2.2.6.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo năm. Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia
theo các nhóm tuổi:từ 20 đến <40 tuổi, từ ≥ 40 đến <60 tuổi và ≥ 60 tuổi [7]. - Giới: nam và nữ, tính tỷ lệ % theo giới.
- Mối quan hệ giữa người hiến và người nhận thận
+Quan hệ huyết thống: giữa người cho và người nhận có mối quan hệ là bố mẹ ruột cho con, con ruột cho bố mẹ hoặc anh chị em ruột cho nhau
+Không cùng huyết thống: các mối quan hệ không thuộc trường hợp nêu ở trên [11].
- Quan hệ huyết thống, nhóm máu, sự tương hợp về nhóm máu và kiểu hình HLA của người hiến thận và bệnh nhân nhận thận [54].
Giai đoạn suy thận mạn IIIb và IV dựa vào hệ số thanh thải creatinine như bảng sau [5], [31]. Giai đoạn suy thận mạn Hệ số thanh thải Creatinine (ml/phút) Creatinine máu tính theo (micromol/l) Creatinine máu tính theo (mg/dl) IIIb 5-10 500-900 6.0-10 IV <5 >900 >10
2.2.6.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của thận ghép trên siêu âm, xạ hình và cắt lớp vi tính.
* Siêu âm Đánh giá:
- Tốc độ dòng chảy cuối tâm thu đoạn động mạch thận, bình thường có giá trị dưới 180 cm/giây (Vs<180cm/s) [5].
- Trở kháng của động mạch thận ghép: bình thường có giá trị nhỏ hơn 0,8 (RI<0,8) [5].
- Nang thận: là khối trống âm, thành mỏng, hình tròn hoặc bầu dục, có tăng âm thành sau. Nang thận không thông với đường bài xuất, thường nằm trong nhu mô thận, có thể nằm ở vị trí đài , bể thận, nhưng các đài bể thận ko giãn. Những nang thận không thông với đường bài xuất, kích thước nhỏ <5mm, thường không ảnh hưởng chức năng thận[8].
- Sỏi thận: Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng (bóng cản) [8].
- Kích thước thận bình thường trên siêu âm: chiều dọc 90-120 mm, chiều ngang 40-60 mm [8].
* Xạ hình trước khi phẫu thuật ghép thận.
Đánh giá: mức lọc cầu thận cả 2 thận, bình thường mức lọc cầu thận (MLCT) đo bằng xạ hình: ~125ml/phút [6].
* Cắt lớp vi tính tại thời điểm người cho thận ghép vào viện Đánh giá:
- Số lượng động mạch nuôi của thận lấy cho ghép: 1 động mạch, 2 động mạch, 3 động mạch và > 3 động mạch
Đường kính trung bình động mạch thận phải 5,04 - 5,2mm. Đường kính trung bình động mạch thận trái 5,1 - 5,22mm
- Số lượng tĩnh mạch của thận lấy cho ghép: 1 tĩnh mạch, 2 tĩnh mạch, và > 2 tĩnh mạch [24], [9].
2.2.6.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
*Lấy thận (kỹ thuật lấy thận xem phụ lục 3)
- Thời gian thiếu máu nóng: bắt đầu từ khi kẹp động mạch chủ (hoặc động mạch thận) của người cho và kết thúc khi bắt đầu truyền dung dịch làm lạnh vào thận đã được lấy ra. Người cho là người sống, thời gian thiếu máu nóng không được vượt quá 10 phút. Thời gian thiếu máu nóng kéo dài là một trong những nguyên nhân gây ra các trường hợp vô niệu hoặc thận ghép không hoạt động sau mổ [4], [13].
- Đặc điểm đại thể của thận ghép + Nhu mô thận nhẵn bóng hay không + Bề mặt thận có sẹo viêm dính hay không + Có nang nhỏ ở thận hay không
*Rửa thận (kỹ thuật rửa thận xem phụ lục 4)
Thiếu máu lạnh: là thời gian thận được giữ trong môi trường bảo quản của khay đá với nhiệt độ thấp ở 4 độ C. [4], [13], [52].
*Ghép thận (kỹ thuật ghép thận xem phụ lục 5)
- Thiếu máu ấm: là thời gian từ khi thận được lấy ra khỏi môi trường bảo quản cho đến khi các miệng nối mạch máu được thực hiện xong, thận nhận được sự tưới máu của người nhận thận [4], [13].
Xét nghiệm sinh hoá máu để định lượng nồng độ ure, creatininne huyết thanh của bệnh nhân trước và sau ghép ngày đầu. So sánh các chỉ số để nhận xét chức năng thận ghép.
Định lượng nồng độ Ure và Creatinine huyết thanh của bệnh nhân ở thời điểm sau ghép 1 tháng. So sánh các chỉ số ở thời điểm này với thời điểm trước mổ để nhận xét chức năng thận sau ghép.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi đánh giá các thông số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit thời điểm trước mổ và thời điểm sau mổ 1 tháng.
- Đánh giá thận ngay sau khi mở kẹp mạch máu. Theo Dư Thị Ngọc Thu [27], [35]. Là đánh giá thông qua quan sát của phẫu thuật viên gồm có:
Miệng nối phồng đều, không chảy máu miệng nối, đường đi của mạch máu không hẹp hay gập khúc.
Thận hồng và căng đều, thận tím tái ngay, hoặc thận hồng nhưng sau đó có những chỗ tím hay hồng không đều
Có nước tiểu ngay tại bàn mổ dưới 5 phút hay trên 5 phút sau mở kẹp động mạch hoặc không có nước tiểu tại bàn.
- Thời gian khâu nối mạch máu, trồng ghép niệu quản
+Thời gian khâu nối động mạch : Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở miệng nối động mạch đến khi buộc mối chỉ cuối. Đơn vị: phút. Nếu thận ghép có nhiều mạch máu thì thời gian khâu nối được tính bằng tổng thời gian làm các miệng nối cộng lại.
+Thời gian khâu nối tĩnh mạch: Tính từ lúc khâu mối chỉ đầu tiên ở miệng nối tĩnh mạch đến khi buộc mối chỉ cuối. Nếu có nhiều tĩnh mạch thì thời gian khâu nối bằng tổng thời gian tạo hình cộng với thời gian khâu nối vào tĩnh mạch chậu.
+ Niệu quản của thận ghép đựơc trồng vào bàng quang theo 2 kỹ thuật: Lich - Gregoir. Thời gian trồng niệu quản vào bàng quang: Được tính bằng thời
gian từ lúc bắt đầu bộc lộ bàng quang để rạch cơ bàng quang, tạo vị trí trồng niệu quản cho tới khi khâu mũi chỉ cuối cùng đóng lại vết mở bàng quang.
- Thời gian phẫu thuật: bao gồm thời gian lấy thận, rửa thận và ghép thận. Đơn vị: phút
- Thời gian đặt dẫn lưu sau mổ: tính từ lúc kết thúc cuộc mổ đến khi rút dẫn lưu. Đơn vị: ngày
- Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày phẫu thuật tới ngày bệnh nhân ra viện. Đơn vị: ngày
- Nước tiểu: Nước tiểu của bệnh nhân sau ghép được chứa trong túi chứa có chia vạch thể tích. Lượng nước tiểu mỗi lần đổ bỏ được ghi chép trên phiếu theo dõi của bệnh án điều trị. Bình thường :
+Trong 24h đầu nước tiểu ≥ 150ml/h [4], [13], [34]. +Ngày kế tiếp nước tiểu ≥ 4500ml/24h [4], [13], [34]. - Biến chứng sau ghép [26], [27], [1], [49].
+ Tóac vết mổ không do nhiễm trùng: dựa vào thăm khám lâm sàng thấy miệng vết mổ toác rộng. Đứt các mối chỉ khâu.
+ Chảy máu sau mổ: dựa trên thăm khám lâm sàng, xét nghiệm công thức máu khi nghi ngờ cho siêu âm bụng để kiểm tra
+ Nhiễm trùng vết mổ: dựa vào triệu chứng lâm sàng, đo thân nhiệt, xét nghiệm công thức máu (có tỷ lệ bạch cầu tăng, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính).
+ Nhiễm trùng tiết niệu: Quan sát màu sắc nước tiểu, thân nhiệt bệnh nhân. Xét nghiệm nước tiểu, đánh giá công thức máu
+ Tụ dịch, tụ máu quanh thận: dựa vào kết quả siêu âm sau ghép, xác định vị trí thể tích khối dịch, thời gian khối dịch được hấp thu.
+ Thận chậm hoặc mất chức năng: không có nước tiểu những giờ đầu sau mổ
+ Huyết khối miệng nối: miệng nối động mạch rộng, không co nhỏ nhưng thấy mạch máu sau vị trí khâu nối xẹp, giảm hoặc không có lưu lượng dòng chảy, thận không căng hoặc căng tím, sau đó nhão khi có huyết khối miệng nối tĩnh mạch.
+ Hẹp miệng nối ngay sau thả kẹp: Dựa theo quan sát trực tiếp quá trình mổ mạch máu nối không căng, lưu lượng máu thấp, miệng nối bị co nhỏ. Thận ghép không căng hoặc căng không đều hoặc hồng không đều
- Đánh giá theo tiêu chuẩn của Nguyễn Thị Ánh Hường (2018), Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép ở người cho sống [14].
Kết quả ghép thận tốt:
+ Thận lấy cho ghép đảm bảo nguyên vẹn về mặt giải phẫu + Thời gian thiếu máu nóng <5phút
+ Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho ghép tốt
+ Không gặp các tai biến biến chứng về người cho ghép và thận lấy + Sau phẫu thuật người hiến diễn biến ổn định. Ra viện theo kế hoạch. Kết quả ghép thận trung bình:
+ Trong phẫu thuật lấy thận có tai biến với nhu mô thận và mạch máu thận nhưng được xử lý ngay trong khi mổ
+ Tổn thương đụng dập nhẹ các tạng lân cận, rách phúc mạc có thể không cần xử trí gì
+ Thời gian thiếu máu nóng <5phút
+ Mạch máu, niệu quản thận lấy đủ dài thuận lợi cho việc ghép tốt
+ Sau phẫu thuật, người hiến có các biến chứng không cần phải can thiệp phẫu thuật lại (các biến chứng toàn thân như sốt, chảy máu vết mổ, nhiễm khuẩn vết mổ)
Kết quả ghép thận kém:
+ Thận lấy cho ghép trong mổ có tai biến, thận lấy ra nhu mô bầm tím toàn bộ thận.
+ Tai biến tổn thương các tạng lân cận + Rách động mạch, tĩnh mạch chủ
+ Thời gian thiếu máu nóng kéo dài >5phút + Mạch máu , niệu quản thận lấy đủ dài cho ghép
+ Sau phẫu thuật, người hiến cần phải can thiệp phẫu thuật lại, xử trí lại các tổn thương trong quá trình lấy thận.