giai đoạn cuối từ người cho sống
Bảng 3.10: Đặc điểm đại thể thận ghép
Đặc điểm đại thể thận ghép Số lượng Tỷ lệ
Nhu mô thận nhẵn bóng, hồng đều 20 90,90
Có nang nhỏ (<5mm) ở thận 02 9,10
Tổng 22 100
Nhận xét :
Thận có nhu mô nhẵn bóng, hồng đều chiếm 90,90%. Tỉ lệ thận có nang nhỏ là 9,10%. Không có thận ghép nào trên bề mặt có các nốt sẹo, viêm dính.
Bảng 3.11: Số lượng mạch máu thận ghép trong phẫu thuật Mạch máu thận Số lượng Tỷ lệ Động mạch 1 ĐM 17 77,30 2 ĐM 5 22,70 Tổng 22 100 Tĩnh mạch 1 TM 21 95,50 2 TM 1 4,50 Tổng 22 100 Nhận xét: Thận ghép có 1 động mạch chiếm 77,30%. Thận ghép có 1 tĩnh mạch chiếm 95,50%. Không có trường hợp nào thận ghép có ≥ 3 động mạch và ≥ 3 tĩnh mạch.
Bảng 3.12: Thời gian khâu nối mạch máu, trồng niệu quản ghép thận
Thời gian khâu nối
(đơn vị: phút) ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Động mạch 20,50 ± 5,70 12,0 45,0
Tĩnh mạch 27,40 ± 7,0 20,0 43,0
Trồng niệu quản 24,41 ± 6,03 14,0 35,0
Nhận xét :
Thời gian khâu nối động mạch trung bình là 20,50 ± 5,70 phút. Thời gian khâu nối tĩnh mạch trung bình là 27,40 ± 7,0 phút. Thời gian trồng niệu quản trung bình là 24,41 ± 6,03 phút.
Bảng 3.13: Kết quả sau khi mở kẹp động mạch ghép
Chỉ tiêu Số lượng
Miệng nối sau mở kẹp ĐM Chảy máu 0 Căng phồng 22 Thận ghép sau mở kẹp Hồng đều 22 Không căng 0 Tím 0 Hồng không đều 0
Nước tiểu sau mở kẹp ĐM
<5 phút 22
≥5 phút 0
Nhận xét :
Ở tất cả các trường hợp ghép thận sau khi mở kẹp động mạch: miệng nối căng phồng, thận hồng đều, nước tiểu có dưới 5 phút.
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật, thời gian lưu dẫn lưu hố thận ghép và thời gian nằm viện sau mổ của bệnh nhân
Thời gian ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian phẫu thuật (phút) Lấy thận 48,60 ± 13,40 25,0 75,0 Rửa thận 14,30 ± 2,78 11,0 20,0 Ghép thận 66,60 ± 15,90 10,50 85,0
Thời gian lưu dẫn lưu hố thận ghép (ngày)
6,95 ± 2,13 04 11
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày)
28,91 ± 14,22 14 71
Nhận xét:
Thời gian lấy thận trung bình là 48,60 ± 13,40 phút, rửa thận trung bình là 14,30 ± 2,78 phút, ghép thận trung bình là 66,60 ± 15,90phút. Thời gian lưu dẫn lưu hố thận ghép trung bình là 6,95 ± 2,13 ngày. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 28,91 ± 14,22 ngày.
Bảng 3.15. Thời gian thiếu máu của thận ghép
Thời gian thiếu máu
(đơn vị: phút) ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Nóng 3,77 ± 1,06 02 6
Lạnh 14,32 ± 2,78 11 20
Ấm 48,18 ± 11,30 38 85
Nhận xét:
Thời gian thiếu máu nóng trung bình là 3,77 ± 1,06 phút. Thời gian thiếu máu lạnh trung bình là 14,32 ± 2,78 phút. Thời gian thiếu máu ấm trung bình là 48,18 ± 11,30 phút. Bảng 3.16. Biến chứng sớm sau ghép thận Biến chứng chung SL Khối dịch quanh thận 04 Tụ máu quanh thận 01 Nhiễm trùng vết mổ 01
Nhiễm trùng đường tiết niệu 01
Nhận xét:
Ở bệnh nhân nhận thận sau ghép có biến chứng có khối dịch quanh thận 4/22 bệnh nhân, 1/22 bệnh nhân tụ máu quanh thận. Có 1/22 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ và 1/22 bệnh nhân nhiễm trùng đường tiết niệu.
Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra động mạch thận ghép qua siêu âm
Kết quả siêu âm ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất
Tốc độ dòng chảy (cm/s) 133±28,60 76 180
Chỉ số trở kháng (RI) 0,67±0,065 0,56 0,83
Nhận xét :
Tốc độ dòng chảy (Vs) trung bình là 133±28,6 cm/s, trong đó tốc độ dòng chảy thấp nhất là 76cm/s, cao nhất là 180cm/s. Chỉ số trở kháng (RI) trung bình là 0,67±0,065, trong đó chỉ số trở kháng thấp nhất là 0,56, cao nhất là 0,83.
Bảng 3.18. Tốc độ dòng chảy đoạn động mạch thận ghép sau mổ qua siêu âm Tốc độ dòng chảy (đơn vị: cm/s) Số lượng Tỷ lệ Vs < 180 21 95,50 Vs ≥ 180 01 4,50 Cộng 22 100 Nhận xét : Số ca ghép có Vs<180 chiếm tỷ lệ 95,50%, số ca ghép có tỷ lệ Vs≥180 chiếm tỷ lệ 4,50%.
Bảng 3.19. Chỉ số trở kháng của động mạch thận sau ghép qua siêu âm
Chỉ số trở kháng Số lượng Tỷ lệ
RI< 0,80 21 95,50
RI≥0,80 1 4,50
Cộng 22 100
Nhận xét :
Số ca ghép có RI<0,80 chiếm tỷ lệ 95,50%, số ca ghép có RI≥0,80 chiếm tỷ lệ 4,50 %
Bảng 3.20: Nồng độ Ure và Creatinine của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu Thời gian Chỉ tiêu Trước phẫu thuật 1 tuần đầu sau phẫu thuật Sau phẫu thuật 1 tháng Ure (mmol/l) ± SD 26,90 ±12,30 14,10 ±17,90 8 ±1,23 Nhỏ nhất 13,10 6,10 4,70 Lớn nhất 66,10 90,0 10,60 p p < 0,001 Creatinine (µmol/l) ± SD 915,7 ± 292,5 126,4 ±42,5 105,1 ± 16,9 Nhỏ nhất 454,90 75,70 79,90 Lớn nhất 1863,0 278,60 161,90 p p < 0,001
Nhận xét :
Sau phẫu thuật nồng độ Ure giảm dần so với trước khi phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Sau phẫu thuật nồng độ Creatinnin giảm dần so với trước khi phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.21: Chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu
CTM Trước ghép Sau ghép ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất ± SD Nhỏ nhất Lớn nhất Hồng cầu 3,40 ± 0,73 2,05 5,53 3,30 ± 0,47 2,61 4,31 Huyết sắc tố 95,95 ± 29,8 5,90 151,0 93,09 ± 12,8 69,0 125,0 Hematocrit 0,30 ± 0,70 0,18 0,48 1,60 ± 6,40 0,23 0,39 Nhận xét :
Hồng cầu trung bình trước mổ là 3,40 ± 0,73, hồng cầu trung bình sau mổ là 3,3 ± 0,47. Huyết sắc tố trung bình trước mổ là 95,95 ± 29,8, huyết sắc tố trung bình sau mổ là 93,09 ± 12,80. Hematocrit trung bình trước mổ là 0,30 ± 0,70, hematocrit trung bình sau mổ là 1,60 ± 6,40
Bảng 3.22. Số lượng nước tiểu trung bình 24h tại các thời điểm nghiên cứu
Nước tiểu (đơn vị: ml)
Trước phẫu thuật
1 tuần đầu sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật
1 tháng p ± SD 581,8 ± 608,4 4953,60 ± 1319 4138,60 ± 857 p < 0,001 Nhỏ nhất 0 2380 2500 Lớn nhất 2000 6970 5500 Nhận xét :
Lượng nước tiểu trung bình các ngày sau mổ tăng dần lên so với trước khi mổ, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001
Bảng 3.23. Kết quả chung sau ghép Đặc điểm thận ghép SL % Tốt 17 77,30 Trung bình 2 9,10 Kém 3 13,60 Tổng 22 100 Nhận xét :
Có 17/22 bệnh nhân có kết quả chung tốt sau ghép thận chiếm 77,30%. Có 2/22 bệnh nhân kết quả trung bình chiếm 9,10% và 3/22 bệnh nhân có kết quả kém chiếm 13,60%.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Trong 22 trường hợp người nhận thận ghép, hầu hết bệnh nhân được ghép thận có độ tuổi từ 20 đến dưới 40 tuổi. Độ tuổi từ 20 đến dưới 40 ở nam giới chiếm 92,90%. Độ tuổi từ 20 đến dưới 40 ở nữ giới chiếm 87,50%. Không có bệnh nhân nghiên cứu nào trên 60 tuổi ở cả hai giới, điều này hạn chế các bệnh lý mạn tính và các bệnh thường gặp ở người cao tuổi mắc phải ở nhóm nhận thận. Độ tuổi trung bình ở bệnh nhân nam là 32 ± 8,21 tuổi. Độ tuổi trung bình ở bệnh nhân nữ là 33,63 ± 7,96 tuổi. Độ tuổi trung bình ở cả 2 giới là 32,68 ± 7,96 tuổi. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả Lê Bá Hạnh (2017) khi độ tuổi từ 20 đến 40 là chủ yếu, chiếm 69,56% [11]. Số người thuộc nhóm tuổi này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ánh Hường(2008) cho kết quả là 50% ở độ tuổi từ 20 đến 40 tuổi [14]. Ta thấy rằng, các bệnh nhân được nhận thận đều còn trẻ, ở độ tuổi này, hầu hết đều có sức khoẻ tốt hơn so với các bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi khác, đặc biệt là nhóm trên 60 tuổi, có thể trải qua được một ca đại phẫu ghép thận, góp phần tăng tỷ lệ thành công cho ca mổ. Tuy nhiên theo một nghiên cứu của Heldal K & Hartmann A năm 2010, về lợi ích của việc ghép thận ngoài tuổi 70, thì bệnh nhân cao tuổi ngoài 70 tuổi đang điều trị lọc máu, đáp ứng các tiêu chí y tế đã được thiết lập để đưa vào danh sách chờ, cũng sẽ được hưởng lợi từ ghép thận so với việc tiếp tục lọc máu [39]. Tuy nhiên, việc ghép thận ở độ tuổi cao, sẽ là thách thức không nhỏ đối với trình độ chuyên môn của lực lượng cán bộ y tế, đồng thời sẽ vấp phải vấn đề ưu tiên do tuổi thọ trung bình của con người còn lại với nhóm tuổi này là không nhiều [39], [41].
Nhóm bệnh nhân ghép thận là nam chiếm 63,60%. Bệnh nhân ghép thận là nữ chiếm 36,40%. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng so với một số nghiên cứu khác, kết quả của Lê Nguyên Vũ (2014) tỷ lệ nam/nữ là 2,17 [33], nghiên cứu của Lê Bá Hạnh (2017) tỷ lệ nam chiếm 78,26%, tỷ lệ nữ chiếm 21,74% [11]; Kết quả của Dư Thị Ngọc Thu (từ 1992- đến 2013) tỷ lệ nam là 67,70% và tỷ lệ nữ là 32,30% [27].
4.2. Về quan hệ giữa người cho thận và người nhận thận
Trong 22 cặp ghép thận, số cặp không cùng quan hệ huyết thống là 5 cặp, chiếm 22,70%. 17 cặp cùng quan hệ huyết thống chiếm 77,30%. Trong đó quan hệ giữa người nhận và người cho là mẹ-con chiếm 35,30%, bố-con chiếm 52,90%, anh,chị-em chiếm 11,80%. Theo Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), đối tượng người thân cùng huyết thống chiếm tới 52/54 cặp nghiên cứu [14]. Theo Lê Bá Hạnh (2017) nghiên cứu từ 01/2015 đến 11/2016, tại bệnh viện Quân Y 103, thì tỷ lệ không cùng huyết thống là 60,87% [11]. Điều này cho thấy, việc tuyển chọn nguồn thận ghép ngày càng có xu hướng từ những người không cùng huyết thống bao gồm cả trường hợp hiến tặng của người sống và người chết não. Tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên, bắt đầu triển khai ca ghép đầu tiên vào 09/2015, cho đến nay, nguồn thận cho vẫn chủ yếu từ những người cùng huyết thống. Do đó, vấn đề đặt ra là cần tăng cường đẩy mạnh giáo dục truyền thông, nhằm tận dụng những nguồn tạng từ nhiều nguồn hiến tặng bên ngoài, ngoài việc lấy thận ghép từ người thân trong gia đình, đặc biệt lấy thận ghép từ người cho chết não vốn đã và đang là một lựa chọn lý tưởng không chỉ ở nhưng cơ sở ghép thận lớn của Việt Nam mà còn cả trên thế giới, hướng đi này giải quyết một phần không nhỏ cho việc ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng, bởi lẽ số tạng lấy được từ người cho chết não có thể ghép được cho rất nhiều người đang cần được ghép tạng tại các vị trí khác nhau như gan, thận, tuỵ.. trên cơ thể [25], [20].
4.3. Về hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận
Trong 22 cặp ghép, 100% các cặp ghép thận đều có sự phù hợp cùng nhóm Rh(+). 17/22 cặp ghép chiếm 77% đều cùng nhóm máu trong hệ nhóm máu ABO, chỉ có 5/22 cặp ghép không cùng nhóm máu hệ ABO nhưng vẫn tuân theo nguyên tắc truyền máu phù hợp. Kết quả này, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, đều có tỷ lệ lựa chọn cặp ghép cùng nhóm máu cao. Theo M. Suzuki T và cộng sự (2001) nghiên cứu 64 cặp ghép thận từ người cho sống, trong đó có 12 cặp ghép người cho không cùng nhóm máu với người nhận. Theo dõi kết quả của thận sau ghép ở người nhận, tác giả thấy tỷ lệ sống 1 năm sau ghép là 97,60% ở nhóm cùng nhóm máu ABO, trong đó ở nhóm không cùng nhóm máu là 90,90%. Tỷ lệ loại thải cấp của thận sau ghép ở nhóm cùng nhóm máu là 28,80% còn không cùng nhóm máu là 41,70%. So sánh kết quả ghép thận và phù hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận, tác giả nhận thấy tỷ lệ sống sau 1 năm với tỷ lệ thải loại thải thận ghép cấp khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Do đó việc không cùng nhóm máu giữa người cho và người nhận vẫn có thể cho phép chọn cho thận ghép được và kết quả mang lại là khả quan [44].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp hoà hợp HLA giữa người cho và người nhận chủ yếu ở mức 3/6AG chiếm tỷ lệ cao nhất 64,70%, mức hoà hợp thấp nhất 2/6AG chỉ có 1 trường hợp trong nhóm cùng huyết thống vẫn được lựa chọn ghép, còn ở nhóm không cùng huyết thông, sự hoà hợp ở mức 2/6AG và 3/6AG cùng có 2 trường hợp, chỉ có 1 trường hợp hoà hợp đạt mức 4/6AG ở nhóm không cùng huyết thống. Kết quả sau ghép ở những cặp chỉ có sự hoà hợp thấp 2/6AG vẫn cho kết quả tốt. Hoà hợp tổ chức giữa người cho và người nhận là tiêu chuẩn về miễn dịch rất quan trọng, lý tưởng nhất giữa người cho và người nhận là có sự tương thích nhóm máu ABO và HLA giống nhau hoàn toàn, tuy nhiên, tiêu chuẩn này không phải ở cặp ghép thận nào
cũng có thể lựa chọn được trong bối cảnh nguồn thận hiến còn nhiều hạn chế như hiện nay [50].
4.4. Về đặc điểm giải phẫu, sinh lý qua siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính
Sau khi được lựa chọn cho thận, người cho được tiến hành làm các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thận. Thông qua kết quả giúp đánh giá hình thể chức năng từng thận, giúp cho việc lựa chọn được quả thận ưng ý sao cho vẫn đảm bảo được sức khoẻ sau khi cho thận của người cho và tương thích với người nhận thận đem lại kết quả khả quan sau ca ghép.
4.4.1. Về siêu âm thận
Kết quả siêu âm có 2 trường hợp thận trái được lấy có nang nhỏ <5mm, chiếm tỷ lệ 10%. Còn 18 trường hợp thận ghép bên trái bình thường, không có nang thận và sỏi thận. 2 trường hợp thận phải được lấy ghép đều không có nang thận và sỏi thận. Thận bên trái dễ nối ghép vào hố chậu bên phải vì thân tĩnh mạch thận trái dài và mạch máu tương thích với mạch máu bên hố chậu phải. Thận bên phải khó hơn vì thân tĩnh mạch thận ngắn, và hệ mạch chậu thường đi sâu hơn, không tương thích với mạch máu chậu bên phải. Động mạch thận có thể nối với động mạch chậu trong hoặc chậu ngoài do đó không gặp khó khăn về kích thước động mạch thận. Chọn lựa vị trí đặt thận sao cho thuận lợi nhất cho việc khâu nối mạch máu dễ dàng, xử trí các biến chứng tiết niệu, rút ngắn thời gian mổ và trong quá trình theo dõi nếu cần sinh thiết thận thì cũng giảm tỷ lệ biến chứng do sinh thiết gây ra. Khuynh hướng lựa chọn đường mổ của các tác giả trên thế giới thường là dù lấy thận bên nào cũng ghép vào hố chậu bên phải. Chỉ ghép vào hố chậu trái khi hố chậu phải có chống chỉ định: do phẫu thuật vùng hố chậu phải cũ, bệnh nhân ghép thận lần 2/ bệnh nhân đã ghép thận lần đầu tiên bên phải, ghép tuỵ và thận đồng thời [33]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường, cũng có tới 44/54 trường hợp lựa chọn thận trái cho ghép chiếm 81,50%. Chỉ chọn lấy thận phải 10/54 trường hợp chiếm 18,50% khi mà thận trái không có chỉ định lấy cho ghép
[14]. Trong nghiên cứu của Võ Đình Bảo, Trần Ngọc Sinh và cộng sự, qua 106 trường hợp, có 68 trường hợp chiếm tỷ lệ 64,15% thận trái được lựa chọn, trong đó có 2 trường hợp thận ghép có nang nhỏ, và thận ghép có sỏi nhỏ là 5 trường hợp [3].
Trên hình ảnh siêu âm, thận phải có chiều ngang trung bình là 50±0,0mm, chiều dọc trung bình là 109,0±5,70mm. Thận trái có chiều ngang trung bình là 48,60±13,90mm, chiều dọc trung bình là 100,60±14,60mm. Kích thước của thận trái và thận phải trên siêu âm là tương đương nhau, không có sự khác biệt với (p>0,05). Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ánh Hường cũng cho kết quả tương tự với chiều dọc thận phải là 97,70±6,50mm và chiều ngang thận phải là 49,20±6,20mm, chiều dọc thận trái là 99,70±6,20mm và chiều ngang thận trái là 50,20±5,90 mm. Các kích thước của thận trái và thận phải trên siêu âm là không có sự khác biệt (p>0,05) [14]. Do vậy việc lựa chọn thận lấy bên nào hoàn toàn dựa và vấn đề giải phẫu mạch máu cuống thận cũng như chức năng thận để đảm bảo sức khoẻ người cho thận tốt sau hiến cũng như ca ghép thành công với người nhận thận.
4.4.2. Về xạ hình thận