2.1.4 .Tình hình khám chữa bệnh của Bệnh viện qua các năm
2.2. Thực trạng thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh việnTrường Đạ
2.3.2. Những hạn chế
Bên cạnh những kết quả đạt được khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế vẫn còn gặp không ít hạn chế.
Hạn chế trong huy động nguồn thu
- Với cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa các bệnh viện có xu hướng tăng cường các nguồn thu cho bệnh viện, chủ yếu là thu trực tiếp của người bệnh. Ngân sách nhà nước cho các bệnh viện công lập nói chung và Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế nói riêng có xu hướng tăng chậm. Như vậy, tỷ trọng Ngân sách nhà nước trong tổng chi tiêu của Bệnh viện ở mức thấp (chiếm dưới 20% tổng chi của Bệnh viện) và có xu hướng giảm dần. Như vậy có nghĩa là nguy cơ tỷ lệ chi tiêu tư cho y tế tiếp tục gia tăng. Khi thu nhập của hầu hết nhân dân trên địa bàn còn ở mức thấp, tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao thì chi tiêu tư cao cho y tế đặc biệt là chi trực tiếp từ túi tiền của người dân cao ảnh hưởng trực tiếp đến mục tiêu công bằng trong chăm
sóc sức khỏe nhân dân, làm giảm khả năng tiếp cận của người dân đến các dịch vụ y tế.
- Về khung giá viện phí hiện nay không còn phù hợp, đặc biệt là trong lộ trình triển khai theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Để thực hiện được theo nghị định này, điều cấp thiết là giá chi phí khám chữa bệnh phải được cơ cấu gồm cả các chi phí đặc thù, chi phí tiền lương và các chi phí khác. Nhiều giá dịch vụ kỹ thuật được xây dựng trên cơ sở thực hiện theo phương pháp thủ công, thực tế hiện nay lại được thực hiện bằng các thiết bị hiện đại, tiên tiến, nhất là các loại xét nghiệm, chiếu chụp, chất lượng đảm bảo, chính xác hơn nên chi phí về vật tư tiêu hao, hóa chất cũng tăng rất nhiều lần, nếu thu với mức giá hiện bằng phương pháp thủ công thì sẽ không thể thực hiện được các dịch vụ đó, trong khi bệnh viện lại không được phép thu thêm của bệnh nhân, đây là một bất cập trong việc triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới tại Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế nói riêng và các bệnh viện công lập nói chung.
Ngoài ra, mức phí dịch vụ theo quy định hiện nay chỉ thu một phần trong tổng chi phí, chủ yếu là chi phí thuốc, vật tư và các xét nghiệm dịch vụ. Ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho các Bệnh viện còn quá ít để bù đắp một phần chi phí vận hành, chi phí lao động, chi phí khấu hao thiết bị và nhà cửa. Vì vậy, phần thu từ một phần viện phí và ngân sách nhà nước cấp chưa đủ bù đắp chi phí để hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Phát triển phòng khám dịch vụ theo yêu cầu. Tuy nhiên mức thu giá dịch vụ đến nay vẫn chưa có cấp có thẩm quyền phê duyệt, vẫn thu theo mức giá thu một phần viện phí của Bảo hiểm y tế nên hiệu quả đem lại không cao. Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế là đơn vị sự nghiệp công lập nhưng lại hoạt động trong điều kiện đặc thù của hệ thống Bệnh viện nước ta là nhằm thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
nhân dân, thực hiện các chính sách xã hội mang tính chất công ích nhiều hơn, quy định về mức thu một phần viện phí vẫn mang tính bao cấp do vậy làm hạn chế đến nguồn thu sự nghiệp của các Bệnh viện và ảnh hưởng đến việc tự chủ tài chính của Bệnh viện.
- Việc tận thu các hoạt động dịch vụ làm tăng chi phí điều trị.
Với cơ chế tự chủ tài chính khuyến khích Bệnh viện luôn phải tìm nguồn thu để có thể đáp ứng được kinh phí hoạt động. Do nguồn kinh phí Nhà nước cấp, do đó dễ dẫn tới xu hướng thương mại hóa hệ thống y tế, tăng thu bù đắp chi tạo gánh nặng cho chi phí điều trị. Điều này được thể hiện trên các điểm sau:
- Tăng chi phí điều trị nội trú để tăng thu cho Bệnh viện, tiếp nhận bệnh nhân với số lượng lớn gây ra tình trạng quá tải, dẫn đến Bệnh nhân phải nằm ghép, làm cho chất lượng điều trị chưa cao.
- Nhằm mục đích tăng thu, giảm chi phí vượt quỹ do chuyển tuyến BHYT, dẫn đến tình trạng cố giữ bệnh nhân lại để điều trị, không cho bệnh nhân chuyển tuyến. Điều này gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
- Theo xu hướng thương mại hóa, tăng thu còn dẫn đến tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các bệnh viên gây ảnh hưởng đến mục tiêu ổn định xã hội. Các Bệnh viện tư nhân luôn cố tình hạ giá thấp hơn giá quy định, hay làm trái quy định trong khám sức khỏe để thu hút bệnh nhân về mình, điều này gây ảnh hưởng đến nguồn bệnh đến khám và điều trị tại Bệnh viện không nhỏ. Do đó, việc lạm dụng hoạt động dịch vụ là một trong những vấn đề rất quan trọng cần được quản lý chặt chẽ khi trao quyền tự chủ.
Hạn chế trong chi tiêu, trích lập và sử dụng các quỹ
-Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện chưa theo kịp yêu cầu thực tế. Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện được xây dựng trên cơ sở Nghị định 85/2012/NĐ-CP. Tuy có hoàn thiện và sửa đổi qua các năm nhưng vẫn
có những nội dung và định mức chi chưa rõ ràng, chỉ xây dựng mang tính chung chung như những khoản chi trong quỹ khen thưởng, phúc lợi vẫn còn ghi do giám đốc quyết định mà không có con số cụ thể trong từng trường hợp. Bên cạnh đó, bệnh viện xây dựng chỉ tiêu cho các khoa phòng cũng chưa được xây dựng rõ ràng, chưa sửa đổi cho phù hợp với tình hình mới. Nhiều định mức chi phí xây dựng còn mang nặng tính lý thuyết, chưa phù hợp với thực tế, như: định mức sử dụng văn phòng phẩm 15.000đ/người/tháng, vật rẻ mau hỏng: 350.000đ/giường bệnh/năm, hay là hiện tại bệnh viện có 3 xe ôtô với các đời và các dòng máy khác nhau nhưng lại xây dựng chung một định mức xăng xe khoán 20l xăng/100km...
Đặc biệt là trong quy chế chi tiêu nội bộ xây dựng hình thức chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động vẫn còn chưa có giải pháp cụ thể để tăng thu, tiết kiệm chi đối với từng khoa phòng đặc thù để sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính, còn khoán chung chung, chủ yếu là chia theo hệ số lương và chức vụ, chưa chia theo năng suất lao động, điều này hạn chế tính chủ động, tích cực trong hoạt động của các khoa phòng, tăng sức ì và sự ỷ lại cho các cá nhân có hệ số lương cao.
- Về chính sách tiền lương và thu nhập tăng thêm:
Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, Ngân sách nhà nước cấp cho Bệnh viện thấp hơn, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tối thiểu, trong khi đó, giá thu viện phí còn thấp chưa bù đắp được chi phí, Bệnh viện lại phải sử dụng một phần ngân sách nhà nước để thực hiện tiết kiệm 10% chi thường xuyên để thực hiện cải cách tiền lương. Giá điện, nước, xăng dầu tăng cao dẫn đến các chi phí thường xuyên khác cũng tăng cao. Ngoài ra, Bệnh viện còn phải tự chi trả tiền lương cho các đối tượng lao động hợp đồng. Do đó, khoản chênh lệch thu chi còn lại hàng năm để trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức cũng bị giảm.
Việc quy định trích 35% nguồn thu sự nghiệp (sau khi trừ chi phí thuốc, vật tư tiêu hao,… phục vụ chuyên môn) để tạo nguồn thực hiện cải cách tiền lương qua các kỳ cải cách tiền lương theo quyết định của Chính phủ (theo hướng dẫn của Nghị định 31/2012/NĐ-CP trong năm 2012, Nghị định 66/2013/NĐ-CP năm 2013), nếu sử dụng không hết chuyển sang năm sau làm nguồn cải cách tiền lương là không hợp lý. Điều này gây cho đơn vị một sự khó khăn về việc bố trí nguồn kinh phí. Vì thực tế mức thu viện phí vẫn chưa đảm bảo các chi phí trực tiếp, bệnh viện phải sử dụng một phần để thực hiện cải cách tiền lương, phần còn lại phải sử dụng để chi hoạt động chuyên môn. Nếu bắt buộc Bệnh viện phải trích nguồn làm lương, chuyển nguồn sang năm sau thì không còn kinh phí để chi cho hoạt động của đơn vị, chi trả tiền lương tăng thêm và trích lập quỹ theo quy định của nghị định 85/2012/NĐ-CP.
Việc bệnh viện phải tự bố trí kinh phí phụ cấp ưu đãi nghề (các mức 20%, 40%, 60% lương) từ phần giao tự chủ tài chính dẫn đến kinh phí tiết kiệm được để lại chi thu nhập tăng thêm và trích lập các quỹ sẽ hạn chế.
Hiện tại, cơ chế phân phối thu nhập tăng thêm tại Bệnh viện đang được tính chủ yếu dựa trên trình độ và trách nhiệm công việc, mang tính cào bằng, chưa dựa vào hiệu quả công việc. Điều này chưa tạo được động lực làm việc cho các nhân viên cấp dưới để tăng năng suất lao động. Gây ra nhiều tác động tiêu cực lên tâm lý những người, những khoa phòng làm việc nhiều, hiệu quả cao nhưng lại bằng hoặc thấp hơn những khoa, phòng khác. Đây chính là một hạn chế rõ rệt tại Bệnh viện hiện nay, làm cho việc thực hiện tự chủ tài chính của Bệnh viện còn gặp khó khăn vì phân phối thu nhập chưa công bằng.
Hạn chế về năng lực quản lý và kiểm tra giám sát
Bệnh viện đang được phân bổ ngân sách trên cơ sở những mục ngân sách theo yêu cầu của nguồn lực đầu vào là theo số giường bệnh kế hoạch, Về
cơ bản, ngân sách theo định hướng đầu vào nhằm mục tiêu kiểm soát chi mà không gắn ngân sách với chất lượng, hiệu quả công việc và kết quả đầu ra. Trên thực tế, số giường bệnh nội trú chưa phải là chỉ số hợp lý về nhu cầu nguồn lực, vì nó không phản ánh thực tế năng suất và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện.
Năng lực của lãnh đạo các khoa phòng trong bệnh viện còn chưa đáp ứng. Hàng năm, Bệnh viện đã triển khai các hội nghị lồng ghép lấy ý kiến đóng góp cũng như phổ biến các nội dung về cơ chế tự chủ tài chính cho cán bộ, viên chức trong toàn viện. Tuy nhiên, nhận thức về tự chủ tài chính của một bộ phận không nhỏ cán bộ quản lý và cán bộ chuyên môn y tế còn nặng tư tưởng bao cấp, thiếu chủ động sáng tạo trong thực hiện nhiệm vụ, chưa đưa ra được các biện pháp và hoạt động cụ thể, kiến thức, kỹ năng về quản lý kinh tế, tài chính y tế, quản trị các khoa phòng còn hạn chế. Trong khi đó, hệ thống thông tin, giám sát còn yếu kém dẫn đến việc triển khai thực hiện ở một số khoa, phòng còn nhiều lúng túng. Tính công khai minh bạch và trách nhiệm giải trình trong việc thực hiện tự chủ cũng chưa cao, dẫn đến nguy cơ thất thoát, lãng phí và thiếu hiệu quả trong sử dụng nguồn lực của Bệnh viện. Hầu hết các lãnh đạo khoa phòng là các Bác sỹ có chuyên môn giỏi nhưng chưa được đào tạo về quản lý tài chính trong cơ chế mới, tự chủ trong cơ chế thị trường, chủ yếu làm việc theo kinh nghiệm, cảm tính. Vì vậy còn gặp nhiều khó khăn trong triển khai cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện.