7. Kết cấu của luận văn
2.4.2. Những khó khăn, tồn tại trong công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội,
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
2.4.2.1 Tính bền vững của Quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế chưa cao
- Số nợ và trốn tránh tham gia BHXH, BHYT của các đơn vị sử dụng lao động còn rất lớn, chủ yếu tập trung ở khu vực sản xuất kinh doanh, doanh nghiệp ngoài nhà nƣớc và doanh nghiệp FDI. Đặc biệt số nợ BHXH của một số doanh nghiệp thuộc Tập đoàn VINASHIN lên đến vài chục tỷ đồng đã gây ra các hậu quả xấu về mặt XH, bất ổn XH, khi hàng tháng các doanh nghiệp này vẫn trích trừ tiền lƣơng của ngƣời lao động nhƣng không nộp về BHXH tỉnh, nên khi KT khủng hoảng, cắt giảm việc làm và nhân sự, hàng ngàn công nhân
mất việc. Song họ không đƣợc hƣởng chế độ BHTN do nợ đọng Quỹ BHXH; - Theo quy định, Ngân sách nhà nƣớc phải chuyển trả cho Quỹ BHXH một khoản tiền để trả lƣơng hƣu cho ngƣời về hƣu sau năm 1995 mà có thời gian trƣớc đó làm việc trong khu vực Nhà nƣớc, nhƣng đến nay vẫn chƣa thực hiện nên phải lấy từ Quỹ BHXH để chi trả cho những ngƣời về nghỉ sau tháng 10/1995, điều này làm ảnh hƣởng đến khả năng cân đối dài hạn của Quỹ.
- Chƣa có cơ chế phù hợp cho hoạt động đầu tƣ Quỹ BHXH. Hiện tại Quỹ BHXH tạm thời rỗi tƣơng đối lớn, nhƣng hoạt động đầu tƣ của Quỹ còn đơn điệu. Các lĩnh vực đầu tƣ của Quỹ mới chỉ đảm bảo sự an toàn cho các khoản tiền đầu tƣ, nhƣng lãi suất thấp, thời gian đầu tƣ dài. Nếu tính đến các yếu tố nhƣ lạm phát, lãi suất tăng, sự thay đổi của cơ chế, chính sách tiền tệ... thì giá trị của lãi đầu tƣ chƣa đảm bảo tăng trƣởng Quỹ bền vững.
2.4.2.2. Độ bao phủ của chính sách bảo hiểm xã hội còn thấp
- Số ngƣời lao động chƣa tham gia BHXH, BHYT bắt buộc theo luật định còn nhiều; việc mở rộng và phát triển BHYT bắt buộc cho các đối tƣợng: nông, lâm, ngƣ, diêm nghiệp còn hạn chế do điều kiện KT khó khăn; số ngƣời thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT đạt tỷ lệ thấp, sau gần 9 năm thực hiện Luật BHYT, số ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh chiếm khoảng 25% trong tổng số gần 100 nghìn ngƣời thuộc hộ cận nghèo. Đến 9 tháng đầu năm 2016, toàn tỉnh mới có thêm 19.813 ngƣời cận nghèo tham gia BHYT.
Làm thế nào để những ngƣời cận nghèo tham gia BHYT đang là bài toán khó không chỉ riêng Quảng Ngãi cho dù việc triển khai BHYT cho ngƣời cận nghèo đƣợc quy định trong Luật BHYT. Nguyên nhân chính vẫn là do khó khăn về KT, theo mức lƣơng tối thiểu mới từ 1-5-2016, thẻ BHYT có mệnh giá 653.400 đồng. Nếu ngƣời cận nghèo đóng góp theo cá nhân sẽ đƣợc Nhà nƣớc hỗ trợ 457.380 đồng (70%), ngƣời cận nghèo đóng 196.020 đồng/thẻ/năm, đây là số tiền không nhỏ đối với thu nhập của gia đình thuộc diện cận nghèo, nhất là đối với những gia đình có đông nhân khẩu. Mặt khác, do hạn chế trong nhận thức, khoảng cách giữa hộ cận nghèo và hộ nghèo rất hẹp nên nhiều ngƣời có
tâm lý trông chờ tỉnh nâng mức chuẩn nghèo thì sẽ “đƣợc” trở thành hộ nghèo, Nhà nƣớc hỗ trợ 100% phí mua thẻ BHYT, khiến ngƣời cận nghèo không tận dụng cơ hội tham gia BHYT. Một nguyên nhân nữa là việc rà soát đối tƣợng này tại các địa phƣơng chƣa kịp thời nên Sở LĐTB&XH phê duyệt danh sách muộn, kéo theo việc cấp thẻ BHYT bị chậm.
- BHXH tự nguyện là một bộ phận cấu thành của BHXH, là một trong những giải pháp phù hợp với xu thế hiện nay nhằm mở rộng đối tƣợng tham gia BHXH, góp phần mở rộng mạng lƣới BHXH nhƣng vẫn chƣa đƣợc thực hiện đáng kể. Hiện nay mới chỉ có 1.348 ngƣời, tƣơng đƣơng 19,2% số ngƣời trong độ tuổi lao động trên địa bàn tỉnh tham gia BHXH. Đây là con số còn thấp so với tiềm năng phát triển KT, XH và lao động trên địa bàn.
- Chính sách BHXH chƣa bao phủ đối với phần đông lao động nữ khi sinh con, đặc biệt là lao động nữ nông thôn làm nông nghiệp. Thực tế này là do đối tƣợng lao động nữ chƣa thuộc phạm vi của BHXH bắt buộc còn chiếm một tỷ lệ rất lớn.
- Tỷ lệ tuân thủ tham gia BHYT đạt mức độ cao. Tính bình quân tỷ lệ dân số tham gia BHYT hộ gia đình và BHYT bắt buộc mới đạt khoảng 85,6% dân số nhƣng tỷ lệ này không ổn định và bền vững.
- Số ngƣời tham gia BHYT ngày một tăng trong khi số lƣợng cơ sở KCB ban đầu phát triển hạn chế và khoảng 12% số trạm y tế xã chƣa đủ điều kiện KCB ban đầu BHYT; một số bệnh viện tuyến huyện chƣa đƣợc mở rộng, nâng cấp, đội ngũ thầy thuốc và trang thiết bị y tế thiếu cũng làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng KCB và dẫn đến tình trạng chuyển tuyến, vƣợt tuyến còn nhiều.
- Các văn bản quy phạm pháp luật có những quy định chƣa hợp lý (mức xử phạt, lãi suất chậm nộp, chiếm dụng tiền đóng bảo hiểm của ngƣời lao động,...) tạo kẻ hở cho nhiều doanh nghiệp vi phạm quyền lợi ngƣời lao động.
- Các tổ chức thanh tra của địa phƣơng có thẩm quyền xử phạt vi phạm Luật BHXH, BHYT nhƣng biên chế chƣa đảm bảo, mặt khác Luật BHXH năm 2014 quy định cơ quan BHXH có chức năng thanh tra chuyên ngành BHXH.
Tuy nhiên, sau một năm triển khai nhiệm vụ mới, một số khó khăn, vƣớng mắc về cơ chế, chính sách cũng phát sinh, nhƣ: “Ngƣời đƣợc giao thực hiện nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành là công chức” trong khi lực lƣợng chính thực hiện thanh tra chuyên ngành của ngành BHXH là viên chức; chế tài xử phạt vi phạm pháp luật hành chính về đóng BHXH còn nhẹ, chƣa đủ sức răn đe, trong khi đó, việc thanh tra, kiểm tra công tác thu, nộp của các cơ quan có liên quan ở địa phƣơng còn hạn chế, thiếu kiên quyết, ít ban hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính về đóng BHXH; lực lƣợng về thanh tra còn mỏng nên công tác thanh tra chuyên ngành về BHXH còn chƣa thƣờng xuyên.
- Chƣa có quy trình chuyên môn và hƣớng dẫn điều trị chuẩn làm căn cứ giám định và đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT.
- Một bộ phận cán bộ, cc,vc trình độ, năng lực hạn chế, tác phong làm việc còn chậm, giải quyết công việc cứng nhắc, trách nhiệm chƣa cao.
- Việc tuyên truyền, phổ biến chính sách BHXH, BHYT tới ngƣời lao động tại các doanh nghiệp còn làm hình thức, chƣa có sự phổ biến sâu rộng để ngƣời lao động nắm rõ đƣợc các quyền, lợi ích và thủ tục tham gia BHYT, BHXH. Do đó, ngƣời lao động không bảo vệ đƣợc các quyền và lợi ích chính đáng của mình, ngay cả khi họ đã bị doanh nghiệp trích trừ tiền lƣơng để đóng BHXH, BHYT, BHTN.
- Việc tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT toàn dân tới các xã, phƣờng, thôn, xóm, cụm dân cƣ để ngƣời dân nắm đƣợc không đƣợc tiến hành thƣờng xuyên. Do đó, còn rất nhiều ngƣời dân, đặc biệt là ngƣời dân tại khu vực nông thôn và hải đảo, các xã miền núi không nắm đƣợc các lợi ích khi tham gia BHXH, BHYT toàn dân. Vì thế, thị trƣờng bảo hiểm không đƣợc mở rộng và khai thác đúng tiềm năng sẵn có.
2.4.2.3.Công tác cấp phát thẻ bảo hiểm y tế còn nhiều trùng lắp, lãng phí và thất thoát
Căn cứ danh sách do Phòng thu BHXH tỉnh cung cấp, Đoàn thanh tra đã xác định số thẻ đƣợc cấp trùng là 15.312 thẻ, trong đó năm 2014 là 13.148 thẻ,
năm 2015 là 2.164 thẻ; số thẻ đã quá hạn là 4.176 thẻ, trong đó năm 2014 là 2.946 thẻ, năm 2015 là 1.530 thẻ. Qua thanh tra đã xử lý giảm cấp ngân sách nhà nƣớc là 26,359 tỷ đồng.
Năm 2015, thực hiện chỉ đạo của Bộ Tài chính tại văn bản số 15903/BTC-HCN ngày 26/12/2014 về việc tổng kiểm tra, rà soát việc cấp thẻ BHYT cho các đối tƣợng đƣợc NSNN đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT năm 2014và 2015; UBND tỉnh Quảng Ngãi giao cho Sở Tài chính Quảng Ngãi chủ trì cùng BHXH tỉnh, Sở LĐ-TB&XH, Sở Y tế triển khai rà soát việc cấp thẻ BHYT cho các đối tƣợng đƣợc NSNN đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT trên toàn tỉnh tại văn bản số 339/UBND-VX ngày 11/01/2015. Kết quả kiểm tra, rà soát việc cấp thẻ BHYT cho các đối tƣợng đƣợc NSNN đóng, hỗ trợ tiền đóng BHYT năm 2014 - 2015 tại 14 huyện, thành phố, với 180 xã, phƣờng, thị trấn: tổng số thẻ BHYT bị cấp trùng năm 2014 - 2015 là 13.214 thẻ, với số tiền là 6,705 tỷ đồng. Các thẻ bị cấp trùng chủ yếu ở nhóm đối tƣợng: ngƣời nghèo, ngƣời cao tuổi, đối tƣợng bảo trợ xã hội. Có tình trạng 1 ngƣời đƣợc cấp tới 2-3 thẻ vì vừa là đối tƣợng ngƣời nghèo, vừa là thân nhân ngƣời có công, vừa là đối tƣợng hội cựu chiến binh...
Qua hai đợt kiểm tra, rà soát đã giảm 28.526 thẻ cấp trùng và 4.176 thẻ quá hạn; giảm chi ngân sách là 33,064 tỷ đồng.
2.4.2.4. Nguyên nhân tồn tại của công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
a. Hệ thống văn bản pháp luật
- Các văn bản pháp quy nhằm kiểm tra, kiểm soát và có chế tài xử phạt đối với các hành vi vi phạm trong lĩnh vực BHXH hiệu lực chƣa đủ mạnh. Hiện nay, việc chậm đóng hoặc hành vi trốn đóng BHXH, BHYT mới chỉ dừng lại ở việc xử lý hành chính và phải trả lãi bằng với lãi suất ngân hàng, do đó, rất nhiều doanh nghiệp và ngƣời sử dụng lao động tìm cách chiếm dụng tiền BHXH, BHYT nhằm lợi dụng vốn để đầu tƣ sx, kinh doanh.
còn nhiều phức tạp; thủ tục cấp phát thẻ BHYT, KCB và thanh toán BHYT cho các đối tƣợng thụ hƣởng chƣa có quy trình cụ thể và chi tiết, cũng nhƣ chƣa có đánh giá mức độ hài lòng của ngƣời đƣợc thụ hƣởng. Chính điều này đã phần nào khiến cho ngƣời dân không muốn tham gia BHXH hoặc sử dụng thẻ BHYT trong KCB.
b. Tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
- Một số đơn vị sử dụng lao động thực tế gặp khó khăn trong sx kinh doanh, làm ăn thua lỗ, không đủ khả năng tài chính nên chỉ đóng BHXH, BHYT cho một số ngƣời lao động. Một số doanh nghiệp cố tình không nộp và nộp chậm, thậm chí, khai giảm lao động và quỹ tiền lƣơng, nhất là đối với các doanh nghiệp ngoài nhà nƣớc. Có nhiều doanh nghiệp đã "lách luật" bằng cách ký họp đồng với ngƣời lao động dƣới 3 tháng hoặc khai ít lao động để trốn tham gia BHXH, BHYT. Đa số các tổ hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể... hoạt động sx kinh doanh theo phƣơng thức gia đình, tự làm, tự hạch toán và sử dụng lao động theo hình thức thuê mƣớn công nhật, không thực hiện ký kết hợp đồng lao động và không quan tâm đến BHXH, BHYT cho ngƣời lao động.
- Ý thức tuân thủ pháp luật của một số chủ sử dụng lao động còn thấp, chƣa quan tâm đến nghĩa vụ của mình và quyền lợi của ngƣời lao động trong thực hiện BHXH, BHYT trong khi ngƣời lao động do sợ mất việc làm nên không dám đòi hỏi quyền lợi.
- Việc quản lý đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu thực tế. Hiện tại ngành BHXH chƣa có đầy đủ hệ thống thông tin quản lý BHXH bằng CNTT, kỹ thuật hiện đại, mà chủ yếu vẫn quản lý bằng thủ công. Do đó, hiệu quả làm việc, hoạt động của hệ thống BHXH còn rất thấp và nhiều lãng phí.
- Công tác phối hợp giữa cơ quan QLNN về BHXH (là Sở LĐTB&XH và các Phòng LĐTB&XH) với các cơ quan tổ chức thực hiện BHXH là BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thành phố chƣa thật chặt chẽ trong việc kiến nghị và ra các quyết định xử lý với các trƣờng hợp sai phạm. BHXH Việt Nam đang hoàn
thiện thẩm quyền thanh tra, kiểm tra và xử phạt đối vối các hành vi vi phạm BHXH. Do đó, việc xử lý không đƣợc kịp thời, qua nhiều khâu dẫn đến giảm hiệu lực quản lý.
- Các đơn vị KCB trong và ngoài công lập tiếp nhận thẻ BHYT trong việc cung cấp dịch vụ y tế còn tƣ duy phân biệt giữa ngƣời có thẻ BHYT và ngƣời khám dịch vụ trong thái độ hành xử và tiếp đón bệnh nhân.
- Việc theo dõi thực hiện thanh toán KCB về chế độ BHYT với các đối tƣợng thụ hƣởng liên quan đến nhiều cơ quan khác nhƣ Sở y tế, bệnh viện các cấp. Do đó, công tác kiểm soát các thủ tục hồ sơ thanh quyết toán chế độ bộc lộ nhiều bất cập, nhiều kẽ hở dễ dẫn đến các thất thoát và sai phạm.
- Tổ chức đào tạo nhân lực cho hệ thống BHXH chƣa phát triển đồng bộ, kịp thời, đội ngũ cán bộ, cc,vc BHXH chƣa đáp ứng nhu cầu phát triển của hệ thống BHXH theo xu hƣớng hiện đại trên thế giới.
- Việc ban hành và thực thi chính sách BHXH đã trải qua một thời kỳ rất dài, nhƣng cho đến nay nhận thức của XH về chính sách BHXH còn hạn chế. Trong thực tế mới chú trọng ban hành, tổ chức thực hiện chính sách nhƣng lại hạn chế trong việc tuyên truyền, phổ biến về chính sách là một trong những biện pháp đƣa đến hiệu quả cao trong việc thực hiện chính sách.
- Trong công tác quản lý BHXH của tỉnh, chƣa nghiên cứu đƣa ra các biện pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển cụ thể số ngƣời tham gia BHXH, BHYT. Công tác phát triển số ngƣời tham gia BHXH, BHYT vẫn đang đƣợc tiến hành theo các chỉ tiêu cấp trên giao cho, chƣa thực sự có động lực gắn liền với lợi ích của cán bộ, cc,vc làm công tác BHXH. Do đó, tốc độ tăng trƣởng số ngƣời tham gia BHXH bị chậm và không khai thác hết tiềm năng về dân số trên địa bàn tỉnh. - Việc cấp trùng lắp mã thẻ BHYT đƣợc xác định do việc mua và cấp thẻ BHYT đƣợc nhiều cơ quan, chủ thể cùng thực hiện, quá trình triển khai độc lập, không có sự phối kết hợp rà soát đối chiếu, do đó không kiểm soát đƣợc các đối tƣợng. Trong Luật BHYT quy định thành 05 nhóm đối tƣợng và 42 bộ mã BHYT, nhƣng việc lập danh sách cấp thẻ từ cấp phƣờng, xã làm chƣa chặt chẽ,
do đó có ngƣời thuộc nhiều nhóm, dẫn tới khả năng đƣợc cấp nhiều thẻ. Việc thẩm định danh sách đề nghị mua thẻ BHYT của phòng LĐ- TB&XH huyện, thành phố chỉ căn cứ vào danh sách do UBND xã, phƣờng đƣa lên. Ngành BHXH tỉnh căn cứ in thẻ trên cơ sở danh sách do ngành LĐ-TB&XH chuyển sang trong khi chƣa ứng dụng đƣợc CNTT để hỗ trợ việc phát hiện thẻ BHYT cấp trùng lặp. Một số thẻ BHYT của trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời nghèo với lý do thẻ BHYT bị mất hoặc thông tin họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ sai lệch nhƣng lại đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp mới, và số lƣợt trẻ em trùng thẻ BHYT này lại luân chuyển sang những năm tiếp theo. Quá trình lập danh sách các đối tƣợng để đƣợc mua, cấp thẻ BHYT thực hiện ở nhiều thời điểm khác nhau, không thống nhất dẫn đến danh sách các đối tƣợng đƣợc lập nhiều lần. Bên cạnh đó, phần nhiều các đối tƣợng đƣợc hƣởng chế độ cấp phát thẻ BHYT có nhận thức chƣa đầy đủ, có tâm lý càng nhiều thẻ càng tốt, dẫn đến có hiện tƣợng 1 đối tƣợng đƣợc cấp phát nhiều thẻ song không khai báo với cơ quan có thẩm quyền để thu hồi thẻ không sử dụng. Đội ngũ cán bộ quản lý theo dõi còn