6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT
Bên cạnh những mặt đã đạt đƣợc, công tác quản lý và kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Đinh cũng không tránh khỏi những hạn chế:
Công tác chi BHYT ngày càng đƣợc chú trọng, tuy nhiên nội dung của quy trình kiểm soát chi BHYT lại quá nhiều và ƣu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ quyết toán hàng quý vì thế đã bỏ qua một số giai đoạn trong quy trình kiểm soát chi BHYT theo quy định.
Việc kiểm soát chi BHYT đang đƣợc xem là chức năng riêng của Bộ phận giám định BHYT. Vì vậy chƣa có sự phối hợp tốt giữa các Tổ nghiệp vụ nhƣ Tổ thu – Sổ thẻ và kiểm tra, Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội – tiếp nhận & quản lý hồ sơ để thực hiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH đạt hiệu quả hơn.
Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB
- Đội ngũ giám định viên tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dƣợc còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án chƣa đƣợc chuyên sâu, chƣa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định.
- Đội ngũ cán bộ giám định còn mỏng, không đủ nhân lực, vì vậy đã tạo lỗ hổng cho ngƣời tham gia BHYT và cơ sở KCB lập hồ sơ khống, kê thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định thêm thuốc, VTYT, DVKT nhằm trục lợi quỹ BHYT.
- Trong kiểm soán chi BHYT do số lƣợng hồ sơ quá nhiều nên không thể kiểm soát 100% HSBA phát sinh tại bệnh viện mà mới chỉ kiểm soát theo hình thức lấy xác suất HSBA theo từng khoa phòng, từng mặt bệnh để kiểm soát chi BHYT tại cơ sở KCB; việc giám định ngƣợc tại nơi cƣ trú hoặc nơi
73
làm việc của ngƣời bệnh xem bệnh nhân có thực sự đi KCB hay không chƣa đƣợc nhiều, phần lớn là do không đủ nhân lực để thực hiện.
- Thiếu nhân lực về công nghệ thông tin, cán bộ làm công tác thống kê tổng hợp để hàng tháng có thể thực hiện thống kê đƣợc số lƣợng bệnh nhân đi KCB nhiều lần, thống kê chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT cũng nhƣ các bệnh phát sinh bất thƣờng của các bệnh viện cùng hạng trên địa bàn tỉnh để đánh giá sự hợp lý trong KCB BHYT, có hƣớng đề xuất tổ chức thanh tra, kiểm tra, ngăn chặn kịp thời những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát đƣợc những chi phí không cần thiết hoặc vƣợt quá quy định của các cơ sở KCB.
- Chƣa thực hiện việc luân chuyển giám định viên phụ trách các cơ sở KCB cũng nhƣ giám định viên thƣờng trực tại cơ sở KCB để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với cơ sở KCB và ngƣời tham gia BHYT để trục lợi quỹ KCB.
- Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp chƣa hoàn thiện, còn gặp rất nhiều lỗi, việc sử dụng phần mềm viện phí để tổng hợp chi phí KCB và đề nghị thanh, quyết toán của các cơ sở KCB chƣa đồng bộ, nên khi cơ sở KCB chuyển dữ liệu KCB đề nghị BHXH thanh toán qua Hệ thống thông tin giám định BHYT không chính xác, gây khó khăn trong việc kiểm soát, đối chiếu giữa chứng từ thanh toán với cơ sở dữ liệu và lên các biểu mẫu thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở y tế theo quy định.
- Các văn bản của các Bộ, Ngành liên quan hƣớng dẫn đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồng chéo nên khó khăn cho các giám định viên trong việc cập nhật, nghiên cứu các văn bản kịp thời để áp dụng vào công tác giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT tại bệnh viện, dẫn đến một số hồ sơ phải thẩm định lại theo các quy định hiện hành.
74
thay đổi các chế độ chính sách còn chậm, dẫn đến việc kiểm soát chi phí KCB BHYT cũng nhƣ giải quyết những vƣớng mắc của ngƣời tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi hƣởng BHYT của đối tƣợng không kịp thời.
- Bộ máy hoạt động của Ngành BHXH chƣa phân công nhiệm vụ hợp lý để đáp ứng yêu cầu của đối tƣợng tham gia.
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chƣa triệt để nên chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu chuyên môn, nhất là việc ngƣời bệnh hoặc cơ sở KCB lạm dụng cơ chế chính sách ƣu đãi của Luật BHYT về KCB thông tuyến huyện trong địa bàn tỉnh để đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày.
- Công tác kiểm tra chƣa đƣợc thực hiện một cách thƣờng xuyên nhất là các cuộc thanh tra, kiểm tra liên ngành giữa Sở y tế và cơ quan BHXH mặc dù 2 bên đã ký quy chế phối hợp về thanh tra kiểm tra tại các cơ sở y tế, nhằm ngăn chặn kịp thời những sai phạm trong thực hiện KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT và cân đối quỹ KCB. Công tác thanh tra, kiểm tra mới tập trung giải quyết các vụ việc nổi cộm nhƣ đơn thƣ khiếu nại, tố cáo của ngƣời tham gia BHYT hoặc mới thực hiện thanh tra, kiểm tại các cơ sở KCB có một số chỉ tiêu gia tăng bất thƣờng.
- Chƣa áp dụng việc xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính phủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT đối với các cơ sở KCB vì vậy tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày một tinh vi vẫn thƣờng xuyên diễn ra.
- Hệ thống biểu mẫu còn quá nhiều, thay đổi liên tục, đôi khi chồng chéo giữa các chỉ tiêu rất khó kiểm tra, đối chiếu. Một số biểu mẫu quá phức tạp, khó áp dụng công nghệ thông tin vì phải liên kết các phần mềm giữa các phòng nghiệp vụ có liên quan mới thực hiện đƣợc, rất khó khăn trong công tác tổng hợp, quyết toán.
75
Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh
- Cán bộ của Bộ phận TN & TKQTTHC chƣa am hiểu nghiệp vụ để hƣớng dẫn cá nhân, đơn vị làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, dẫn đến việc tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ thủ tục, không đúng nội dung cũng nhƣ phạm vi đƣợc thanh toán trực tiếp theo quy định hiện hành. Do vậy hồ sơ phải trả đi trả lại nhiều lần, gây phiền hà cho đối tƣợng.
- Chƣa có sự phối hợp tốt giữa các Tổ nghiệp vụ có liên quan nhƣ: Tổ thu – Sổ thẻ và kiểm tra trong việc giám định, kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
- Công tác giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp của giám định viên phụ trách còn sai sót nhƣ nhập số liệu sai, giám định chi phí không đúng với thực tế phát sinh tại đơn vị, giải quyết hồ sơ còn chậm không đúng thời gian trả kết quả, để xảy ra tình trạng khiếu nại của đối tƣợng đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Giám định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hƣởng BHYT của ngƣời bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT không thu hồi lại đƣợc.
- Phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý chi thanh toán trực tiếp đang trong thời gian hoàn thiện, nên việc tổng hợp các biểu mẫu theo quy định chƣa chính xác.
Hạn chế trong kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
- Số liệu các giám định viên phụ trách các cơ sở KCB gửi về cho phòng Giám định BHYT - BHXH tỉnh chƣa kịp thời, chậm tiến độ so với thời gian quy định, làm ảnh hƣởng không nhỏ đến việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến.
- Chƣa có sự phối hợp chặt chẽ giữa các giám định viên phụ trách cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để tăng cƣờng kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh
76
tới từng bệnh nhân, nhất là những hồ sơ có chi phí cao.
- Sự phối hợp giữa các phòng nghiệp vụ có liên quan chƣa chặt chẽ trong việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến theo đúng quy định.
- Quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến chƣa phù hợp với thực tế nhƣ: Thời gian gửi thông báo đa tuyến, thời gian kiểm tra và giám định lại chi đa tuyến chƣa phù hợp với thời gian quyết toán của toàn tỉnh, dẫn đến việc kiểm soát chi đa tuyến còn chậm.
- Chƣa thực hiện kiểm soát ngƣợc đƣợc nhiều bệnh nhân đa tuyến nội, ngoại tỉnh tại nơi cƣ trú hoặc nơi làm việc của ngƣời bệnh do không đủ nhân lực để thực hiện.
- Phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp đang trong thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh đôi khi còn phải thực hiện thủ công. Vì vậy số liệu thông báo đa tuyến chƣa chính xác tuyệt đối, còn phải điều chỉnh số liệu nhiều lần ảnh hƣởng rất lớn đến kiểm soát đa tuyến toàn tỉnh cũng nhƣ việc cân đối nguồn quỹ KCB đƣợc sử tại các cơ sở y tế.
77
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2
Qua nghiên cứu thực tế, tìm hiểu môi trƣờng kiểm soát và đánh giá thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định cho thấy, lãnh đạo rất quan tâm theo dõi công tác kiểm soát chi BHYT, đội ngũ cán bộ giám định thƣờng xuyên trau dồi, cập nhật các văn bản hƣớng dẫn của Bộ, Ngành liên quan đến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT để kiểm soát hoạt động chi BHYT tại huyện dần đi vào nề nếp. Bên cạnh đó, việc kiểm soát chi BHYT vẫn còn một số mặt chƣa đạt hiệu quả, các hoạt động kiểm soát còn bất cập, tạo kẽ hở để ngƣời tham gia BHYT và cơ sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Với những nhận định trên, kết hợp với việc vận dụng cơ sở lý luận về hoạt động kiểm soát chi BHYT, tác giả tiếp tục đề xuất một số giải pháp để hoàn thiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ quan BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định nhằm mục đích nâng cao hiệu quả hoạt động cũng nhƣ công tác quản lý tài chính, đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định nói riêng và quỹ KCB BHYT của toàn ngành BHXH nói chung.
78
CHƢƠNG 3
GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỀM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI AN LÃO, TỈNH
BÌNH ĐỊNH