6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
2.1.3. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định
Mô hình cơ cấu tổ chức của BHXH huyện An lão, tỉnh Bình Định gồm có.
- Ban Giám đốc gồm có: Giám đốc và 01 Phó Giám đốc.
- Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện quản lý, điều hành theo chế độ thủ trƣởng, chịu trách nhiệm về Quyết định của Phó Giám đốc đƣợc phân công hoặc ủy quyền giải quyết, chịu trách nhiệm trƣớc Giám đốc BHXH tỉnh, các quy định quản lý hành chính nhà nƣớc của Ủy ban nhân dân huyện An lão và trƣớc pháp luật về toàn bộ hoạt động của BHXH huyện An Lão; 01 Phó Giám đốc chịu trách nhiệm trƣớc Giám đốc và trƣớc pháp luật về lĩnh vực công tác đƣợc phân công phụ trách.
Ban Giám đốc BHXH huyện, hoạt động riêng biệt, không bị chồng chéo, đảm bảo sự độc lập tƣơng đối giữa các Tổ nghiệp vụ, tạo khả năng kiểm soát lẫn nhau nhằm ngăn ngừa những hành vi gian lận, hạn chế thấp nhất các sai sót trong thực hiện nhiệm vụ của Ngành.
Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội huyện An Lão
Nguồn Quyết định số: 969/QĐ-BHXH ngày 29/7/2019 của BHXH Việt Nam
Tổ Thực hiện chính sách BHXH tiếp nhận & quản lý hồ sơ Giám đốc Phó Giám đốc Phó Giám đốc Tổ kế toán - chi trả và giám định BHYT Tổ thu – Sổ thẻ và kiểm tra
38
2.2. ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT CHI TẠI CƠ QUAN BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH.
2.2.1. Môi trƣờng kiểm soát của BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định
Quan điểm điều hành quản lý của lãnh đạo đơn vị.
Quyết định 538/QĐ TTg ngày 29/03/2013 của Thủ tƣởng Chính phủ phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012- 2015 và 2020. Bảo hiểm xã hội huyện đã phổ biến sâu rộng đến toàn thể cán bộ viên chức; các đơn vị sử dụng lao động và nhân dân trên địa bàn huyện, nhận thức rõ mục tiêu và quan điểm của Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nƣớc, tạo chuyển biến tích cực tại địa phƣơng, nâng cao chất lƣợng KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu KCB của ngƣời tham BHYT; từng bƣớc đổi mới cơ chế tài chính theo hƣớng mở rộng dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia thụ hƣởng.
Nhận thức rõ hoạt động của Ngành BHXH là không vì mục tiêu lợi nhuận nhƣ các loại hình bảo hiểm thƣơng mại khác, cho nên cán bộ viên chức phải xác định rõ mục tiêu của Ngành là phục vụ các đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN làm nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong việc giải quyết các chế độ cho ngƣời tham gia.
Ban Giám đốc nhận thức đƣợc tầm quan trọng của hệ thống kiểm soát chi tốt sẽ tạo sự phát triển bền vững cho các hoạt động chi BHXH, BHYT của BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định.
- Đặc điểm cơ cấu tổ chức
Bảo hiểm xã hội huyện đang từng bƣớc hoàn thiện bộ máy tổ chức, thông qua việc cải cách thủ tục hành chính của Ngành.
Bên cạnh những mặt đã đạt đƣợc BHXH huyện vẫn còn một số hạn chế. Cơ cấu tổ chức bộ máy tại BHXH huyện còn mang nặng thủ tục hành chính, việc sắp xếp cán bộ vào các vị trí nghiệp vụ chƣa phù hợp với trình độ năng lực, do đó còn hạn chế dẫn đến hiệu quả công việc đạt đƣợc chƣa cao.
39
Một số hƣớng dẫn thực hiện các quy trình của Ngành còn chậm nên phần nào ảnh hƣởng đến các hoạt động chi BHXH, BHYT, BHTN.
Khối lƣợng công việc nhiều do đó không thể tránh khỏi những sai sót ngoài ý muốn, khó có thể kiểm soát hết đƣợc.
- Phân công, nhiệm vụ
Phân công, phân nhiệm trong Ban giám đốc, giữa các Tổ nghiệp vụ đƣợc quy định rõ ràng, đảm bảo tính độc lập giữa các Tổ nghiệp vụ chuyên môn, nên việc kiểm soát, hạn chế những hành vi dẫn đến sai phạm trong thực hiện nghiệp vụ.
Kiểm soát quá trình thực hiện nghiệp vụ chi BHYT và sự phối hợp kiểm tra, kiểm soát nghiệp vụ giữa các Tổ nghiệp vụ liên quan nhƣ: Tổ Thu - Cấp sổ, thẻ và Kiểm tra; Tổ Kế toán - Chi trả và Giám định bảo hiểm y tế; Tổ Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội - Tiếp nhận & Quản lý hồ sơ. Trên nguyên tắc chi trả phải đúng chế độ, chính sách hiện hành, đúng ngƣời đƣợc hƣởng, đảm bảo chi trả kịp thời và đầy đủ quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT, thủ tục chi trả đơn giản, thuận tiện, đảm bảo an toàn, công khai, minh bạch.
2.2.2. Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT
-Hệ thống thông tin kiểm soát chi BHYT đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý BHXH của toàn Ngành nói chung và quản lý BHYT của BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định nói riêng, nó cung cấp thông tin cần thiết nhƣ có thể tra cứu đƣợc việc sử dụng thuốc, DVKT của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế khi đi KCB cũng nhƣ việc kiểm soát chi phí KCB BHYT mà cơ sở KCB đề nghị BHXH thanh toán.
-Hiện nay, BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định đang sử dụng phần mềm Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam để kiểm soát chi BHYT trên địa bàn huyện. Những tiện ích hữu hiệu của phần mềm này mang lại nhƣ: tra cứu thông tin ngƣời bệnh một cách nhanh nhất, kiểm soát
40
đƣợc việc bệnh nhân đi KCB nhiều lần trong ngày tại các cơ sở KCB trên cùng địa bàn, hạn chế đƣợc phần nào việc lập hồ sơ khống của các cơ sở KCB, kiểm soát việc áp sai giá dịch vụ y tế DVYT, kiểm soát đƣợc các chỉ định thuốc, VTYT, DVKT ngoài danh mục đƣợc áp dụng của cơ sở y tế.
-Bên cạnh những ƣu điểm đã nêu ở trên, việc áp dụng hệ thống thông tin giám định BHYT để kiểm soát chi BHYT vẫn còn một số hạn chế nhƣ, số liệu giữa các báo cáo chƣa chính xác, chƣa đầy đủ các mẫu biểu báo cáo theo quy định việc xử lý thông tin đôi khi còn phải thực hiện bằng phƣơng pháp thủ công.
2.3. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH
Cùng với việc mở rộng và bảo đảm quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT Nghị định số 16/NĐ-CP ngày 14/2/2015 của Chính phủ về quy định lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ công, có nghĩa là sẽ điều chỉnh giá viện phí. BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định nhận thấy nhiệm vụ trọng tâm ƣu tiên thực hiện trong chiến lƣợc phát triển BHYT toàn dân đến năm 2020 do vậy cần đẩy mạnh thông tin, tuyên truyền, tạo sự chuyển biến trong nhận thức đối với các tầng lớp nhân dân về mục đích, ý nghĩa của chính sách BHYT tăng cƣờng các giải pháp đồng bộ trong công tác thu, chi quỹ BHYT.
Bảng 2.1. Tổng hợp số ngƣời tham gia BHYT từ năm 2016 đến năm 2020
STT Năm Số ngƣời tham gia (ngƣời) Dân số tham gia BHYT toàn huyện (%) 1 2016 29.973 99 2 2017 30.154 99,9 3 2018 30.113 99,9 4 2019 30.145 100 5 2020 30.226 100
(Nguồn BHXH huyện An Lão)
41
kiểm soát chi BHYT ngày càng tăng.
Số ngƣời tham gia BHYT tăng qua các năm, tỷ lệ thuận với số lƣợt bệnh nhân đi KCB và chi phí KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng mà BHXH huyện phải chi trả cũng gia tăng.
Nhìn vào Bảng 2.2 cho thấy, số lƣợt bệnh nhân đi KCB cũng nhƣ số chi KCB BHXH thanh toán từ năm 2016 đến năm 2020 tăng theo từng năm, nguyên nhân là do số ngƣời tham gia BHYT ngày một tăng.
Bảng 2.2. Tổng hợp chi KCB BHYT từ năm 2016 đến năm 2020
STT Năm Số lƣợt bệnh nhân đi KCB (lƣợt) Số chi KCB BHXH thanh toán (1.000 đồng) Số tiền BHXH từ chối thanh toán
(1.000 đồng) 1 2016 44.219 13.560.000 55.000 2 2017 44.350 13.783.000 40.500 3 2018 46.340 14.066.000 90.000 4 2019 46.560 14.908.000 25.780 5 2020 43.056 13.060.000 59.6780
(Nguồn BHXH huyện An Lão)
Việc thay đổi giá viện phí theo Thông tƣ liên tịch số 37/2015/TTLT- BYT-BTC của Bộ y tế - Bộ tài chính ngày 29/10/2015 có hiệu từ ngày 01/03/2016 và Thông tƣ số 15/2018/TT-BYT của Bộ y tế ngày 30/05/2018 có hiệu lực từ ngày 15/07/2018; Thông tƣ số 39/2018/TT-BYT của Bộ y tế ngày 30/11/2018 có hiệu lực từ ngày 15/1/2019, Thông tƣ số 13/2018/TT-BYT của Bộ y tế ngày 5/07/20189 có hiệu lực từ ngày 20/08/2019 về việc quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hƣớng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB
Số tiền từ chối thanh toán của BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định đối với chi phí KCB BHYT cơ sở đề nghị thanh toán ngày một tăng, cho thấy tình
42
trạng gian lận, trục lợi quỹ của cơ sở KCB ngày một tinh vi và cần có sự nỗ lực rất lớn của BHXH huyện trong công tác kiểm soát chi BHYT tại huyện.
43
2.3.1. Kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh
Quy trình kiểm soát
Quy trình kiểm soát đƣợc thực hiện nhƣ Sơ đồ 2.2 kiểm soát chi BHYT
(1) (1) (2) (10) ( (8) (8) (7) (11)
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Am Lão
Giám đốc duyệt Kiểm tra
đối chiếu CSDL chi
(3) (4) (5) (6) (9) (12) (13 )) - Thẻ BHYT
- Giấy tờ tùy thân có ảnh
- Thẻ BHYT - Giấy tờ tùy thân
có ảnh Nhập liệu Lập - Mẫu 25b/bhyt - Mẫu 26b/bhyt - Bảng thẩm định Lâp các mẫu: - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt -Chứng từ thanh toán KCB -CSDL -Mẫu C79a-HD -Mẫu C80a-HD Kiểm tra Tiếp nhận Ngƣời bệnh Cơ sở KCB Giám định viên
44
Bộ phận tiếp đón của cơ sở KCB có trách nhiệm kiểm soát thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh của ngƣời bệnh theo đúng quy định. Sau khi kiểm tra, kiểm soát hồ sơ hợp lệ, bộ phận tiếp đón sẽ chuyển bệnh nhân vào các khoa phòng, chuyên môn để KCB đồng thời tổ chức thu một phần viện phí mà ngƣời bệnh phải đóng theo mã quyền lợi hƣởng BHYT theo đúng quy định trƣớc khi ngƣời bệnh ra viện, phần còn lại cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp theo mẫu 79a-HD, 80a-HD đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
Giám định viên phụ trách cơ sở KCB sẽ tiếp nhận chứng từ, số liệu từ phía cơ sở KCB gửi đề nghị thanh toán, tiến hành kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thanh toán của cơ sở KCB đề nghị. Khi phát hiện sai phạm của cơ sở KCB, giám định viên có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định. Sau khi kiểm soát xong giám định viên lập danh sách thẩm định đƣợc duyệt theo mẫu 79b-HD, 80b-HD gửi tổ tổng hợp để lập các mẫu biểu quyết toán theo quy định.
Bộ phận Kế toán căn cứ chứng từ chi thanh toán chi phí KCB BHYT của Bộ phận Giám định BHYT gửi, thực hiện thanh, quyết toán và tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB.
Quy trình theo kiểm soát chi BHYT thực hiện như sau
(1) Ngƣời bệnh đi đến KCB tại cơ sở y tế phải xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh thẻ theo quy định.
(2), (3) Bộ phận tiếp đón của bệnh viện nhận thẻ và giấy tờ tùy thân có ảnh để kiểm soát nếu hợp lệ bệnh nhân sẽ đƣợc tiếp nhận vào khoa khám bệnh và chi phí KCB sẽ đƣợc nhập vào phần mềm thống kê chi phí KCB tại cơ sở y tế.
(4) Cơ sở KCB tổ chức thu số tiền cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB BHYT của ngƣời bệnh trƣớc khi ra viện.
45
định viên phụ trách cơ sở KCB đó để tiến hành giám định chi phí KCB BHYT mà cơ sở đề nghị.
(6), (7) Giám định viên kiểm soát chứng từ đối chiếu với cơ sở dữ liệu quản lý chi để thẩm định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.
(8), (9),(10) Bộ phận giám định BHYT tiến hành lập bảng số liệu đã thẩm định theo mẫu số 79b-HD, 80b-HD và các báo cáo liên quan, trình Giám đốc duyệt.
(11), (12) Các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ thanh toán cho cơ sở KCB đƣợc duyệt sẽ gửi về Bộ phận Kế toán để thực hiện thanh, quyết toán chi BHYT cho các cơ sở KCB theo quy định.
Nội dung kiểm soát
- Kiểm soát tại khu vực tiếp đón bệnh nhân.
Giám định viên thƣờng trực tại bệnh viện phối hợp với bộ phận tiếp đón bệnh nhân củacơ sở KCB kiểm soát thẻ BHYT đảm bảo thẻ phải do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành, thẻ còn nguyên vẹn, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, kiểm soát giấy tờ tùy thân có ảnh gồm: Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh… với thẻ bảo hiểm y tế của ngƣời bệnh, đảm bảo đúng ngƣời, đúng thẻ. Đối với trẻ em dƣới 6 tuổi, kiểm tra giấy chứng sinh, giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã và giấy tờ tùy thân của ngƣời giám hộ để đảm bảo tính hợp pháp theo quy định.
Phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát thông tin trên thẻ BHYT với thông tin trên phần mềm tiếp nhận BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp nhƣ ngày cấp, giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế; tên, tuổi, năm sinh, giới tính ngƣời bệnh, mã cơ sở đăng ký KCB ban đầu khớp đúng.
Kiểm soát giấy chuyển tuyến (nếu có), đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại
46
diện hợp pháp của cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT, các loại giấy tờ tùy thân khác của ngƣời bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
Kiểm soát tính hợp lý của giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác trong trƣờng hợp ngƣời bệnh sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế giấy chuyển tuyến.
Tuy nhiên, việc bố trí giám định viên phối hợp với cơ sở KCB để kiểm soát tại khu vực đón tiếp bệnh nhân của cơ quan BHXH thực hiện chƣa tốt do thiếu nhân lực, vì vậy còn có tình trạng bệnh nhân mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB hoặc bệnh nhân trình thủ tục KCB không đầy đủ nhƣng vẫn hƣởng chi phí KCB BHYT đúng tuyến… gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.
+ Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú.
Giám định viên của cơ quan BHXH sẽ xuống các khoa, phòng khu vực dành cho bệnh nhân điều trị nội trú của Bệnh viện để thực hiện kiểm soát nhƣ.
-Kiểm soát số lƣợng bệnh nhân có tên trong sổ theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú, sổ cấp phát thuốc với số lƣợng bệnh nhân đang nằm điều trị thực tế tại buồng bệnh, số bệnh nhân nằm ghép một giƣờng hai ngƣời.
-Kiểm soát đối tƣợng điều trị nội trú tại khoa, phòng để xác định mức hƣởng và quyền lợi hƣởng BHYT cho ngƣời tham gia BHYT.
-Kiểm soát đối chiếu số giƣờng bệnh hiện có trong một khoa với số giƣờng bệnh trên bảng kê chi phí đề nghị BHXH thanh toán, căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời bệnh.
-Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các DVKT kết quả cận lâm sàng,