Chương trình Chống lao cũng đã triển khai nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới bằng công thức 6 tháng trên toàn bộ bệnh nhân lao phổi AFB dương tính mới được phát hiện và quản lý điều trị phác đồ 6
tháng bắt đầu từ tháng 7/2009 đến tháng 06/2011 tại 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định và Hải dương. Kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị rất tốt. Bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) được điều trị bằng phác đồ 6 tháng có tỷ lệ khỏi cao (92,5%), tỷ lệ chết và thất bại, bỏ trị đều thấp (1,9; 0,5 và 1,5%). So với kết quả điều trị của BN lao phổi AFB dương tính mới của các tỉnh khác trên toàn quốc, tỷ lệ khỏi của phác đồ điều trị 6 tháng cao hơn (92,5% so với 90,8%), tỷ lệ chết thấp hơn (1,9% so với 2,8%); tỷ lệ thất bại thấp hơn (0,5% so với 1,2%) và tỷ lệ chuyển cao hơn (2,4% so với 1,7%) [21], [47], [49].
Số liệu của Chương trình Chống lao cũng cho thấy kết quả điều trị cao hơn ở công thức điều trị 6 tháng. Cụ thể, kết quả điều trị của 1943 bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính thu nhận điều trị năm 2010 thì tỷ lệ khỏi đạt 92,5%, hoàn thành điều trị là 1,2%, tỷ lệ tử vong là 1,9%, tỷ lệ thất bại là 0,5%, tỷ lệ bỏ trị là 1,5% và tỷ lệ chuyển là 2,4%. So sánh với kết quả chung trên toàn quốc thì tỷ lệ khỏi cao hơn ở 3 tỉnh triển khai công thức 6 tháng (92,5% so với 90,8%); tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn (0,5% so với 1,2%) và tỷ lệ tử vong thấp hơn (1,2% so với 1,6%) [44], [46], [47].
So sánh kết quả điều trị của 2062 bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính thu nhân điều trị năm 2011 với kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới AFB dương tính toàn quốc cũng cho thấy tỷ lệ điều trị khỏi cao hơn (91,7% so với 91,1%), tỷ lệ chết thấp hơn (1,7% so với 2,6%), tỷ lệ thất bại thấp hơn (0,4% so với 1,1%) và tỷ lệ bỏ trị thấp hơn (1,2% so với 1,8%) [44].
Bên cạnh những thành tích mà CTCLQG đạt được thì vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức trong thời gian đầu khi áp dụng công thức điều trị lao 6 tháng. Mặc dù với những ưu việt của phác đồ điều trị 6 tháng (2RHZE/4RHE), và khuyến cáo của TCYTTG sử dụng phác đồ điều trị 6 tháng (2RHZE/4RHE), tuy nhiên đến nay, Chương trình chống lao Việt Nam vẫn chưa áp dụng điều trị lao theo phác đồ 6 tháng trên toàn quốc. Lý do chính là phác đồ 8 tháng phổ
cập rẻ tiền, vẫn có hiệu quả trong khi đó phác đồ điều trị 6 tháng sử dụng Rifampicin trong cả quá trình điều trị, nếu không giám sát tốt, sẽ làm trầm trọng thêm vấn đề kháng đa thuốc, đe doạ sự thành công của công tác chống lao. Trong giai đoạn 2007-2011 và 2011-2015, với sự hỗ trợ kinh phí từ các tổ chức quốc tế và được sự quan tâm của Bộ Y tế, Chương trình chống lao đã đã được củng cố cơ bản về cơ cấu tổ chức và tăng cường nguồn lực. Mặt khác nền kinh tế của Việt nam tăng trưởng và ổn định, nguồn nhân lực được bổ sung và cơ cấu lại. Do đó việc quyết định triển khai điều trị phác đồ lao 6 tháng rộng rãi trong cộng đồng để có kết quả điều trị bệnh nhân lao tốt hơn là một điều cần thiết [15], [20].
Được sự chấp thuận của CTCLQG, Thái Nguyên tiến hành áp dụng phác đồ 6 tháng điều trị bệnh nhân lao phổi từ tháng 1 năm 2014. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Thái Nguyên về phác đồ này.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng
2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu
Gồm 139 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi mới AFB (+) điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên.
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Lao phổi mới AFB (+): có AFB (+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng (theo Hiệp hội Lao và Bệnh phổi thế giới).
- Bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên.
- Được điều trị phác đồ 6 tháng (2HRZE/4RHE), quản lý theo dõi đủ thời gian 6 tháng và 3 lần kiểm soát đờm tìm AFB trực tiếp và bao gồm cả những bệnh nhân bỏ trị, thất bại, chuyển hoặc chết.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác - Bệnh nhân lao phổi AFB (-)
- Đang mắc kèm các bệnh cấp tính như viêm phổi thùy, suy tim, tăng huyết áp, viêm gan cấp, ung thư, HIV (+).
2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: từ tháng 5/2015 đến tháng 2/2016. - Tiến cứu từ 10/2015 đến 3/2016.
- Hồi cứu từ tháng 2/2015 đến hết tháng 09/2015. - Địa điểm: Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu và hồi cứu [25], [35], [40]
2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
* Cỡ mẫu theo công thức mô tả một tỷ lệ [25]
Các giá trị trong công thức như sau:
- Giá trị P = 0,9 ; q = 1- 0,9 = 0,1 (p dựa vào tỷ lệ kết quả khỏi của phác đồ 6 tháng từ các nghiên cứu tại Việt Nam p = 0,9) [16], [17], [18]
- Hệ số tin cậy của nghiên cứu là 95%. - Độ chính xác tuyệt đối đòi hỏi d = 0,05
* Chọn mẫu: chọn mẫu theo phương pháp chọn chủ đích, với mẫu không ngẫu nghiên.
2.4 Thực hiện phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)
2.4.1 Công thức điều trị viết tắt là (2RHZE/4RHE)
- Sử dụng: 4 loại thuốc thuốc R, H, Z, E dùng hàng ngày trong 2 tháng đầu, 4 tháng tiếp theo dùng 3 loại R, H, E hàng ngày. Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng, duy trì 4 tháng.
- Isoniazid (H - INH): viên nén 50mg, 100mg, 150mg, 300mg. Liều dùng: Người lớn 5-8mg/kg/ngày.
- Rifampixin (R- RMP): Thuốc uống dạng viên nang, hàm lượng 150mg và 300mg. Hoặc sử dụng viên hỗn hợp RH hàm lượng 150/100mg và hàm lư-
139 96 , 1 . 2 05 , 0 ) 9 , 0 1 ( 9 , 0 2 2 2 / 1 2 d q p Z n
ợng 300/150mg. Hoặc viên hỗn hợp RHZ hàm lượng 150/75/400mg. Liều lư- ợng dùng hàng ngày là 10mg (8 – 12mg)/kg thể trọng. Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng, duy trì 4 tháng.
- Pyrazinamid (Z - PZA): Thuốc được trình bày dưới dạng viên nén, hàm lượng 250mg, 500mg. Liều điều trị hàng ngày 25mg (20 – 30mg)/kg thể trọng. Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng.
- Ethambutol (E-EMB): Hàm lượng: Viên nén 200mg, 400mg. Liều dùng hàng ngày là 15mg/ kg/ ngày. Cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày, đúng giờ và đủ thời gian tấn công 2 tháng, duy trì 4 tháng.
2.4.2 Tiến hành điều trị phác đồ 6 tháng (2RHZE/4RHE)
- Dùng thuốc đúng liều
- Điều trị gồm 2 giai đoạn: Giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. + Giai đoạn tấn công: kéo dài 2 tháng nhằm mục đích làm giảm nhanh số lượng vi khuẩn lao.
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 4 tháng
- Dùng thuốc đều đặn theo đúng quy định: các thuốc chống lao phải tiêm và uống cùng một lúc, cùng một giờ trong ngày, xa bữa ăn để thuốc hấp thụ tốt và đạt được nồng độ cao trong huyết thanh.
- Điều trị Thời gian phải đủ và liên tục để tránh tái phát
- Điều trị có kiểm soát nhằm mục đích: nhằm theo dõi việc dùng thuốc của bệnh nhân; xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc.
2.4.3 Kỹ thuật theo dõi và giám sát và quản lý trong quá trình điều trị
- Theo dõi xét nghiệm đờm vào các tháng thứ 2, 5, 6.
- Chế độ làm việc, nghỉ ngơi, ăn uống: bệnh nhân không nặng và bệnh nhân đã được điều trị thì làm việc gần như bình thường.
- Bệnh nhân cần bỏ thuốc lá, thuốc lào, bỏ uống rượu.
- Trong giai đoạn tấn công: bệnh nhân nội trú hay ngoại trú (hàng ngày đến trạm y tế tiêm và uống thuốc) bệnh nhân được giám sát tại chỗ từng liều thuốc uống và thuốc tiêm của bệnh nhân, trong 2 tháng việc theo dõi điều trị giao cho trạm y tế, ghi vào phiếu theo dõi điều trị. Trong giai đoạn tấn công nếu bệnh nhân bỏ thuốc 2 ngày học viên hoặc nhân viên y tế theo dõi phải đến tận nhà để tìm hiểu nguyên nhân và nhắc nhở bệnh nhân dùng thuốc đầy đủ. - Trong giai đoạn duy trì bệnh nhân được đưa về tuyến cơ sở điều trị thuốc được cấp 1 lần/1 tháng. Hàng tháng học viên hoặc cán bộ chuyên trách lao tuyến xã giám sát việc dùng thuốc của bệnh nhân ít nhất 1 lần/1 tháng. Nếu bệnh nhân bỏ một tuần không đến lĩnh thuốc học viên hoặc nhân viên y tế phải đến tận nhà nhắc nhở bệnh nhân.
2.5 Tiêu chuẩn và chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1 Chỉ tiêu về lâm sàng
Giới: nam, nữ.
Tuổi: tuổi trung bình, phân bố theo các nhóm tuổi Tiền sử mắc lao
Lý do vào viện Cách khởi phát:
Kín đáo: gần như không có triệu chứng gì phát hiện bệnh nhờ kiểm tra sức khoẻ.
Từ từ: bệnh xuất hiện từ từ với các triệu chứng như: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân, ho khạc đờm kéo dài…, diễn biến kéo dài, nặng dần.
Cấp tính: bệnh xuất hiện đột ngột với các triệu chứng nặng như sốt cao, khó thở, ho ra máu mức độ nhiều…
Thời gian chẩn đoán: là thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầutiên của bệnh đến khi được chẩn đoán bệnh:
+ Chẩn đoán sớm: thời gian dưới 2 tháng, bao gồm 2 mức độ
+ Sớm do bệnh nhân : tính từ khi có dấu hiệu đầu tiên đến hôm đi khám lao:
+ Sớm do thầy thuốc: từ hôm khám lao đến khi được chẩn đoán lao + Từ 2 tháng trở đi: là chẩn đoán muộn
Triệu chứng toàn thân: sốt, nhịp thở, BMI, diễn biến cân nặng, mạnh, nhiệt độ, HA
Triệu chứng cơ năng: ho, khó thở, ho ra máu, đau ngực, vã mồ hôi, kém ăn
Triệu chứng thực thể: lồng ngực lép, ran ở phổi, các tiếng bệnh lý, các dấu hiệu, hội chứng thực thể ...
Phân loại tác dụng phụ của thuốc:
- Loại nặng: phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều loại phản ứng nặng đã xẩy ra thì không được dùng thuốc trở lại.
- Loại nhẹ: không phải ngừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng tại cơ sở điều trị lao.
* Dị ứng nhẹ: chỉ ngứa ngoài da.
* Dị ứng trung bình: sốt và ban đỏ, da có thể phồng lên từng mảng như
mày day.
* Dị ứng nặng: ngoài sốt và ban đỏ có thể thấy xưng toàn thể các hạch,
gan lách to, phù nề quanh mắt, niêm mạc miệng, mắt (hội chứng Stevens Johnson).
* Tác dụng phụ nhẹ: Chán ăn, buồn nôn, đau bụng, đau khớp, Cảm giác bỏng rát ở gan bàn chân.
* Tác dụng phụ nặng: Giảm thính lực, vàng da, nôn mửa, Giảm thị lực,
Shock, xuất huyết, suy thận.
2.5.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng
Xét nghiệm đờm: các bệnh nhân được xét nghiệm 2 mẫu đờm vào buổi sáng, nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Ziehl – Neelsen tại khoa vi sinh Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái nguyên. Đánh giá kết quả theo quy định của CTCLQG như bảng 2.1 dưới đây
Bảng 2.1. Phân loại kết quả xét nghiệm đờm theo CTCLQG [45]
Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại
> 10 AFB / 1 vi trường Dương tính 3+
1 – 10 AFB / 1 vi trường Dương tính 2+
10 – 99 AFB / 100 vi trường Dương tính 1+
1 – 9 AFB / 100 vi trường Dương tính Ghi số cụ thể
Không có AFB / 100 vi trường Âm tính
Theo hướng dẫn phân chia mức độ lây lan nguy hiểm của CTCL, chúng tôi qui định kết quả trên thành 2 mức độ là dương tính mức độ 1 (+) và dương tính nhiều mức độ (>1 +).
Xquang phổi chuẩn: bệnh nhân được chụp Xquang phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh BVL&BPTN. Học viên đọc phim cùng thầy hướng dẫn, đánh giá tổn thương như sau:
- Vị trí tổn thương: phổi phải, phổi trái, cả hai phổi.
- Phân loại tổn thương: Theo các tổn thưong cơ bản của lao phổi là nốt, thâm nhiễm, hang và xơ hang, vôi hoá.
+ Độ 1 (tổn thương nhỏ): là tổn thương không có hang, ở một hoặc hai bên phổi nhưng bề rộng của tổn thương không vượt quá diện tích phổi nằm trên đường ngang đi qua khớp ức sườn II.
+ Độ 2 (tổn thương vừa): gồm các tổn thương rải rác diện tích cộng lại không vượt quá 1 phổi, nếu tổn thương liên kết lại với nhau thì cũng không vượt quá 1/3 diện tích một phổi, khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không quá 4 cm.
+ Độ 3 (tổn thương rộng): khi tổn thương vượt quá giới hạn trên. - Nghiên cứu tổn thương hang:
+ Kích thước hang: Theo Bùi Xuân Tám (1998), Đỗ Đức Hiển (1999). - Hang có kích thước nhỏ: đường kính < 2 cm.
- Hang có kích thước trung bình: đường kính 2-4 cm - Hang có kích thước lớn: đường kính 4-6 cm
- Hang lao khổng lồ: đường kính > 6 cm
+ Tổn thương co kéo: co kéo vòm hoành, trung thất, khoang liên sườn Công thức máu: làm tại khoa xét nghiệm bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái nguyên. Phân loại thiếu máu, tăng giảm bạch cầu dựa vào sinh lý người Việt Nam bình thường theo phân loại của Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1999) [32].
- Phân loại thiếu máu theo số lượng hồng cầu: + Thiếu máu nặng: số lượng hồng cầu ≤ 2 triệu.
+ Thiếu máu vừa: số lượng hồng cầu trên 2 triệu và ≤ 3 triệu. + Thiếu máu nhẹ: số lượng hồng cầu trên 3triệu và < 3,7 triệu. + Không thiếu máu: nam là 4,3 – 5,9 triệu; nữ là 3,5 – 5 triệu. - Phân loại số lượng bạch cầu:
+ Số lượng bạch cầu bình thường: 4.000 – 10.000/ml. + Số lượng bạch cầu giảm: < 4.000/ml.
+ Số lượng bạch cầu tăng: > 10.000/ml.
- Công thức bạch cầu: giảm bình thường tăng + Bạch cầu đa nhân trung tính < 60 % 60 – 70 % > 70 % + Bạch cầu lympho: < 20 % 20 – 30 % > 30 % - Tốc độ máu lắng: sau giờ thứ nhất <15 mm, sau giờ thứ hai <20 mm. Xét nghiệm sinh hoá máu: làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên. Ure trị số bình thường 3,3 – 8,3 µmol/L, Creatinin trị số bình thường Nam 62-120 µmol/L, Nữ 53 – 100 µmol/L; AST ≤ U/L – 370C; ALT ≤ U/L – 400C.
2.5.3 Đánh giá kết quả điều trị [4]
- Khỏi: điều trị đủ 6 tháng, kết quả xét nghiệm đờm tháng thứ 5 và 6 không có vi khuẩn. Nếu không xét nghiệm được tháng thứ 5 thì phải có 2 mẫu đờm xét nghiệm khi kết thúc điều trị không có vi khuẩn.
- Hoàn thành điều trị: bệnh nhân dùng thuốc đủ thời gian, nhưng không xét nghiệm khi kết thúc điều trị.
- Thất bại: khi xét nghiệm đờm còn vi khuẩn ở tháng thứ 5 trở đi. - Chuyển: bệnh nhân được chuyển đi nơi khác điều trị.
- Bỏ điều trị: người bệnh không dùng thuốc trên 2 tháng trong quá trình điều trị.
- Chết: bệnh nhân bị chết trong quá trình điều trị do bất kỳ nguyên nhân gì.
2.6 Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu tiến cứu: học viên tiến hành khám chẩn đoán điều trị bệnh nhân bằng phác đồ (2RHZE/4RHE), giám sát và theo dõi quá trình điều trị. Số liệu được thu thập vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Số liệu hồi cứu: học viên tiến hành thu thập số liệu vào mẫu bệnh án nghiên cứu từ các bệnh án lưu trữ của bệnh nhân nghiên cứu.
Số liệu ở giai đoạn duy trì: hầu hết bệnh nhân được trả về điều trị duy trì tại trạm Y tế xã dưới sự hướng dẫn và giám sát của thư ký chương trình lao