6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
2.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh
Đối với chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh.
Quy trình kiểm soát. Áp dụng cho ngƣời có thẻ BHYT do cơ quan BHXH của tỉnh Bình Định phát hành đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh:
59
Đi KCB đúng tuyến (chuyển viện, KCB trong tình trạng cấp cứu)
KCB trái tuyến (ngƣời bệnh tự đi KCB, trừ 2 trƣờng hợp nêu trên) tại các cơ sở tuyến tỉnh trở lên trong địa bàn tỉnh đƣợc hƣởng chi phí KCB trái tuyến theo quy định (60% đối với KCB tại tuyến tỉnh và tƣơng đƣơng, 40% đối với KCB tại tuyến trung ƣơng và tƣơng đƣơng).
KCB tại các cơ sở KCB tuyến xã, huyện đƣợc hƣởng chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi nhƣ KCB đúng tuyến (KCB thông tuyến).
Quy trình đƣợc thực hiện nhƣ sau
(1) (1) (2)
Sơ đồ 2.4. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh
(1) Hàng quý giám định viên phụ trách các cơ sở KCB trên toàn tỉnh kiểm soát đối chiếu chi phí KCB của bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh trên mẫu C79b-HD, 80b-HD với cơ sở dữ liệu, trƣớc khi gửi cho phòng giám định BHYT tỉnh.
(2) Tổ tổng hợp tiếp nhận mẫu C79b-HD, 80b-HD và cơ sở dữ liệu của tất cả các cơ sở KCB tiến hành thống kê, tổng hợp số chi đa tuyến đi nội tỉnh của từng cơ sở trên địa bàn toàn tỉnh, lập thông báo đa tuyến theo mẫu số C88-HD, sau đó gửi cho phòng Kế hoạch - Tài chính (để theo dõi đa tuyến đi nội tỉnh giữa các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh) gửi BHXH các huyện, thành phố và các cơ sở KCB để khấu trừ quỹ KCB theo dự toán đƣợc giao của bệnh
-CSDL - Mẫu C88-HD -Tiếp nhận -CSDL, C79, 80b -Mẫu C88-HD -CSDL -Mẫu C79b-HD -Mẫu C80b-HD Giám định viên phụ trách cơ sở KCB BHYT Tổ tổng hợp phòng giám định BHYT Phòng KH-TC, BHXH huyện, Cơ sở có thẻ
60 nhân đăng ký KCB ban đầu.
Nội dung kiểm soát:
- Hàng quý tổ tổng hợp nhận mẫu C79b-HD, 80b-HD và cơ sở dữ liệu của giám định viên phụ trách cơ sở KCB, tiến hành thống kê, tổng hợp số chi đa tuyến đi nội tỉnh, lập thông báo đa tuyến theo mẫu số C88-HD và kiểm tra, đối chiếu để đảm bảo khớp đúng về số lƣợt, số tiền chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh thông báo về cho từng cơ sở KCB.
- Kiểm soát những bệnh nhân đi KCB nhiều lần và có chi phí phát sinh lớn, đề xuất giám định ngƣợc tại nơi cƣ trú hoặc nơi làm việc của ngƣời bệnh để xác minh bệnh nhân đó thực tế có đi KCB tại các cơ sở y tế trong tỉnh hay không.
Đối với chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh:
Quy trình kiểm soát: Áp dụng cho ngƣời có thẻ BHYT do cơ quan BHXH của tỉnh Bình Định phát hành đi KCB tại các cơ sở y tế của tỉnh khác:
Đi KCB đúng tuyến (chuyển viện, KCB trong tình trạng cấp cứu)
KCB trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện và tƣơng đƣơng, đƣợc hƣởng chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi nhƣ KCB đúng tuyến.
KCB trái tuyến (ngƣời bệnh tự đi KCB, trừ 2 trƣờng hợp nêu trên) tại các cơ sở tuyến tỉnh trở lên ngoài địa bàn tỉnh đƣợc hƣởng chi phí KCB trái tuyến theo quy định (60% đối với KCB tại tuyến tỉnh và tƣơng đƣơng, 40% đối với KCB tại tuyến trung ƣơng và tƣơng đƣơng).
61
Bảng 2.4. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH ĐỊNH
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN LÃO
Mẫu số 07/BHYT
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: BHXH huyện An Lão.
Họ và tên ngƣời bệnh: , Giới tính: Nam, Sinh ngày: Địa chỉ: , Bình Định SĐT:
Mã thẻ BHYT:
Giá trị từ:
Nơi đăng ký KCB ban đầu:
Hình thức khám chữa bệnh: x nội trú: ngoại trú: Nơi KCB: Trung tâm y tế huyện An Lão
Chẩn đoán: Gãy mấu chuyển Số tiền đề nghị thanh toán: đồng. Bằng chữ:
Lý do chƣa đƣợc hƣởng quyền lợi tại cơ sở KCB: Chứng từ kèm theo:
1/ Thẻ bảo hiểm y tế, Giấy CMND (phô tô). 2/ Giấy ra viện (bản gốc).
4/ hóa đơn bán hàng (bản gốc).
An Lão, ngày tháng năm 2021
Ngƣời tiếp nhận hồ sơ Ngƣời đề nghị thanh toán
(Đã ký) (Đã ký)
Nguyễn Thị Nhƣ Ý Lê Phƣơng Thảo
( Nguồn Bảo hiểm xã hội huyện An Lão)
62
Bảng 2.5. Giấy ra viện của bệnh nhân
63
Bảng 2.6. Hóa đơn bán hàng
(Nguồn bảo hiểm xã hội huyện An Lão)
64
(Nguồn Bảo hiểm xã hội huyện An Lão)
65
(Nguồn Bảo hiểm xã hội huyện An Lão)
66
(1) (1) (2)
Sơ đồ 2.5. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Quy trình đƣợc thực hiện nhƣ sau
(1) Định kỳ vào tháng đầu quý sau, Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến thuộc BHXH Việt Nam gửi công văn kèm thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh mẫu C88- HD và cơ sở dữ liệu của quý trƣớc liền kề về cho BHXH các tỉnh (phòng Giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh) có bệnh nhân đi KCB ở ngoài tỉnh.
(2) Tổ tổng hợp của phòng giám định BHYT tiếp nhận, kiểm soát, đối chiếu cơ sở dữ liệu với bản giấy mẫu C88-HD của BHXH Việt Nam tiến hành xử lý dữ liệu, thống kế, phân bổ sau đó lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu C88-HD gửi cho phòng Kế hoạch-Tài chính (để phối hợp theo dõi đa tuyến đi ngoại tỉnh của các cơ sở KCB) gửi BHXH các huyện, thành phố và các cơ sở KCB để khấu trừ quỹ KCB theo dự toán đƣợc giao của bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu.
Nội dung kiểm soát.
- Sau khi nhận công văn thông báo đa tuyến ngoại tỉnh của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến, kèm cơ sở dữ liệu tiến kiểm tra, đối chiếu
-CSDL - Mẫu C88-HD -Tiếp nhận -CSDL, xử lý, TH -Mẫu C88-HD -Công văn TB đa tuyến -Mẫu C88-HD -CSDL
Trung tâm giám định và TT đa tuyến (BHXH VN) Phòng Giám định BHYT Phòng KH-TC, BHXH huyện, Cơ sở có thẻ
67
số lƣợt, số tiền chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh đảm bảo khớp đúng giữa các bảng biểu.
- Kiểm soát việc lập báo cáo của tổ tổng hợp trên mẫu C88-HD có đầy đủ, chính xác với số liệu của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến gửi về không.
- Kiểm soát bệnh nhân đi KCB ngoại tỉnh có chi phí cao, đề xuất giám định ngƣợc tại nơi nơi cƣ trú hoặc làm việc của ngƣời bệnh để xác minh bệnh nhân đó thực tế có đi KCB tại các cơ sở y tế nhƣ thông báo của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến đã gửi.
Những tồn tại trong kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
Đối với chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh
- Số liệu các giám định viên phụ trách cơ sở KCB gửi về cho phòng giám định BHYT, BHXH tỉnh chƣa kịp thời chậm tiến độ so với thời gian quy định.
- Phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp đang trong thời gian hoàn thiện nên việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội tỉnh còn thực hiện thủ công. Vì vậy số liệu thông báo đa tuyến chƣa chính xác tuyệt đối, còn phải điều chỉnh số liệu nhiều lần.
- Chƣa chặt chẽ trong khâu kiểm soát ngƣợc đa tuyến nội tỉnh tại nơi làm việc cũng nhƣ nơi cƣ trú của ngƣời bệnh.
Đối với chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
- Sự phối hợp giữa các Bộ phận giám định BHYT, Tổ thu – Sổ thẻ và kiểm tra chƣa chặt chẽ để kiểm soát thẻ BHYT khi có thay đổi thông tin của ngƣời tham gia BHYT tại từng thời điểm, dẫn đến sai lệch chi phí của bệnh nhân đa tuyến đi ngoại tỉnh.
- Một số cơ sở KCB chƣa thực hiện đúng quy định của BHXH Việt Nam về cập nhận dữ liệu và quyết toán trên phần mềm Giám định BHYT,
68
dẫn đến số liệu chi đa tuyến ngoại tỉnh báo về cho BHXH tỉnh không kịp thời, ảnh hƣởng đến việc cân đối quỹ của các cơ sở KCB cũng nhƣ công tác chỉ đạo điều hành của lãnh đạo BHXH tỉnh, huyện.
- Thời gian rà soát và từ chối thanh toán đa tuyến đi ngoại tỉnh kéo dài, ảnh hƣởng đến tiến độ quyết toán của tỉnh, huyện.
- Chƣa tổ chức giám định ngƣợc đối với bệnh nhân đi KCB ngoại tỉnh có chi phí cao, để xác minh bệnh nhân đó thực tế có đi KCB tại các cơ sở y tế nhƣ thông báo của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến đã gửi hay không.
2.3.4. Khảo sát tính hữu hiệu của công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện An Lão
Để nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định tác giả đã tiến hành điều tra, khảo sát, cán bộ viên chức cơ quan BHXH. Công cụ điều tra, khảo sát của đề tài đƣợc thể hiện thông qua việc tác giả tiếp cận theo hƣớng tập hợp ý kiến của những ngƣời làm công tác BHXH theo mô hình thể hiện qua bảng câu hỏi khảo sát ( Phụ lục 11), đƣợc thiết kế và xây dựng trên cơ sở những vấn đề thực tiễn công tác và những ý kiến thu đƣợc từ nghiên cứu định tính. Việc điều tra, khảo sát đƣợc thực hiện đối với các đối tƣợng là các cán bộ viên chức liên quan đến công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế. Mẫu đƣợc lấy theo phƣơng pháp phát phiếu điều tra và hƣớng dẫn đối tƣợng điền thông tin theo mẫu.
Thông tin điều tra, khảo sát thông qua phiếu khảo sát thực trạng kiểm soát chi bảo hiểm y tế. Tổng số cán bộ, viên chức tại cơ quan BHXH huyện An Lão 15 ngƣời, số lƣợng ngƣời đƣợc khảo sát là 15 phiếu, số phiếu thu về hợp lệ là 15 phiếu.
- Kết quả đánh giá kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT Đƣợc thể hiện qua các bảng sau
69
Bảng 2.9 Đánh giá kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở KCB BHYT
Chỉ tiêu Số lƣợt chọn (lƣợt) (16 câu x 15 phiếu) Tỉ lệ % 1. Yếu 7 2,9 2. Trung bình 65 27,1 3. Khá 114 47,5 4. Tốt 54 22,5
Theo kết quả đánh giá chi thanh toán cho cơ sở KCB thì thủ tục kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội huyện An Lão còn ở mức trung bình chiếm tỷ lệ khá cao 27,1% và vẫn còn một số chỉ tiêu ở mức yếu 2,9%. Cần tăng cƣờng kiểm soát ở khâu này, chủ yếu trong khâu kiểm tra, đối chiếu việc chỉ định các thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sang, kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh…với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các dịch vụ kỹ thuật này; kiểm tra, đối chiếu số lƣợng bệnh nhân với số giƣờng bệnh tại các phòng, khoa.
Bảng 2.10 Đánh giá kiểm soát chi thanh toán trực tiếp
Chỉ tiêu Số lƣợt chọn (lƣợt) (8 câu x 15 phiếu) Tỉ lệ % 1. Yếu 6 5,1 2. Trung bình 31 25,8 3. Khá 61 50,8 4. Tốt 22 18,3
Theo kết quả đánh giá chi thanh toán trực tiếp thì thủ tục kiểm soát chi thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế tại BHXH huyện An Lão ở chủ yếu ở mức khá 50,8 %, vẫn còn chỉ tiêu ở mức yếu 5% và mức trung bình khá cao 25,8%. Vẫn cần tăng cƣờng kiểm soát ở khâu này, chủ yếu trong khâu thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp đƣợc thực hiện chính xác; Việc giao nhận và
70 xử lý hồ sơ kịp thời, đúng thời gian.
Bảng 2.11 Đánh giá kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
Chỉ tiêu Số lƣợt chọn (lƣợt) (6 câu x 15 phiếu) Tỉ lệ % 1. Yếu 7 7,8 % 2. Trung bình 20 22,2 % 3. Khá 42 46,7 % 4. Tốt 21 23,3 %
Theo kết quả đánh giá chi thanh toán đa tuyến cho thấy thủ tục kiểm soát chi thanh toán đa tuyến bảo hiểm y tế tại BHXH huyện An Lão ở chủ yếu ở mức khá 46,7 %, vẫn còn chỉ tiêu ở mức yếu 7,8% và mức trung bình khá cao 30,3%. Vẫn cần tăng cƣờng kiểm soát ở khâu này, chủ yếu trong khâu kiểm soát ngƣợc những trƣờng hợp đi ngoại tỉnh có chi phí lớn.
Từ kết quả khảo sát cho thấy một số thủ tục kiểm soát ở các khâu vẫn còn ở mức trung bình. Vì vậy, tác giả tiến hành nghiên cứu cụ thể thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại BHXH huyện An Lão để tìm ra hạn chế đồng thời có giải pháp tăng cƣờng kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế cho đơn vị.
Đánh giá rủi ro trong kiểm soát chi thanh toán
Đánh giá rủi ro, bao gồm quá trình nhận dạng và phân tích các rủi ro một cách thích hợp để đạt đƣợc mục tiêu, tổ chức và xác định biện pháp xử lý phù hợp.
Nhận dạng rủi ro, bao gồm rủi ro bên trong và bên ngoài đơn vị, rủi ro đƣợc xem xét liên tục trong suốt quá trình hoạt động của đơn vị. Liên quan đến kiểm soát chi, các cơ quan Nhà nƣớc phải quản trị rủi ro ảnh hƣởng đến mục tiêu giao, bao gồm cả các chỉ tiêu đƣợc giao trong kế hoạch của đơn vị.
71
tồn tại mà còn là đánh giá tác hại mà rủi ro gây ra và khả năng xảy ra rủi ro. Có nhiều phƣơng pháp đánh giá rủi ro tùy theo mỗi loại rủi ro, tuy nhiên phải đánh giá rủi ro một cách có hệ thống.
Có bốn biện pháp đối phó với rủi ro: Phân tán rủi ro, chấp nhận rủi ro, tránh né rủi ro và xử lý hạn chế rủi ro. Trong phần lớn các trƣờng hợp rủi ro phải đƣợc xử lý hạn chế và đơn vị duy trì kiểm soát để có biện pháp thích hợp, các biện pháp xử lý hạn chế rủi ro ở mức độ hợp lý, vì mối liên hệ giữa lợi ích và chi phí nhƣng nếu nhận dạng đƣợc và đánh giá đƣợc rủi ro thì có sự chuẩn bị tốt hơn.
Khi môi trƣờng thay đổi nhƣ các điều kiện về chế độ của Nhà nƣớc, luật pháp sẽ làm rủi ro thay đổi thì việc đánh giá rủi ro cũng nên thƣờng xuyên xem xét lại, điều chỉnh cho phù hợp với từng thời kỳ.
2.4. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.4.1. Kết quả đạt đƣợc
- Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định đã thực hiện đầy đủ các quy định của Nhà nƣớc về cơ chế quản lý tài chính nói chung và thực hiện chi trả chi phí KCB BHYT nói riêng.
-Trong công tác giám định, đã chỉ đạo cho giám định viên tăng cƣờng bảo vệ quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT, nhất là bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân BHYT khi đi KCB tại các cơ sở y tế. Giải quyết kịp thời hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho đối tƣợng tham gia BHYT.
- Giải đáp kịp thời các đơn thƣ, thắc mắc của đối tƣợng tham gia BHYT liên quan đến quyền lợi, nghĩa vụ và mức hƣởng...trong lĩnh vực BHYT.
- Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin vào kiểm soát chi BHYT thông qua phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp.
72
2.4.2. Những hạn chế trong kiểm soát chi BHYT
Bên cạnh những mặt đã đạt đƣợc, công tác quản lý và kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Đinh cũng không tránh khỏi những hạn chế:
Công tác chi BHYT ngày càng đƣợc chú trọng, tuy nhiên nội dung của quy trình kiểm soát chi BHYT lại quá nhiều và ƣu tiên phần lớn cho việc kịp tiến độ quyết toán hàng quý vì thế đã bỏ qua một số giai đoạn trong quy trình kiểm soát chi BHYT theo quy định.
Việc kiểm soát chi BHYT đang đƣợc xem là chức năng riêng của Bộ phận giám định BHYT. Vì vậy chƣa có sự phối hợp tốt giữa các Tổ nghiệp vụ nhƣ Tổ thu – Sổ thẻ và kiểm tra, Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội – tiếp nhận & quản lý hồ sơ để thực hiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơ