6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
1.3. NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN
BẢO HIỂM XÃ HỘI
1.3.1. Kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám, chữa bệnh
Theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc Ban hành quy trình giám định BHYT, nhằm mục đích kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo chi đúng, chi đủ, chính xác, kịp thời và bảo vệ quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT tránh những gian lận, trục lợi từ ngƣời bệnh, từ cơ sở KCB làm thất thoát nguồn quỹ KCB BHYT.
Có thể hiểu giám định BHYT là hoạt động chuyên môn, do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của các cơ sở KCB cung cấp dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT làm cơ sở để thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.
Ghi chú
(1) Ngƣời tham gia BHYT khi bị ốm đau đến cơ sở KCB trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại khu vực tiếp đón bệnh nhân để đƣợc KCB BHYT theo quy định.
19
Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT
(5) (8)
(6)
Sơ đồ 1.4. Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB
(2) Cơ sở KCB tiếp nhận và chuyển ngƣời bệnh vào khoa khám chuyên môn để thực hiện KCB. Sau đó chuyển Bảng kê chi phí KCB ngoại, nội trú theo mẫu số 01/BV (Phụ lục 01), mẫu 02/BV (Phụ lục 02) và danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số 79a - HD (Phụ lục 03), 80a-HD (Phụ lục 04) kèm cơ sở dữ liệu cho giám định viên phụ trách cơ sở KCB.
(3) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu bảng kê chi phí KCB với cơ sở dữ liệu do cơ sở KCB BHYT đƣa lên.
(4) Giám định viên kiểm soát thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh và giải đáp những vƣớng mắc cho đối tƣợng BHYT.
(5) Sau khi đã kiểm soát xong chứng từ thanh toán của cơ sở KCB gửi lên, giám định viên sẽ gửi file dữ liệu và danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đƣợc duyệt theo mẫu số C79b-HD (Phụ lục 05), mẫu C80b-HD (Phụ lục 06) cho tổ tổng hợp của bộ phận giám định BHYT.
(6) Tổ tổng hợp có nhiệm vụ kiểm soát, đối chiếu lại số liệu và bảng báo cáo của giám định viên gửi lên.
(7), (8) Từ số liệu của giám định viên gửi lên về tổ tổng hợp sẽ lập bảng tổng hợp thanh toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD (Phụ lục 07), Thông báo tổng hợp kinh phí KCB và chi phí phát sinh ngoài cơ sở theo
Giám định viên Đối tƣợng BHYT Cơ sở KCB Tổ TH Bộ phận giám định BHYT hợp Kế toán BHXH huyện
20
mẫu số 81-HD (Phụ lục 08) và biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT mẫu C82-HD (phụ lục 09) về cho các cơ sở KCB và bộ phận Kế toán.
(9) Kế toán căn cứ vào bảng báo cáo từ tổ tổng hợp và các chứng từ có liên quan sẽ cấp kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hàng quý theo quy định.
Nội dung kiểm soát thanh toán chi KCB BHYT
- Kiểm soát tại khu vực tiếp đón bệnh nhân
Phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra thẻ BHYT đảm bảo thẻ phải do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa.
Kiểm tra giấy tờ tùy thân có ảnh đối chiếu với thẻ BHYT của ngƣời bệnh, đảm bảo đúng ngƣời, đúng thẻ.
Kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT với thông tin trên phần mềm tiếp nhận BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp có khớp đúng không.
Kiểm tra giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã để đảm bảo tính hợp pháp, phù hợp với đối tƣợng là trẻ em dƣới 6 tuổi, kiểm tra các loại giấy tờ trên khi đi KCB với giấy tờ tùy thân của ngƣời giám hộ.
Kiểm tra giấy chuyển tuyến, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT các loại giấy tờ tùy thân khác của ngƣời bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác trong trƣờng hợp ngƣời bệnh sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế giấy chuyển tuyến.
21
Kiểm tra xác định số ngày nằm điều trị thực tế của ngƣời bệnh tại buồng bệnh. Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời bệnh. Xác định thanh toán tiền giƣờng đối với ngƣời bệnh nằm ghép, đối chiếu với số tiền ngày giƣờng đề nghị thanh toán BHYT.
Xác định số ngày giƣờng hồi sức cấp cứu đối với các trƣờng hợp ngƣời bệnh nằm tại các khoa, phòng, căn cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giƣờng bệnh hồi sức cấp cứu.
Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các DVKT kết quả cận lâm sàng, phục hồi chức năng và thời gian thực hiện.
Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (biên bản hội chẩn, phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, phiếu gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật) đảm bảo cơ sở KCB đã thực hiện đúng theo quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác các loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
Kiểm tra tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hƣớng dẫn điều trị, hƣớng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB.
Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trƣớc khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trƣờng hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải đƣợc ghi trong sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và trích biên bản hội chẩn đƣợc lƣu trong hồ sơ bệnh án.
Kiểm soát chi phí KCB bảo hiểm y tế trên bảng kê đề nghị BHXH thanh toán chi phí KCB nội trú, ngoại trú.
22
Kiểm soát bảng kê chi phí KCB BHYT là một trong những khâu quan trọng trong quy trình chi chế độ BHYT. Kiểm soát chặt chẽ việc giám định HSBA nhằm ngăn ngừa đƣợc sự thất thoát nguồn quỹ BHYT. Việc kiểm soát, giám định và duyệt hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúng đối tƣợng thụ hƣởng BHYT, cụ thể.
- Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú
Kiểm tra chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh trên bảng kê chi phí KCB (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và ngƣời đại diện của cơ sở KCB theo quy định.
Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: Các DVKT thực hiện cho bệnh nhân và đề nghị BHXH thanh toán phải đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt đƣợc chỉ định hợp lý và áp giá đề nghị thanh toán theo Thông tƣ của Bộ y tế ban hành áp dụng đối với từng hạng bệnh viện.
Kiểm soát chi phí thuốc, vật tƣ y tế đảm bảo đúng theo danh mục quy định của Bộ y tế, giá thanh toán đƣợc áp theo Thông báo kết quả đấu thầu thuốc, VTYT quốc gia và thông báo kết quả đấu thầu thuốc, VTYT tại địa phƣơng, đối chiếu tên, chủng loại và giá thuốc, vật tƣ y tế ghi trên bảng kê chi phí KCB ngoại trú mẫu số 01/BV với tên, chủng loại và giá của danh mục đã đƣợc kiểm soát trên phần mềm giám định BHYT mà BHXH tỉnh đã duyệt ánh xạ và áp dụng để thanh toán cho cơ sở KCB.
Kiểm soát việc chỉ định thuốc, VTYT, DVKT đảm bảo đúng theo quy chế chuyên môn và các quy trình kỹ thuật do Bộ y tế quy định.
Kiểm soát số lƣợng bệnh nhân và số lƣợng DVKT đã đƣợc thực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lƣợng, chủng loại DVKT, thuốc, vật tƣ y tế… phục vụ cho việc thanh, quyết toán.
23
tách chi phí một lần KCB thành nhiều hồ sơ; thanh toán tiền khám bệnh nhiều chuyên khoa trong một lần KCB ngoại trú.
Kiểm soát dữ liệu thống kê không chính xác cũng làm ảnh hƣởng đến chi phí KCB BHYT nhƣ, mã đối tƣợng, mã quyền lợi, mã thẻ BHYT, mã chẩn đoán, mã đăng ký KCB ban đầu.
Kiểm soát số liệu thống kê thanh toán chi phí KCB ngoại trú hàng tháng, hàng quý, giám định viên tiếp nhận danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại trú đề nghị thanh toán theo mẫu 79a-HD có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát.
- Kiểm soát công tác giám định chi phí điều trị nội trú bao gồm.
Đối chiếu các thông tin hành chính của ngƣời bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên bảng kê chi phí KCB nội trú theo mẫu số 02/BV và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.
Kiểm tra chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh trên Bảng kê chi phí KCB (đối với ngƣời ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với ngƣời bệnh) và ngƣời đại diện của cơ sở KCB bệnh theo quy định.
Kiểm soát việc đối chiếu giữa bảng kê mẫu số 02/BV với HSBA sổ cấp thuốc cho bệnh nhân, phiếu công khai chi phí thuốc, vật tƣ y tế gồm có số lƣợng, chủng loại, sổ theo dõi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật, sổ xét nghiệm, sổ chẩn đoán hình ảnh.
Xác định số ngày điều trị thực tế, căn cứ quy định của Bộ Y tế ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời.
Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chi phí giữa bảng kê chi phí KCB nội trú 02/BV với danh mục đã đƣợc kiểm soát trên phần mềm giám định BHYT mà BHXH tỉnh đã duyệt ánh xạ và áp dụng để thanh toán cho cơ
24
sở KCB.
Kiểm soát số tiền cùng chi trả chi phí KCB của ngƣời bệnh tại bệnh viện,