CHƢƠNG 2 : PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3. Tình hình thực hiện cơ chế TCTC tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
3.3.1. Tình hình huy động, tạo lập các nguồn lực tài chính
Thực hiện cơ chế quản lý tài chính theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 của Chính phủ, các nguồn lực tài chính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đƣợc đầu tƣ và sử dụng theo cơ chế tự chủ, bao gồm:
- Kinh phí do NSNN cấp nhằm phục vụ hoạt động thƣờng xuyên tại bệnh viện;
- Nguồn thu từ viện phí, gồm: Thu viện phí bệnh nhân nhân dân và viện phí BHYT;
- Nguồn thu dịch vụ: Thu từ hoạt động LDLK, hoạt động XHH; dịch vụ giƣờng bệnh yêu cầu;
- Nguồn khác: Thu từ hoạt động coi xe, quầy thuốc, căng tin, thanh lý, nhƣợng bán tài sản…
Bảng 3.1: Các nguồn tài chính thực hiện theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Đơn vị: nghìn đồng
TT Nội dung Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Dự báo
2019 Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng
I NGUỒN KINH PHÍ NSNN 35.978 10,34% 18.654 4,47% 1.118 0,22% 0 1 KP phục vụ hoạt động thƣờng xuyên 34.845 17.387 0 0 KP phục vụ hoạt động không thƣờng xuyên 1.133 1.267 1.118 II THU HĐSN 272.014 78,16% 342.135 81,91% 430.162 84,18% 540.837
1 Nguồn thu viện phí 272.014 342.135 430.162
III THU DỊCH VỤ 36.508 10,49% 51.709 12,38% 73.470 14,38% 104.389
1 - Thu LDLK 25.260 31.241 46.862
2 - Thu XHH 11.248 11.471 14.912
3 - Thu DV giƣờng bệnh yêu cầu 8.997 11.696
IV THU KHÁC 3.504 1,01% 5.219 1,25% 6.263 1,23% 7.516
1 Thu khác 3.504 5.219 6.263
Tổng cộng 348.004 100% 417.717 100% 511.013 100% 652.742
(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2016, 2017, 2018 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình)
Nguồn tài chính của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình tăng dần qua các năm khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp
trong tổng các nguồn kinh phí ở mức cao, chiếm từ 78%-84%. Nhìn chung từ năm 2016 đến năm 2018, ngoài khoản thu từ NSNN cấp phục vụ hoạt động thƣờng xuyên giảm thì các khoản thu của Bệnh viện đều có xu hƣớng tăng. Cơ cấu các nguồn lực tài chính có sự điều chỉnh theo hƣớng giảm dần tỷ trọng nguồn NSNN cấp từ 10,34% xuống 0,22% vào năm 2018, tăng dần nguồn thu sự nghiệp và dịch vụ từ 88,6% (2016) lên đến 98,56% vào năm 2018, qua đó góp phần tăng cƣờng cơ sở vật chất, trang thiết bị và cải thiện thu nhập cho CBVC của bệnh viện. Đạt đƣợc điều đó là do bệnh viện đã thực hiện cơ chế quản lý tài chính hiệu quả từ việc giao khoán cho các khoa, phòng trực thuộc đến cơ chế riêng biệt cho từng loại hình thu theo một quy trình tƣơng đối chặt chẽ, tích cực tăng cƣờng thu hút các nguồn tài chính khi thực hiện chủ trƣơng xã hội hóa, liên kết, hợp tác.
Thực hiện cơ chế TCTC, tỷ lệ nguồn NSNN cấp cho bệnh viện có xu hƣớng giảm, cho thấy bệnh viện đang từng bƣớc tự cân đối các nguồn kinh phí, chủ động khai thác và đẩy mạnh các nguồn thu đặc biệt là thu từ viện phí và thu từ các hoạt động dịch vụ, giảm gánh nặng cho NSNN, góp phần tăng thu nhập cho CBVC và ngƣời lao động trong bệnh viện. Hơn nữa, việc chủ động trong việc tạo ra các nguồn thu sẽ tăng tính chủ động và trách nhiệm của bệnh viện trong việc quản lý, thực hiện các nhiệm vụ đƣợc giao, tránh tình trạng ỷ lại NSNN.
3.2.1.1. Nguồn NSNN cấp
Năm 2016 và năm 2017, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình là đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện cơ chế tự chủ một phần chi phí hoạt động và đến năm 2018, theo Quyết định số 27/QĐ-UBND ngày 20/12/2017 về điều chỉnh định mức phân bổ chi thƣờng xuyên ngân sách cho các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện giai đoạn 2018-2020, bệnh viện đƣợc giao tự chủ hoàn toàn về chi thƣờng xuyên. Căn cứ vào các định mức chi tiêu của Nhà nƣớc, chức
năng, nhiệm vụ, chỉ tiêu biên chế và chỉ tiêu giƣờng bệnh đƣợc giao, chế độ chi tiêu tài chính hiện hành và kết quả hoạt động sự nghiệp, tình hình thu chi tài chính của năm trƣớc liền kề để bệnh viện lập dự toán thu chi. Trong quá trình thực hiện, đơn vị có thể điều chỉnh dự toán thu, chi cho phù hợp với tình hình hoạt động thực tế của bệnh viện. Nguồn kinh phí NSNN cấp cho bệnh viện gồm: kinh phí đảm bảo hoạt động thƣờng xuyên thực hiện chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện đƣợc thực hiện theo cơ chế tự chủ; kinh phí không thƣờng xuyên nhƣ: kinh phí thực hiện các đề tài khoa học và cộng nghệ, kinh phí thực hiện các dự án, chƣơng trình mục tiêu quốc gia và một số nhiệm vụ không thƣờng xuyên khác.
Bảng 3.2: Nguồn kinh phí NSNN cấp
Đơn vị: nghìn đồng
TT Nội dung
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền trọng Tỷ
1 Kinh phí thƣờng
xuyên 34.845 96,85% 17.387 93,21% 0 0 2 Kinh thƣờng xuyên phí không 1.133 3,15% 1.267 6,79% 1.118 100%
TỔNG SỐ 35.978 100% 18.654 100% 1.118 100%
(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2016, 2017, 2018 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình)
Qua Bảng số liệu trên ta thấy: kinh phí NSNN cấp cho bệnh viện thực hiện nhiệm vụ thƣờng xuyên theo cơ chế tự chủ từ năm 2016 đến năm 2018 có xu hƣớng giảm dần qua các năm, giảm từ 96,85% vào năm 2016 xuống còn 93,21% (2017). Cụ thể: kinh phí đảm bảo hoạt động thƣờng xuyên giảm từ 34.845 triệu đồng vào năm 2016 xuống 17.387 triệu đồng vào năm 2017. Năm 2018, bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đƣợc giao quyền tự chủ hoàn toàn về chi thƣờng xuyên theo Quyết định số 27/2017/QĐ-UBND ngày 20/12/2017 về điều chỉnh định mức phân bổ chi thƣờng xuyên ngân sách cho các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện giai đoạn 2018-2020.
Kinh phí không thƣờng xuyên có xu hƣớng tăng nhẹ, đạt 1.118 triệu đồng vào năm 2018. Nguyên nhân tăng là do năm 2018, đơn vị đƣợc Nhà nƣớc giao thêm nhiệm vụ nghiên cứu Đề tài “Nghiên cứu sản xuất sử dụng sản phẩm dinh dƣỡng trong chăm sóc ngƣời bệnh thở bằng máy tại Bệnh viện đa khoa tỉnh từ năm 2018-2019”, với giá trị 150 triệu đồng. Việc thay đổi nguồn kinh phí không thƣờng xuyên này không ảnh hƣởng đến mức độ tự chủ của bệnh viện mà chủ yếu là nguồn kinh phí NSNN cấp chi hoạt động thƣờng xuyên.
Qua bảng số liệu trên cho thấy bệnh viện ngày càng tự chủ hơn về tình hình tài chính của mình, giảm dần sự phụ thuộc vào kinh phí NSNN cấp đảm bảo hoạt động thƣờng xuyên.
3.2.1.2. Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp (Thu viện phí)
Bảng 3.3. Nguồn thu hoạt động sự nghiệp y tế
Đơn vị tính: nghìn đồng
Nội dung Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng
Thu viện phí nhân dân 77.180 28,37% 83.027 24,20% 94.915 24,20% Thu bảo hiểm y tế 184.545 67,82% 254.093 74,07% 290.462 74,07%
Thu khác 10.369 3,81% 5.935 1,73% 6.785 1,73%
Tổng 272.014 100% 342.135 100% 430.162 100%
(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2016, 2017, 2018 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình)
* Mức thu
Giai đoạn 2016- 2017, bệnh viện triển khai thu viện phí theo mức quy định tại Quyết định số 1776/QĐ-UBND ngày 03/8/2012 của UBND tỉnh Thái Bình về việc phê duyệt giá dịch vụ khám, chữa bệnh trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nƣớc.
Thông tƣ liên tịch số 37/TTLT- BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Theo đó, bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình xây dựng giá dịch vụ khám chữa bệnh trên cơ sở các yếu tố chi phí đầu vào trực tiếp nhƣ: tiền lƣơng và các khoản có tính chất lƣơng, vật tƣ y tế; điện nƣớc, và các chi phí cần thiết khác phục vụ hoạt động của bệnh viện.
Nguồn thu từ hoạt động khám, chữa bệnh tại bệnh viện là nguồn thu rất quan trọng, chiếm tỷ lệ cao 78% - 82% và giữ vai trò chủ đạo trong cơ cấu nguồn tài chính của bệnh viện; Nguồn thu này không ngừng tăng trong những năm qua (năm 2016 là 272.092 triệu đồng, năm 2017 là 343.049 triệu đồng, năm 2018 là 392.161 triệu đồng) và trở thành nguồn kinh phí chủ yếu đảm bảo kinh phí cho các hoạt động thƣờng xuyên của bệnh viện, tăng cƣờng cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế; tăng thu nhập cho CBVC và ngƣời lao động trong toàn bệnh viện; từng bƣớc cải thiện chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh. Nguồn thu này có xu hƣớng tăng hàng năm chủ yếu do tăng số lƣợt bệnh nhân đến khám và một phần do mức thu tăng.
Nguồn thu viện phí tăng và chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu nguồn tài chính của Bệnh viện nhƣng chƣa đảm bảo “Thu đúng, thu đủ”. Hiện nay, giá viện phí chỉ gồm các chi phí trực tiếp nhƣ: Tiền lƣơng và các khoản có tính chất lƣơng; tiền thuốc, hóa chất, vật tƣ tiêu hao, vật tƣ thay thế; tiền điện, nƣớc, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trƣờng trực tiếp; chi phí duy tu, bảo dƣỡng thiết bị, mua sắm, thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện các dịch vụ. Theo Quyết định 27/2017/QĐ-UBND ngày 20/12/2017 của UBND tỉnh Thái Bình thì Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đƣợc giao tự chủ toàn bộ về chi thƣờng xuyên và trong Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày 14/2/2015 quy định cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập cũng quy định rõ lộ trình tính chi phí trong giá dịch vụ sự nghiệp công nhƣ sau: Đến
năm 2016: Tính đủ chi phí tiền lƣơng, chi phí trực tiếp (chƣa tính chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định); Đến năm 2018: Tính đủ chi phí tiền lƣơng, chi phí trực tiếp và chi phí quản lý (chƣa tính chi phí khấu hao tài sản cố định); Đến năm 2020: Tính đủ chi phí tiền lƣơng, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định. Do đó, đến thời điểm hiện tại, thực hiện theo lộ trình thì giá dịch vụ sự nghiệp công tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình chỉ chƣa đƣợc tính đến chi phí khấu hao tài sản cố định.
Xét trên khía cạnh hiệu quả tổng thể của nền kinh tế thì mức viện phí nhƣ hiện nay không những không hiệu quả mà còn gây mất công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Ngƣời bệnh chỉ phải nộp một phần nhỏ trong tổng chi phí sử dụng dịch vụ y tế còn lại do Nhà nƣớc bao cấp. Điều này trở nên bất cập khi mà nguồn NSNN còn hạn hẹp. Hơn nữa, với mức viện phí nhƣ hiện nay, nguồn thu của bệnh viện bị ảnh hƣởng, do đó không khuyến khích nhân viên y tế trong bệnh viện phát huy hết năng lực vì mức thù lao thấp.
Mặt khác, xét trên khía cạnh công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ thì mức giá viện phí hiện nay cũng không phù hợp bởi dù là ngƣời giàu hay nghèo thì khi sử dụng các dịch vụ y tế đều chịu cùng một mức giá. Có thể thấy rõ một điều là gánh nặng về giá dịch vụ y tế đang đổ lên vai ngƣời nghèo gây ra bất công bằng xã hội. Không những thế còn tạo ra “Bẫy nghèo đói” ảnh hƣởng đến chính sách phát triển kinh tế xã hội khác nhƣ chính sách xóa đói giảm nghèo, chính sách an sinh xã hội.
Xét về phía bệnh viện, tổng nguồn thu tăng nhƣng chƣa đảm bảo thu “đủ”. Việc chƣa đủ ở đây có nghĩa là vẫn còn có hiện tƣợng thất thoát trong quá trình thu tại bệnh viện. Cụ thể nhƣ:
- Trƣớc tiên phải nói đến việc thất thu trong khám chữa bệnh ngoại trú, đặc biệt là các dịch vụ khám và xét nghiệm. Cho đến nay, mặc dù bệnh viện đã có kế hoạch triển khai hệ thống thu phí đồng bộ, kết hợp các phòng ban
chức năng và sử dụng hệ thống nối mạng nội bộ để quản lý việc thu phí, tuy nhiên hệ thống này đang ở giai đoạn thí điểm còn nhiều bất cập chƣa đƣợc khắc phục kịp thời. Vì vậy bệnh viện cần phải nỗ lực tìm ra các giải pháp khác để tận thu triệt để nguồn kinh phí này.
- Thứ hai phải kể đến việc thất thu trong điều trị, khám, chữa bệnh nội trú khi mà việc áp giá vào phơi thanh toán để tính chi phí có những sai lệch: có những thuốc không có trong khung bảo hiểm hoặc trong phơi là thuốc ngoại nhƣng lại tính giá thuốc nội. Nguyên nhân chính của việc thất thu này có thể do cố ý hoặc vô ý, tuy nhiên do đội ngũ quản lý không phân rõ trách nhiệm cho từng cá nhân, khoa phòng trong quá trình thực hiện.
Vậy nguyên nhân sâu sa của những vấn đề về thất thoát nguồn thu trên phải kể đến là do cơ chế quản lý bệnh viện công hiện nay chƣa thật sự hiệu quả, chƣa phân rõ trách nhiệm và hƣớng xử lý vấn đề khi để ra sai sót.
Bên cạnh việc thất thu kể trên, còn phải kể đến hiện tƣợng “thất thu ngầm” do sự phát triển khá mạnh mẽ của hệ thống y tế tƣ nhân ở Việt Nam bao gồm: các phòng khám, bệnh viện tƣ, các hiệu thuốc tƣ. Các cơ sở này trở thành đối thủ cạnh tranh của các bệnh viện công. Tuy nhiên, có những bệnh viện, phòng khám tƣ cạnh tranh không lành mạnh đã thông đồng với các bác sỹ trong bệnh viện công để bác sỹ chỉ bệnh nhân ra khám ở phòng khám của mình hoặc các bác sỹ kê đơn thuốc theo yêu cầu của cửa hàng dƣợc… Một điểm đáng chú ý là có một bộ phận không nhỏ các phòng khám tƣ nhân do chính các bác sỹ trong các bệnh viện công làm việc ngoài giờ và chính các bác sỹ đó cũng kéo khách hàng của bệnh viện thành khách hàng riêng của mình. Hiện nay chƣa có con số thống kê chính thức về số lƣợng các dịch kiểu này ở nƣớc ta.
3.2.1.3. Thu từ hoạt động dịch vụ y tế
viện đã tăng cƣờng khai thác, tìm kiếm đối tác hợp tác LDLK, tranh thủ nguồn vốn XHH, huy động từ chính CBVC và ngƣời lao động trong bệnh viện để mở rộng thêm một số hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh chất lƣợng cao nhƣ dịch vụ giƣờng bệnh theo yêu cầu, dịch vụ chụp City scanner 128 lát, chụp cộng hƣởng từ MRI, chụp điện quang CR hay hình thức siêu âm màu, điện tim màu.
Bảng 3.4. Nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ y tế
Đơn vị tính: nghìn đồng
TT Nội dung
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng Số tiền Tỷ trọng
1 Thu liên doanh, liên kết 25.260 69,19% 31.241 60,42% 46.862 63,78%
2 Thu XHH 11.248 30,81% 11.471 22,18% 14.912 20,3%
3 Thu giƣờng bệnh theo
yêu cầu 0 0, % 8.997 17,4% 11.696 15,92%
Tổng 36.508 100% 51.709 100% 73.470 100%
(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2016, 2017, 2018 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình)
* Mức thu
Bệnh viện thực hiện theo mức thu trong đề án đã đƣợc Sở Y tế phê duyệt. Mức thu về cơ bản theo khung giá do nhà nƣớc ban hành (theo khung giá nhƣ mức thu viện phí). Công tác thu đã trực tiếp đặt tại vị trí triển khai dịch vụ tạo thuận lợi cho ngƣời bệnh khi đến khám.
Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính đã làm tăng quyền chủ động của bệnh viện trong việc hợp tác, LDLK với các đối tác có nguồn vốn đầu tƣ trang thiết bị khám chữa bệnh hiện đại vào bệnh viện. Bên cạnh đó, bệnh viện cũng tranh thủ nguồn vốn XHH, huy động từ chính CBVC, ngƣời lao đông trong bệnh viện để tạo nguồn đầu tƣ trang thiết bị, phát triển các dịch vụ khám chữa bệnh chất lƣợng cao. Nguồn thu này cũng chiếm tỷ trọng không nhỏ từ 10,5% vào năm
2016 đến 15,25% năm 2018, đứng thứ hai trong cơ cấu nguồn lực tài chính của Bệnh viện. Với sự quan tâm của lãnh đạo Bệnh viện cùng với việc thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính, nguồn thu dịch vụ tại Bệnh viện ngày càng tăng trong những năm qua với mức tăng gấp hai lần trong giai đoạn 2016-2018, từ 36.508