,10
Trong tất cả các ca ghép thận, chúng tôi theo dõi các chỉ số ure và creatinine trong suốt quá trình trước mổ và sau mổ. Sau phẫu thuật, Ure giảm dần so với trước khi phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p<0,001), chỉ số Ure trước mổ là 26,90±12,30, chỉ số Ure sau phẫu thuật 1 tuần 14,10±17,90, sau 1 tháng phẫu thuật chỉ số này chỉ còn 8±1,23, Creatinin
giảm dần so với trước phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001), với chỉ số Creatinin trước phẫu thuật là 915,70±292,50, chỉ số Creatinin 1 tuần đầu sau phẫu thuật là 126,40±42,50, và sau phẫu thuật 1 tháng chỉ số là 105,10±16,90. Kết quả này của chúng tôi cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Lê Bá Hạnh (2017), nồng độ Ure và Creatinin huyết thanh sau mổ 24h giảm rõ so với trước mổ. Sự sụt giảm này cũng có ý nghĩa khi so sánh sau ghép 24h và khi ra viện [11].
Sau mổ lấy thận ghép, chỉ số về số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit là xét nghiệm quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân và tiên lượng. Qua nghiên cứu 22 trường hợp bệnh nhân được ghép thận, chúng tôi có kết quả hồng cầu trước mổ trung bình 3,40±0,73 và sau mổ 3,30±0,47, huyết sắc tố trung bình trước mổ 95,95±29,80 và sau mổ 93,09±12,80, Hematocrit trung bình trước mổ 0,30±0,70 và sau mổ 1,60±6,40. Lượng nước tiểu trung bình các ngày sau mổ tăng dần lên so với trước khi mổ cụ thể là trước phẫu thuật, nước tiểu trung bình 581,80±608,40ml, 1 tuần đầu sau phẫu thuật nước tiểu trung bình 4953,60±1319ml, sau phẫu thuật 1 tháng nước tiểu trung bình 4138,60±857ml. Sự khác biệt là có ý nghĩa, khi thận được ghép thành công, chức năng thận sẽ đem lại hiệu quả rõ rệt trên người bệnh thông qua các chỉ số sinh hoá, nước tiểu. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Lê Bá Hạnh, với lượng nước tiểu sau 1 tuần phẫu thuật là 4878±967ml [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 17 bệnh nhân có kết quả chung là tốt sau ghép thận chiếm 77,30%. Có 2 trường hợp cho kết quả trung bình chiếm 9,10% và 3 trường hợp kết quả kém chiếm 13,60%. Các trường hợp cho kết quả kém là do tụ máu quanh thận và tụ dịch quanh thận, trong vòng 24h sau mổ, ca ghép này đã được ekip mổ thực hiện xử trí kịp thời, cho tới nay, bệnh nhân đã ổn định. 02 trường hợp bệnh đạt kết quả trung bình do bệnh nhân gặp phải nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng tiết niệu, tuy nhiên, quá trình hậu
phẫu, bệnh nhân đã được theo dõi sát sao, thay băng hàng ngày, cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ và dùng kháng sinh thích hợp, bệnh nhân đã được điều trị ổn định trước khi ra viện. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường, số ca ghép đạt kết quả tốt là 48/54 trường hợp, ca ghép đạt kết quả trung bình là 3/54 trường hợp, ca ghép đạt kết quả kém là 3/54 trường hợp [14]. Nghiên cứu của Nguyễn Nhật An (2017), số ca ghép đạt kết quả tốt là 57/67 ca, số ca đạt kết quả trung bình là 10/67 ca, và không ca nào đạt kết quả kém [2]. Tiêu chuẩn đánh giá một ca ghép thận là tốt, trung bình và kém có nhiều tác giả đặt ra các tiêu chí khác nhau, tuy nhiên tất cả đều chung mục đích hướng tới giảm thiểu tối đa các yếu tốt nguy cơ gây biến chứng sau mổ, đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh và người hiến.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 22 trường hợp phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên , chúng tôi rút ra kết luận như sau :
1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của thận ghép qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính.
- 20 thận trái ghép: 02 thận có nang (10%), 18 thận không có nang (90%). 02 thận phải ghép: không có nang (100%)
- 20 thận trái ghép có: chiều ngang trung bình 48,60±13,90mm, chiều dọc trung bình 100,60±14,60mm. 02 thận phải ghép có: chiều ngang trung bình 50mm, chiều dọc trung bình 109±5,70mm.
- Mức lọc cầu thận trước mổ: mức lọc cầu thận trung bình thận phải 62,30±6,60 ml/phút, mức lọc cầu thận trung bình thận trái 55,0 ±8,50 ml/phút, mức lọc cầu thận trung bình cả 2 thận 116,50 ±16,60 ml/phút.
- Thận ghép có 1 động mạch chiếm 77,30% (17/22 trường hợp). Thận ghép có 1 tĩnh mạch chiếm 95,50% (21/22 trường hợp).
- Đường kính trung bình của động mạch thận ghép 6,39±1,03 mm. Đường kính trung bình của tĩnh mạch thận ghép 12,54 ±3,80 mm.
2. Đánh giá kết quả lấy thận, rửa thận, ghép thận sau ghép
- Thận có nhu mô nhẵn bóng, hồng đều 90,90% (20/22 trường hợp). Thận có nang nhỏ 9,10% (2/22 trường hợp).
- Thời gian khâu nối động mạch trung bình 20,50 ± 5,70 phút. Thời gian khâu nối tĩnh mạch trung bình 27,40 ± 7,0 phút. Thời gian trồng niệu quản vào bàng quang trung bình 24,41 ± 6,03 phút.
- 100% trường hợp ghép thận sau khi mở kẹp động mạch: miệng nối căng phồng, thận hồng đều, nước tiểu có dưới 5 phút.
lưu hố thận ghép trung bình 6,95 ± 2,13 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 28,91 ± 14,22 ngày.
- Thời gian thiếu máu nóng trung bình 3,77 ± 1,06 phút. Thời gian thiếu máu lạnh trung bình 14,32 ± 2,78 phút. Thời gian thiếu máu ấm trung bình 48,18 ± 11,3 phút.
- Có 4/22 bệnh nhân gặp biến chứng khối dịch quanh thận, 1/22 bệnh nhân tụ máu quanh thận sau mổ. Nhiễm trùng vết mổ sau ghép có 1 bệnh nhân và nhiễm trùng đường tiết niệu 1 bệnh nhân.
- Tốc độ dòng chảy sau mổ qua siêu âm (Vs) trung bình 133±28,60 cm/s, Vs<180 chiếm 95,50% (21/22 trường hợp), Vs≥180 chiếm 4,50% (1/22 trường hợp). Chỉ số trở kháng (RI) trung bình 0,67±0,065, RI<0,80 chiếm 95,50% (21/22 trường hợp), RI≥0,80 chiếm 4,50% (1/22 trường hợp)
- Nồng độ Ure trong máu trước mổ, thời điểm một tuần đầu sau phẫu thuật, 1tháng sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa (p<0,001). Nồng độ Creatinnin trong máu trước mổ, thời điểm một tuần đầu sau phẫu thuật, 1 tháng sau phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa (p<0,001).
- Hồng cầu trung bình trước mổ 3,40±0,73, hồng cầu trung bình sau mổ 3,30±0,47. Huyết sắc tố trung bình trước mổ 95,95±29,80, huyết sắc tố trung bình sau mổ 93,09±12,80. Hematocrit trung bình trước mổ 0,30±0,70, hematocrit trung bình sau mổ 1,60 ± 6,40.
- Lượng nước tiểu trung bình trong 24h thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, sau phẫu thuật 1 tháng khác biệt có ý nghĩa (p<0,001)
- Có 17 bệnh nhân có kết quả chung tốt sau ghép thận chiếm 77,30%. Có 2 bệnh nhân có kết quả trung bình chiếm 9,10% và 3 bệnh nhân kết quả kém chiếm 13,60%.
KHUYẾN NGHỊ
Qua phẫu thuật 22 cặp ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Chúng tôi nhận thấy:
Cần tích cực vận động hiến tạng cứu người, và tìm kiếm thêm nhiều nguồn tạng ghép nói chung và thận ghép nói riêng từ các nguồn khác như bệnh nhân chết não.. để đáp ứng nhu cầu ghép tạng của bệnh nhân. Hội chẩn, chọn lựa thật tốt ở đối tượng người cho và theo dõi sát sao bệnh nhân nhận tạng ghép nhằm hạn chế những biến chứng xảy ra sau ghép, tạo chất lượng cuộc sống cao nhất cho bệnh nhân sau ghép.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Hoàng Mạnh An, Đỗ Tất Cường. Nhiễm trùng thường găpj sau ghép thận : kinh nghiệm tại bệnh viện Quân Y 103. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.
2. Nguyễn Nhật An (2017). Nghiên cứu kết quả phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống tại bệnh viện Quân Y 103. Luận văn bác sĩ nội trú. Học viện Quân Y. BQP.
3. Võ Đình Bảo, Trần Ngọc Sinh (2014). Đánh giá kết quả chọn bên lấy thận ghép theo quan điểm giữ lại thận tốt hơn cho người hiến tặng theo xạ ký thận đồng vị phóng xạ. Y Học TP. Hồ Chí Minh.Tập 18.Phụ bản của Số 4.
4. Bộ Y tế (2006). Quy trình ghép thận từ người cho sống..
5. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Thận - Tiết niệu.
6. Trần Văn Chất (2003), Suy thận mạn tính, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 7. Hoàng Khắc Chuẩn, Vũ Lê Anh : Bước đầu đánh giá kết quả ghép thận trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước khi lọc máu. Kỷ yếu công trình ghép thận bệnh viện Chợ Rẫy 2011-2016. Tr153-158.
8. Trịnh Xuân Đàn.2008. Bài giảng Giải phẫu học. NXB Y học. Tr141- 166.
9. Trịnh Xuân Đàn, Lê Gia Vinh : Góp phần nghiên cứu mạch máu cuống thận ở người Việt Nam trưởng thành. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học – Hội đồng khoa học kỹ thuật Trường Đại học Y khoa Bắc Thái & Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tuyển chọn. Nhà xuất bản Y học 1995,6:22-27.
10.Đỗ Xuân Hải, Trịnh Cao Minh, Nguyễn Thị Thịnh. Kết quả nghiên cứu một số phương pháp rửa tạng mới trên thực nghiệm. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.
11.Lê Bá Hạnh (2017). Nghiên cứu đặc điểm, kỹ thuật khâu nối mạch máu thận ghép và đánh giá một số kết quả sớm sau ghép thận tại bệnh viên Quân Y 103. Luận văn bác sĩ nội trú. Học viện Quân Y. BQP.
12.Đồng Văn Hệ, Nguyễn Thị Lý, Trịnh Hồng Sơn. Khảo sát kiến thức của sinh viên Y khoa về chết não. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội.
13.Hội ghép tạng Việt Nam. 2017. Hướng dẫn ghép thận Việt Nam. NXB Y học. Tr11.
14.Nguyễn Thị Ánh Hường (2008). Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép ở người sống cho thận. Luận án tiến sĩ y học. Học viện Quân y. BQP. 15.Hoàng Long và cộng sự (2015). Chỉ định và kết quả ban đầu ghép thận
từ người cho chết não. Tạp chí nghiên cứu y học 96(4).
16.Phạm Hữu Lư và cộng sự. Quan điểm lựa chọn thận và kỹ thuật mạch máu trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Hội nghị khoa học ghép tạng Việt Nam lần II. 2015. Hà Nội