Nghiên cứu của tôi lựa chọn phòng khám chăm sóc và điều trị ngoại trú người mắc BPTNMT bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định làm địa điểm tiến hành nghiên cứu. Đây là bệnh viện đa khoa hạng I có quy mô 600 giường với 7 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng với tổng số gồm 600 y, bác sĩ và điều dưỡng viên. Vào năm 2020, bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định sẽ nâng cấp lên 1000 giường nhằm đảm bảo khám, chữa bệnh cho nhân dân vùng Nam đồng bằng sông Hồng.
Khoa khám có đội ngũ nhân viên (bao gồm bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên y tế khác) chuyên nghiệp và được tập huấn thường xuyên, chuyên sâu về công tác điều trị BPTNMT.
Hiện tại phòng khám đang quản lý số lượng NB BPTNMT là 300 người và phân bố trên toàn bộ địa bàn tỉnh Nam Định và một số tỉnh lân cận (Hà Nam, Ninh Bình..). Nội dung chương trình quản lý NB BPTNMT tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định: NB được cấp mã số khám bệnh theo chương trình quản lý NB BPTNMT. Hàng tháng khám bệnh tại phòng khám 204 – phòng khám chuyên khoa quản lý NB BPTNMT, được thực hiện khám lâm sàng (khám toàn trạng, khám chuyên khoa hô hấp...), thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng (xét nghiệm máu, đo chức năng thông khí phổi...). Sau khi thực hiện đầy đủ khám lâm sàng và cận lâm sàng, NB sẽ được kê đơn thuốc và tư vấn về tình trạng bệnh, cách sử dụng thuốc, chế độ dinh dưỡng luyện tập phù hợp với bệnh.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- NB được chẩn đoán là BPTNMT, đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định từ năm 2009.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- NB được chẩn đoán theo tiêu chuẩn GOLD 2011.
Giai đoạn Đặc điểm
Mức độ I : Nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết.
Mức độ II : Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết Mức độ III: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết Mức độ IV: Rất nặng FEV1 < 30% trị số lý thuyết
- NB đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ:
- NB mắc bệnh rối loạn tâm thần.
- NB không có khả năng hợp tác trong chương trình như khó nhận thức, khó giao tiếp thính lực, thị lực kém.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 01/02/2017 đến 30/4/2017. - Địa điểm: Tại khoa khám bệnh bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu can thiệp dạng trước sau.
Đánh giá 1 nhóm đối tượng nghiên cứu tại các thời điểm T1, T2, T3. T1: Tại thời điểm đánh giá ban đầu.
T2: Tại thời điểm ngay sau can thiệp. T3: Tại thời điểm sau can thiệp 8 tuần.
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.4.1. Cỡ mẫuỡ 2.4.1. Cỡ mẫuỡ
mẫ
Trong đó:
n: Là cỡ mẫu nghiên cứu.
p1 : Tỷ lệ NB có kiến thức đúng về BPTNMT. Xét p1 = 0,4 [40].
p2 : Giả thiết can thiệp này có thể tăng kiến thức của người bệnh lên 70%. Xét p2 = 0,7.
∆: là hiệu số p2 trừ p1.
: Là giá trị trung bình của p1 và p2
: Là trị số z của phân phối chuẩn cho xác suất α/2. Chọn α =0,05, thì Z α/2 =2,57
: Là trị số z của phân phối chuẩn cho xác suất β. Chọn β= 0,1 , thì Zβ= 1,28. Thay số vào được n=79 .Lấy thêm 10% vậy số NB tham gia là 90.s
ố đ.Sơ đồ nghiên cứu
Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, cung cấp thông tin, mục đích nghiên cứu Đánh giá kiến thức tuân thủ điều trị BPTNMT của NB lần 1 (T1) Can thiệp giáo dục, tư vấn, phát tờ rơi, tài liệu hướng dẫn về kiến thức tuân thủ điều trị BPTNMT Đánh giá kiến thức tuân thủ điều trị BPTPMT của NB lần 2 (T2) Đánh giá kiến thức tuân thủ điều trị BPTNMT của NB lần 3 (T3) So sánh kết quả
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn bằng phương pháp bốc thăm:
- Lập danh sách 300 NB đang điều trị ngoại trú BPTNMT tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định đánh số thứ tự. Những số này được viết trên các thăm là các mẩu giấy nhỏ theo thứ tự 1 đến 300 sau đó gấp lại và cho vào một chiếc hộp.
- Lắc hộp để trộn đều các phiếu và lấy ra 90 phiếu. Mỗi số ghi trên phiếu ứng với số thứ tự tên của NB ghi trong danh sách được chọn tham gia nghiên cứu.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Thông tin/dữ liệu đã được thu thập trong khoảng 3 tháng từ 01/01/2017 đến 30/4/2017. Số liệu được thu thập bằng bộ câu hỏi có cấu trúc được thiết kế sẵn.
Người thu thập số liệu ngồi ở phòng khám đánh giá kiến thức của đối tượng nghiên cứu lần 1 bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp thông qua bộ câu hỏi có sẵn cho những NB đang điều trị ngoại trú BPTNMT đủ tiêu chuẩn vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu và sau can thiệp.
Tiến trình thu thập thông tin/dữ liệu Đánh giá trước can thiệp
+ Bước 1: Những đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn được giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia nghiên cứu ký vào bản đồng thuận (phụ lục 2) và được phổ biến hình thức tham gia nghiên cứu sau đó được hướng dẫn về cách trả lời các thông tin trong bộ câu hỏi.
+ Bước 2 (thời điểm T1): Đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn (phụ lục1) và ghi lại các thông tin trả lời của NB vào phiếu trả lời. Sau đó người điều tra thu lại toàn bộ phiếu trả lời của đối tượng tham gia nghiên cứu.
Can thiệp
+ Bước 3: Đối tượng tham gia nghiên cứu được tham gia vào chương trình tư vấn giáo dục sức khỏe về kiến thức tuân thủ điều trị BPTNMT.
Chương trình can thiệp
Mục tiêu: Nâng cao kiến thức về chế độ tuân thủ điều trị BPTNMT thông qua giáo dục sức khỏe.
Cơ sở can thiệp:
+ Dựa vào kết quả đánh giá lần 1
+ Dựa vào tài liệu Quyết định 2866/QĐ- BYT về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” quy định chuyên môn được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước quy định các nội dung chẩn đoán và điều trị BPTNMT, kiến thức về bệnh, yếu tố nguy cơ của bệnh, các nội dung của chương trình điều trị dùng thuốc và chương trình điều trị không dùng thuốc.
Cách thức và địa điểm can thiệp: Hỏi ý kiến bệnh viện và khoa khám bệnh để sử dụng phòng 204 tại khoa khám bệnh để làm phòng tư vấn cho nghiên cứu. Nghiên cứu viên trực tiếp thực hiện thu thập số liệu và can thiệp đối với đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu viên phát tài liệu cho NB đọc 10 phút và sau đó tư vấn trực tiếp 20 phút cho nhóm 3 - 5 NB bằng nội dung xây dựng sẵn dựa theo chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống bệnh BPTNMT Quyết định 2866/QĐ - BYT ban hành ngày 08 tháng 07 năm 2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” kết hợp một số hình ảnh tờ rơi về kiểm soát BPTNMT không dùng thuốc được phát cho NB.
Thời gian can thiệp: Thời gian cho can thiệp là 30 phút/ NB đọc tài liệu 5 – 10 phút, tư vấn về các nội dung và trả lời thắc mắc 20 phút.
Nội dung can thiệp của chương trình giáo dục sức khỏe gồm:
Kỹ thuật sử dụng thuốc đường hít
- Có vai trò rất quan trọng giúp tuân thủ điều trị. - Ưu khuyết điểm của từng dạng thuốc.
- Hướng dẫn chi tiết, có hình ảnh minh họa, có thực hành. - Chú ý vệ sinh chống nhiễm khuẩn đối với dụng cụ, ống hít.
Các dấu hiệu cảnh báo đợt cấp
- Giúp NB nhận biết sớm nhất khi có các triệu chứng khởi đầu. - Có thái độ và cách xử trí thích hợp.
- Giảm bớt số lần nhập viện, thời gian nằm viện và chi phí y tế.
Hướng dẫn kiến thức về dinh dưỡng
- Có vai trò rất quan trọng trong quá trình điều trị của NB. - Xây dựng chế độ ăn phù hợp với thể trạng NB.
- Hướng dẫn theo chỉ số BMI.
Hướng dẫn kiến thức phục hồi chức năng hô hấp - Mục đích luyện tập phục hồi chức năng hô hấp. - Nguyên tắc luyện tập phục hồi chức năng hô hấp.
- Hướng dẫn các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp: Thở cơ hoành, thở chúm môi, Ho có kiểm soát, Thở ra mạnh (phụ lục 4).
- Xây dựng chế độ luyện tập hợp lý và kết hợp với các hoạt động sinh hoạt thường ngày.
Đánh giá sau can thiệp
+ Bước 4: (thời điểm T2) Đánh giá ngay sau thời điểm can thiệp. Những đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn (phụ lục 1) và ghi lại các thông tin trả lời của NB vào phiếu trả lời. Sau đó người điều tra thu lại toàn bộ phiếu trả lời của đối tượng tham gia nghiên cứu. và ghi lại các thông tin trả lời của NB vào phiếu trả lời.
+ Bước 5: (thời điểm T3) Đánh giá sau thời điểm can thiệp 8 tuần. Những đối tượng tham gia nghiên cứu được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn (phụ lục 1) và ghi lại các thông tin trả lời của NB vào phiếu trả lời. Sau đó người điều tra thu lại toàn bộ phiếu trả lời của đối tượng tham gia nghiên cứu. và ghi lại các thông tin trả lời của NB vào phiếu trả lời.
2.6. Các biến số nghiên cứu
2.6.1. Nhóm biến về nhân khẩu học
Stt Biến số/chỉ số Định nghĩa Phân loại biến số
Phương pháp thu thập
1. Năm sinh Năm sinh của NB. Biến rời rạc Phỏng vấn 2. Giới Là sự khác biệt về mặt
sinh học giữa nam giới và nữ giới. Biến nhị phân Phỏng vấn 3. Trình độ học vấn Cấp học cao nhất mà NB trải qua (theo quy định của Bộ Giáo dục và Đào tạo).
Biến định danh
Phỏng vấn
4. Nghề nghiệp Là một việc làm có tính ổn định, đem lại thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho NB. Biến định danh Phỏng vấn 5. Thời gian mắc BPTNMT Số năm mắc bệnh của NB. Biến thứ tự Phỏng vấn 6. Chẩn đoán bệnh (theo GOLD) NB được chẩn đoán ở các giai đoạn bệnh BPTNMT theo GOLD. Biến thứ tự Phỏng vấn 7. Bệnh đồng mắc khác Là bệnh khác ngoài BPTNMT mà NB mắc phải. Biến định danh Phỏng vấn
8. Nguồn thông tin người bệnh mong muốn nhận được Xác định NB nhận được các thông tin về bệnh BPTNMT gồm các giá trị: Nhân viên y tế; Thông tin truyền thông đại chúng; Bạn bè / người thân; các nguồn thông tin khác.
Biến định danh
2.6.2 Nhóm biến kiến thức và nhóm các biến về tuân thủ điều trị
Nhóm các biến về kiến thức:
Đối với biến kiến thức do việc đánh giá chịu ảnh hưởng của việc nhớ lại thông tin nên trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá 3 lần bằng tổng số điểm ở các mức độ tốt, khá, trung bình và yếu ở 3 thời điểm: Trước can thiệp (T1), ngay sau can thiệp (T2) và sau can thiệp 8 tuần (T3), sau đó so sánh để đánh giá hiệu quả sự thay đổi về kiến thức của NB. Phần kiến thức được đánh giá với 9 câu hỏi từ B1 đến B9 theo 4 sự lựa chọn. Lựa chọn đáp án đúng đúng được 1 điểm, lựa chọn đáp án sai được 0 điểm.
Nhóm các biến về tuân thủ:
Đối với các biến số này liên quan đến đánh giá kiến thức tuân thủ điều trị của NB chúng tôi tiến hành đánh giá 3 lần bằng tổng số điểm điểm ở các mức độ tốt, khá, trung bình và yếu ở 3 thời điểm: Trước can thiệp (T1), ngay sau can thiệp (T2) và sau can thiệp 8 tuần (T3), sau đó so sánh để đánh giá hiệu quả sự thay đổi về kiến thức của NB.
NB muốn kiểm soát được bệnh BPTNMT tốt của bản thân thì cần phải có kiến thức tuân thủ một số vấn đề sau:
1. Kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc là dùng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế;
2. Kiến thức tuân thủ chế độ dinh dưỡng là chế độ ăn cần phải được chia ra nhiều bữa trong ngày (từ 4 - 6 bữa/ngày), ăn đủ năng lượng tối thiểu hàng ngày cho người bệnh BPTNMT là 30kcalo/kg trọng lượng cơ thế, ăn đủ đạm, giảm tinh bột, ăn đủ chất xơ, ăn hạn chế muối natri cholesterol và acid béo bão hòa; Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế muối natri được quy ước trong nghiên cứu này là khi NB thường ăn các loại thực phẩm có nhiều muối natri như các loại thực phẩm đóng hộp chế biến sẵn (thịt hun khói, xúc xích, thịt hộp, bơ mặn, phomát) dưa, cà muối, cá mắm, ăn mì ăn liền, ăn hết phần nước của bát mì, phở, bún đặc biệt bún riêu cua… Ngoài ra còn thường ăn thêm gia vị, nước mắm tương, muối vừng khi ăn chung với gia đình.
3. Kiến thức tuân thủ liên quan đến sử dụng thuốc lá/thuốc lào, rượu/bia là không hút thuốc lá/thuốc lào; sử dung < 15gam cồn/ngày tức là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam) ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần nam) ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) (một cốc chuẩn chứa 10 gram ethanol tương đương 330ml bia hoặc 120 ml rượu vang hoặc 30 ml rượu mạnh).
4. Kiến thức tuân thủ chế độ luyện tập phục hồi chức năng hô hấp: là tập thể dục ở mức độ vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày. Và các nội dung của chương trình phục hồi chức năng hô hấp giúp hỗ trợ NB bằng các động tác hô hấp: Ho có kiểm soát, thở mạnh ra, thở cơ hoành, thở chúm môi.
2.7. Các khái niệm, thang đo, tiêu chuẩn đánh giá
Bộ câu hỏi thiết kế sẵn nhằm thu thập các thông tin chung, các thông tin liên quan đến kiến thức về bệnh về chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, tình trạng sức khoẻ, tiền sử bệnh tật, chế độ khám chữa bệnh.
Bộ câu hỏi tự điền cấu trúc gồm 3 phần:
- Phần 1:Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu. - Phần 2: Kiến thức chung về bệnh.
- Phần 3: Kiến thức về tuân thủ điều trị . + Kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc. + Kiến thức tuân thủ chế độ dinh dưỡng.
+ Kiến thức tuân thủ cai thuốc lá/thuốc lào, uống bia/rượu. + Kiến thức tuân thủ chế độ luyện tập – PHCN hô hấp.
Phần 1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu: bao gồm 13 câu hỏi tìm hiểu về tuổi, trình độ, tình trạng bệnh, bệnh lý khác kèm theo.
Phần 2: Kiến thức chung về bệnh bao gồm 9 câu hỏi về kiến thức về bệnh, kiến thức nhận biết đợt cấp về bệnh, tái khám bệnh.
Phần 3: Kiến thức về tuân thủ điều trị
+ Kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc: Bao gồm 8 câu hỏi về kiến thức sử dụng thuốc đúng quy định.
+ Kiến thức tuân thủ chế độ dinh dưỡng: Bao gồm 4 câu hỏi về kiến thức lựa chọn thực phẩm phù hợp với bệnh.
+ Kiến thức về cai thuốc lá/thuốc lào, hạn chế uống bia/rượu: Bao gồm 6 câu hỏi về ảnh hưởng của hút thuốc lá/thuốc lào, uống bia/rượu đối với bệnh.
+ Kiến thức về luyện tập – PHCN hô hấp: Bao gồm 10 câu hỏi về ý nghĩa, mục đích của luyện tập –PHCN hô hấp đối với bệnh, kiến thức về một số động tác phục hồi chức năng hô hấp được hướng dẫn.
Tiêu chuẩn đánh giá khi trả lời bộ câu hỏi:
* Điểm kiến thức của đối tượng nghiên cứu sẽ được đánh giá như sau. - Trả lời đúng < 50% : Yếu.
- Trả lời đúng từ 50% đến < 70% :Trung bình.