6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
2.2.1. Thực trạng tổ chức thông tin kế toán hoạt ựộng xác ựịnh viện phắ
2.2.1. Thực trạng tổ chức thông tin kế toán hoạt ựộng xác ựịnh viện phắ phắ
Qua khảo sát thực tế tác giả nhận thấy, việc tổ chức thông tin kế toán hoạt ựộng xác ựịnh viện phắ ựược kế toán viện phắ dựa vào dữ liệu thu ựược từ nguồn thông tin của bệnh nhân như: thông tin về thuốc, vật tư y tế ựã sử
dụng trong quá trình ựiều trị, thông tin về các xét nghiệm ựã làm, thông tin các phẫu thuật - thủ thuật ựã làm, thông tin về tiền ựã nộp khi vào viện và trong quá trình ựiều trị. Do ựó, phần mềm sẽ thực hiện các công việc như lên danh mục viện phắ (bảng kê chi phắ ựiều trị của bệnh nhân bao gồm tiền thuốc, tiền giường bệnh, tiền xét nghiệm, phẫu thuật - thủ thuật,Ầ) trên cơ sở
thực thu - thực chi của bệnh viện. Phân hệ quản lý viện phắ-BHYT ựược chia thành 2 phân hệ: viện phắ ngoại trú và viện phắ nội trú. Mô hình tổng thể hệ
Lịch hẹn Bác sĩ BN điều dưỡng TDCN Xét nghiệm Nhà thuốc CđHA Thanh toán Phòng chờ Chăm sóc BN Tiếp nhận Lịch hẹn Ra về hoặc nhập viện, chuyển viện BN Bảo hiểm Thẻ BN Hình 2.5. Mô hình tổng thể hệ thống ngoại trú Bác sĩ ngoại trú BN TDCN Xét nghiệm Khoa dược CđHA Thanh toán Nhập viện Bảo hiểm Cấp cứu Chỉựịnh nhập viện Cấp giường Bác sĩựiều trị Thực hiện y lệnh, chăm sóc BN Lĩnh dược, trả dược Thuốc, vật tư y tế Phẫu thuật/ thủ thuật Ra viện, chuyển viện BN Thẻ BN Hình 2.6. Mô hình tổng thể hệ thống nội trú
Tại phân hệ quản lý tiếp nhận, ựăng ký khám bệnh: Khi bệnh nhân ựến khám sẽ ựược bộ phận tiếp ựón (nhân viên thu viện phắ) ghi nhận: thông tin hành chắnh của bệnh nhân, thông tin lần tiếp ựón, nhu cầu khám chữa bệnh, các loại ựối tượng (BHYT, viện phắ), hình thức (tự ựến hay cấp cứu), phòng khám, loại giá (giá BHYT, giá dịch vụ),ẦNhững thông tin chắnh bệnh viện ựang quản lý gồm:
- Mã y tế (khác với số BHYT): Khi bệnh nhân ựến khám lần ựầu tiên tại bệnh viện, hệ thống sẽ tựựộng phát sinh theo chuẩn của Bộ và Sở y tế.
Bảng 2.3 Cấu trúc mã y tế
- đối tượng: căn cứ theo Luật BHYT năm 2014 sửa ựổi và Nghị ựịnh 105/Nđ-CP/2014 ựược quy ựịnh mức hưởng thẻ BHYT cho các ựối tượng. Theo ựó bệnh viện phân các loại ựối tượng thành: BHYT 1 (TE: trẻ
em); BHYT 2(100%); BHYT 3(95%); BHYT 4(80%); BHYT 5(100%); Viện phắ. Việc phân loại ựối tượng này liên quan ựến việc xác ựịnh mức viện phắ.
+ đối với bệnh nhân có thẻ BHYT: Theo dõi thông tin bệnh nhân thông qua mã số bệnh nhân và mã thẻ BHYT, mã này ựược sử dụng lại khi bệnh nhân ựến khám lần saụ Hiện nay mã thẻ BHYT ựược quét mã vạch thông qua
ựầu ựọc mã vạch và ựược tra cứu trực tiếp trên cổng thông tin BHXH Việt Nam giúp cho nhân viên thao tác ựược nhanh và chắnh xác hơn, tránh ựược sai xót khi nhập liệu thủ công.
Thông tin Ghi chú
Mã y tế Cấu trúc mã y tế: SYT.MBV.YYX XXXXX Trong ựó: SYT: Mã sở y tế MBV: Mã bệnh viện YY: Năm phát sinh mã y tế XXXXXX: số thứ tự cấp mã y tế
+ đối với bệnh nhân không có thẻ BHYT (Viện phắ): Theo dõi thông tin bệnh nhân thông qua mã số bệnh nhân. Tuy nhiên, mã số bệnh nhân chỉ dùng duy nhất một mã ở bệnh viện, nhưng khi bệnh nhân không có thẻ BHYT ựến khám chữa bệnh lần sau sẽựược cấp mã số bệnh nhân khác. điều này dẫn ựến một bệnh nhân có thể có nhiều mã, gây khó khăn trong việc tìm kiếm thông tin bệnh nhân.
- Loại dịch vụ: Thống nhất danh mục các dịch vụ y tế về tên gọi, mã thuốc hoạt chất, mã quản lý bệnh tật, mã phẫu thuật/thủ thuật, mã dịch vụ kỹ
thuật Ầ tuân thủ theo chuẩn ngành y tế, tổ chức y tế thế giới ICD10, danh mục của Bộ y tế ban hành.
- Loại giá: Hiện nay, giá viện phắ ở Bệnh viện do UBND tỉnh Ninh Thuận quy ựịnh dựa trên một khung giá tối ựa - tối thiểu ựã ựược Bộ Y tế và Bộ Tài chắnh phê duyệt.
+ đối với người bệnh ngoại trú: biểu giá thu viện phắ ựược tắnh theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng.
+ đối với người bệnh nội trú: biểu giá thu một phần viện phắ ựược tắnh theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phắ thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh.
+ đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu (dịch vụ): thì mức thu ựược tắnh trên cơ sở mức ựầu tư của bệnh viện và cũng phải ựược cấp có thẩm quyền phê duyệt và ựược niêm yết giá công khai tại ựơn vị.
+ Căn cứ khung giá các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy ựịnh tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015; Thông tư
số 02/2017/TT-BTC ngày 15/3/2017 và theo Quyết ựịnh số 78/2017/Qđ- UBND về việc ựiều chỉnh giá thu của 156 dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu; Quyết ựịnh số 137/2017/Qđ-UBND ngày 15/12/2017 về việc Ban
hành bảng giá dịch vụ KB, CB không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước trên ựịa bàn tỉnh Ninh Thuận.Ngày 01/4/2017, bệnh viện ựã áp dụng giá có tiền lương vào trong giá khám, chữa bệnh BHYT theo Công văn số 1367/BYT-KHTC ngày 21/3/2017 của Bộ Y tế. Trong ựó giá thuốc và vật tư y tế ựược xác ựịnh trên cơ sở thông tin giá mua ựầu vào từ chu trình cung ứng thông qua hình thức
ựấu thầụ
Chương trình sẽ tự sinh mã bệnh nhân theo nguyên tắc ựịnh sẵn ựể quản lý thống nhất trong toàn viện.
Tại phân hệ quản lý khám chữa bệnh: Bệnh nhân sau khi ựăng ký khám chữa bệnh sẽựược chuyển ựến phòng khám bệnh phù hợp. Trong quá trình sơ
khám bệnh nhân sẽ phải làm một số dịch vụ: xét nghiệm, chẩn ựoàn hình ảnh, thăm dò chức năng, thủ thuật,Ầdo Bác sĩ chỉ ựịnh. Bác sĩ sẽ quyết ựịnh cho bệnh nhân nhập viện hay cho ựơn thuốc ựểựiều trị ngoại trú.
Trường hợp bệnh nhân không có thẻ BHYT: Bệnh nhân phải thanh toán trực tiếp tất cả các khoản viện phắ trước khi thực hiện các dịch vụ y tế. Chương trình sẽ tựựộng tắnh giá những chỉựịnh yêu cầu trên bảng giá dịch vụ
dành cho ựối tượng viện phắ.
Trường hợp bệnh nhân có thẻ BHYT:
+ đối với bệnh nhân BHYT 1(TE), BHYT 2(100%), BHYT 5(100%): Bệnh nhân không phải nộp tiền khám, viện phắ trước khi khám mà khi bệnh nhân ựến ựăng ký khám sẽ xuất trình thẻ BHYT và chứng minh nhân dân ựể
nhân viên viện phắ kiểm tra thông tin của thẻựược tra cứu trực tiếp trên cổng thông tin BHXH Việt Nam còn thời hạn sử dụng (ựối với ngoại trú) hay giữ
thẻ BHYT (ựối với nội trú).
+ đối với bệnh nhân BHYT 3(95%), BHYT 2(80%): Bệnh nhân phải quay lại quầy thu viện phắ ựể chi trả một phần viện phắ (nếu có).
Việc thanh toán viện phắ sẽựược thực hiện sau khi bệnh nhân thanh toán ra viện và nhận lại thẻ BHYT.
Chương trình sẽ tắnh giá những chỉ ựịnh yêu cầu trên bảng giá BHYT quy ựịnh và theo những quy ựịnh % của ựối tượng BHYT, giá trị vượt ngưỡng của bệnh nhân BHYT. Bệnh nhân ựối tượng BHYT thì khi nào vượt ngưỡng cần thanh toán do BHYT quy ựịnh thì mới phải ựóng những khoản chênh lệch và % theo quy ựịnh của BHYT. Khi thanh toán xong thì bệnh nhân mới ựược phép thực hiện những chỉựịnh tại phòng ban thực hiện.
Trong quá trình ựiều trị tại các khoa ựiều trị, tất cả các khoản mục chi khám chữa bệnh liên quan ựến từng bệnh nhân như: thuốc men, hoá chất, dịch truyền, tiền giường, xét nghiệm, chẩn ựoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thủ
thuật, phẫu thuật,Ầ do Bác sĩ khoa lâm sàng cho hay khoa phẫu thuật thủ
thuật cho cần ựược thanh toán thì y tá hành chắnh khoa sẽ thống kê lại ựầy ựủ ở chu trình khám và ựiều trị. Khi bệnh nhân ra viện sẽ có Hồ sơ thanh toán ra viện, kế toán viện phắ kiểm tra hồ sơ và áp giá thuốc, dịch vụ trên hệ thống ựể
xác ựịnh viện phắ.
Trên cơ sở viện phắ thực tế, kế toán sẽ xác ựịnh giá tiền bệnh nhân phải nộp sau khi xác ựịnh phần chi trả của BHYT (nếu có) và bù trừ số tiền tạm
ứng khi nhập viện (nếu có). đối với bệnh nhân có thẻ BHYT, bộ phận giám
ựịnh sẽ kiểm tra và xác ựịnh mức chi trả của cơ quan BHYT ựối với viện phắ của bệnh nhân. Nhân viên thu phắ sẽ in hoá ựơn, biên lai thu tiền, bảng kê chi phắ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú/nội trú cho từng bệnh nhân.
Như vậy, trường hợp bệnh nhân ựiều trị ngoại trú, viện phắ xác ựịnh trên cơ sở chi phắ khám bệnh, chi phắ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, tiền thuốc
ựiều trị theo chỉựịnh của bác sĩ, tiền các dịch vụựiều trị tại phòng khám dịch vụ. Khi bệnh nhân sử dụng dịch vụ, kế toán viện phắ sẽ cập nhật thông tin theo từng bệnh nhân lập Bảng kê chi phắ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú ựể
thu viện phắ. Tùy theo bệnh nhân có thẻ BHYT hay không mà các bệnh viện sẽ xác ựịnh số tiền mà cơ quan bảo hiểm chi trả và số tiền bệnh nhân chi trả.
Trường hợp bệnh nhân ựiều trị nội trú, viện phắ xác ựịnh trên cơ sở bao gồm toàn bộ dữ liệu ựược cập nhật trong chu trình khám và ựiều trị nội trú như tiền tạm ứng, tạm thu vào viện (ựối với bệnh nhân thanh toán trực tiếp); chi phắ ựiều trị: tiền thuốc, tiền máu, dịch truyền, tiền giường bệnh, tiền phẫu thuật, thủ thuật, tiền dịch vụ y tế Ầ liên quan ựến bệnh nhân. Khi bệnh nhân ra viện sẽ có Hồ sơ thanh toán ra viện, kế toán viện phắ sẽ áp giá thuốc, dịch vụựể xác ựịnh viện phắ bằng phần mềm thu viện phắ. Trên cơ sở viện phắ thực tế, kế toán sẽ xác ựịnh số tiền bệnh nhân phải nộp sau khi xác ựịnh phần chi trả của BHYT (nếu có) và bù trù số tiền tạm ứng khi nhập viện (nếu có).
2.2.2. Thực trạng tổ chức thông tin kế toán hoạt ựộng thu viện phắ
để thu thập thông tin kịp thời, ựầy ựủ về tình hình thu viện phắ của bệnh viện, phục vụ cho việc ựối chiếu, kiểm tra, giám sát tình hình hoạt ựộng thu viện phắ. Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận ựã xây dựng hệ thống chứng từ tương ựối ựầy ựủ, ựúng quy ựịnh và phù hợp với quy mô, ựặc ựiểm hoạt ựộng của bệnh viện.
Qua xem xét, quy trình luân chuyển chứng từ viện phắ ngoại trú và nội trú tại bệnh viện xem Hình 2.9 và Hình 2.10.
Hình 2.9. Quy trình luân chuyển chứng từ viện phắ ngoại trú
(1)Bệnh nhân nộp tiền hoặc thực hiện các dịch vụ kỹ thuật y tế theo chỉ ựịnh của bác sĩ;
(2)(3) Nhân viên thu phắ lập biên lai thu tiền; Bảng kê chi phắ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo mẫu 01/BV;
(4)Cuối mỗi ca trực, nhân viên thu phắ tổng hợp chứng từ: biên lai thu viện phắ, Bảng kê chi phắ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo mẫu 01/BV,Ầ vào Bảng kê nộp tiền viện phắ chuyển cho kế toán viện phắ;
(6) (5) (2) (5) (1) (3) (4) Nộp tiền viện phắ Lập biên lai thu viện phắ Lập Phiếu thu Tổng hợp bảng kê nộp tiền Bảng kê chi phắ KCB ngoại trú Thu tiền, ghi sổ quỹ Bệnh nhân Nhân viên thu phắ (thu ngân) Kế toán thanh toán Kế toán viện phắ Thủ quỹ
(5)Dựa vào bảng kê cuối mỗi ca trực, kế toán thanh toán lập phiếu thu tiền mặt;
(6)Thủ quỹ thu tiền nhập quỹ và ghi sổ quỹ;
Trường hợp thu viện phắ nội trú quy trình luân chuyển chứng từ có khác biệt ựược mô tả nhưở Hình 2.13 gồm 7 bước:
Hình 2.10. Quy trình luân chuyển chứng từ viện phắ nội trú
(1) Bệnh nhân nộp tiền;
(2) (3) Nhân viên thu phắ lập phiếu thu tạm ứng viện phắ ựối với bệnh nhân vào viện ựiều trị nội trú hoặc lập biên lai thu tiền viện phắ ựiều trị cho những bệnh nhân ựang ựiều trị nội trú sau khi ựã hoàn trả số
tiền ựã tạm gửi khi vào viện ban ựầu;
(4) Cuối ca trực, nhân viên thu phắ tổng hợp toàn bộ chứng từ lập bảng kê thu tiền nội trú và chuyển cho kế toán thanh toán;
(5) Chuyển bảng kê viện phắ nội trú ựến kế toán viện phắ ựể kiểm tra và áp giá; (7) (6) (2) (5) (1) (3) (4) Nộp tiền viện phắ Lập phiếu thu tạm ứng hoặc biên lai thu viện phắ Lập Phiếu thu Tập hợp bảng kê thu tiền nội trú Bảng kê chi phắ KCB nội trú Thu tiền, ghi sổ quỹ Bệnh nhân Nhân viên thu phắ (thu ngân) Kế toán thanh toán Kế toán viện phắ Thủ quỹ
(6) Chuyển bảng kê viện phắ nội trú ựến kế toán thanh toán lập phiếu thu; (7) Thủ quỹ thu tiền, nhập quỹ và ghi sổ quỹ;
Tại bệnh viện, hoạt ựộng thu viện phắ ựược xem là hoạt ựộng phát sinh nhiều nghiệp vụ nhất, số lượng chứng từ gốc như: hoá ựơn, biên lai thu tiền, phiếu thu tạm ứng, bảng kê chi phắ khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú/nội trú,Ầphát sinh hàng ngày, hàng tháng là rất lớn. Do ựó, ựể tổng hợp các chứng từ gốc cùng loại, bệnh viện ựều phải tự bổ sung các mẫu biểu tổng hợp viện phắ theo từng nhân viên thu phắ trên ecxel. đây là chứng từ không có trong danh mục chứng từ bắt buộc và hướng dẫn nên mẫu biểu chứng từ sử dụng ở bệnh viện không nhất quán. Bởi vậy, việc kiểm tra chứng từ, giám sát hoạt ựộng thu viện phắ là cực kỳ quan trọng.
Qua khảo sát, cuối mỗi ngày nhân viên thu phắ lập các bảng kê nộp tiền
không thống nhất theo ựối tượng BHYT, theo khoa phòng ựể tổng hợp thông tin mà bảng kê theo dõi chi tiết dịch vụ y tế ngoại trú/nội trú, dịch vụ yêu cầu theo số hoá ựơn, theo từng nhân viên thu phắ.
Bảng 2.6. Bảng kê dịch vụ y tế nội trú theo số hoá ựơn
Bảng 2.8. Bảng kê thanh toán thu viện phắ nội trú
Bảng 2.9. Bảng kê thanh toán chi viện phắ nội trú
Việc lập bảng kê viện phắ của bệnh viện không theo ựối tượng bệnh nhân có thẻ BHYT, không có thẻ BHYT và không theo dõi chi tiết cho từng khoa phòng mà theo số hoá ựơn, theo từng nhân viên thu phắ chưa phản ánh ựầy ựủ
thông tin phục vụ cho công tác quản trị nội bộ của ựơn vị về tình hình hoạt ựộng, phân phối thu nhập theo khoa phòng.
Thực tế hiện nay tại bệnh viện, việc tổ chức thông tin kế toán hoạt ựộng thu viện phắ vẫn còn nhiều ựiểm hạn chế xuất phát từ bộ phận thu viện phắ và bộ phận kế toán thanh toán, tổng hợp thường sử dụng hai phần mềm kế toán khác nhaụ điều này cho thấy thiếu sự liên kết thông tin giữa bộ phận viện phắ và bộ phận kế toán, gây lãng phắ thời gian làm tăng khối lượng công việc của nhân viên, ựồng thời có thể có gian lận cố ý, hạn chế sự kiểm tra, giảm khả năng giám sát trong khâu tổng hợp bảng kê nộp tiền và phiếu thu, hạch toán vào tài khoản do chuyển số liệu thủ công giữa các bộ phận.
Qua công tác kế toán tại bệnh viện, việc vận dụng và tổ chức tài khoản
ựối với bệnh viện trong hoạt ựộng thu viện phắ là khá chi tiết và ựầy ựủ phù hợp với quy ựịnh tại Thông tư 107/2017/TT-BTC nhằm ựáp ứng yêu cầu trong công tác quản lý.
TK 531-Doanh thu hoạt ựộng SXKD, dịch vụ gồm các tài khoản cấp II: