6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
3.2.1. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ
Luật BHYT đặc biệt là những đối tƣợng nhƣ ngƣời nghèo, cận nghèo, hƣu trí ... góp phần giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không may bị ốm đau, bệnh tật.
- Tuyên truyền chính sách pháp luật về lĩnh vực BHYT để ngƣời dân biết và phối hợp với ngành BHXH trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB hạn chế tối đa việc chỉ định rộng rãi thuốc, DVKT của cơ sở KCB làm ảnh hƣởng đến quyền lợi hƣởng BHYT của đối tƣợng tham gia BHYT (ngƣời bệnh phải đóng thêm tiền cùng chi trả 5%, 20%) cũng nhƣ gây thâm thụt quỹ KCB BHYT đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn huyện, hƣớng tới bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2020
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH BHYT TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH
3.2.1. Hoàn thiện kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB sở KCB
Tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định, chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB vƣợt quỹ dự toán giao. Vì vậy, để đảm bảo chi đúng, đủ, chính xác và hạn chế tối đa việc lạm dụng và trục lợi quỹ KCB BHYT của các cơ sở KCB, BHXH huyện An Lão nói riêng và Ngành BHXH nói chung phải luôn nỗ lực, đề ra những giải pháp để hoàn thiện công tác kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, cụ thể.
- Kiểm soát việc thẩm định hồ sơ trƣớc khi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đảm bảo chặt chẽ, từng điều khoản, nội dung trong hợp đồng phải rõ ràng, chi tiết, khoa học để kiểm soát, đặc biệt là việc đƣa các quy trình kỹ thuật của Bộ y tế hƣớng dẫn về chẩn đoán, điều trị và thực hiện các DVKT cho ngƣời bệnh vào trong hợp đồng KCB (quỹ BHYT chỉ thanh toán các dịch vụ y tế cung cấp cho ngƣời bệnh vì mục đích điều trị và không thanh
80
toán cho các chi phí dịch vụ y tế mang tính chất sàng lọc, kiểm tra sức khỏe định kỳ theo quy định của Luật BHYT) Phối hợp với cơ sở KCB BHYT kiểm tra, rà soát và thu thập thông tin về quy mô, cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực của cơ sở KCB BHYT làm cơ sở để ký hợp đồng, xác định quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng các quy định hiện hành; chỉ ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB đã đủ điều kiện và đƣợc cấp Giấy phép hoạt động. Đối với các cơ sở KCB phát sinh mới phải đảm bảo đầy đủ thủ tục theo quy định và đƣợc BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở KCB đồng thời cập nhật trên hệ thống thông tin giám định BHYT trƣớc khi thực hiện ký hợp đồng.
- Tăng cƣờng giám định viên thƣờng trực tại các cơ sở KCB, bố trí mỗi bệnh viện có ít nhất một giám định viên thƣờng trực làm việc tại khu vực đón tiếp bệnh nhân để phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng ngƣời, đúng thẻ, tránh tình trạng mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB đồng thời giải quyết kịp thời những khó khăn vƣớng mắc, đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham BHYT theo đúng quy định. Muốn kiểm soát tốt đƣợc chi phí KCB tại các cơ sở y tế, chúng ta không thể không nói đến vai trò quan trọng của giám định viên thƣờng trực trọng việc kiểm soát tình trạng lạm dụng quỹ BHYT của ngƣời tham gia BHYT nhƣ cho ngƣời thân, ngƣời quen mƣợt thẻ BHYT đi KCB, nhất là những ngƣời bị bệnh mãn tính.
- Tăng cƣờng kiểm tra đột xuất bệnh nhân BHYT tại các khoa, phòng khu vực điều trị nội trú, sổ theo dõi bệnh nhân ra vào viện để phát hiện các trƣờng hợp trục lợi quỹ KCB từ các cơ sở y tế nhƣ: Nhập viện bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những bệnh nhẹ để thanh toán tiền giƣờng bệnh, kê nhiều chẩn đoán để chỉ định nhiều thuốc, DVKT cùng một lúc, nhất là ở đối tƣợng có mã quyền lợi không cùng chi trả BHYT, những nhóm thuốc bổ để nâng cao thể trạng, thuốc có giá thành cao đƣợc ƣu tiên kê cho nhân viên y tế
81
và ngƣời nhà nhân viên y tế để đƣa ra ngoài tiêu thụ, lập khống HSBA để rút quỹ BHYT.
- Tăng cƣờng thêm cán bộ công nghệ thông tin cho Bộ phận Giám định BHYT để đảm bảo việc kiểm soát chi BHYT trên phần mềm Giám định BHYT đƣợc thông suốt tại 14 cơ sở KCB trên toàn huyện. Phối hợp tốt với cán bộ công nghệ thông tin của cơ sở KCB trong việc gửi dữ liệu điện tử lên cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ngay sau khi kết thúc đợt điều trị ngoại trú, nội trú đối với ngƣời bệnh theo quy định.
- Định kỳ hàng tháng cán bộ công nghệ thông tin, tổ thống kê tổng hợp của giám định BHYT có báo báo cụ thể về các bệnh phát sinh bất thƣờng tại các cơ sở KCB (nếu có) các chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT của các cơ sở KCB cùng hạng trên địa bàn tỉnh để đánh giá sự hợp lý trong KCB BHYT, đây là nội dung quan trọng trong công tác kiểm soát chi BHYT mà BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định cần hƣớng đến trong thời gian tới.
Khi có số liệu thống kê chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT của các bệnh viện tuyến huyện hạng 3 trên địa bàn tỉnh Bình Định (các bệnh viện này đều có các tiêu chí tƣơng đồng về cơ sở vật chất, trang thiết bị cũng nhƣ việc sử dụng các danh mục thuốc, DVKT cho ngƣời bệnh theo quy định của Bộ y tế) ta có thể so sánh từng loại chi phí giữa các bệnh viện này, nếu có loại chi phí nào đó của bệnh viện tăng cao bất thƣờng so với các bệnh viện tuyến huyện khác thì cần phải đi sâu phân tích nguyên nhân và có kế hoạch kiểm soát chi phí KCB BHYT tại bệnh viện một cách kịp thời. Việc kiểm soát đƣợc tính hợp lý của các dịch vụ y tế sẽ góp phần bảo vệ sức khỏe cũng nhƣ nguồn tài chính cho ngƣời tham gia bảo hiểm y tế (đối với đối tƣợng thực hiện cùng chi trả 5% hoặc 20% theo quy định của luật BHYT) và sử
82
dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Ngăn chặn kịp thời những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát đƣợc những chỉ định không cần thiết hoặc vƣợt quá quy định.
- Định kỳ luân chuyển giám định viên phụ trách tại các cơ sở KCB cũng nhƣ giám định viên thƣờng trực tại cơ sở KCB để tránh tình trạng giám định viên thông đồng với cơ sở KCB và ngƣời tham gia BHYT để trục lợi quỹ BHYT.
- Áp dụng phƣơng thức giao quỹ KCB cho cơ sở KCB nhằm tạo quyền chủ động tài chính cũng nhƣ nâng cao trách nhiệm của bệnh viện về cung cấp dịch vụ y tế chất lƣợng cao nhƣng vẫn đảm bảo tốt việc chăm sóc sức khỏe cho ngƣời có thẻ BHYT khi đƣợc KCB.
- Đề xuất với cấp trên tinh gọn quy trình giám định chi phí KCB BHYT nhƣng vẫn đảm bảo hiệu quả trong thực hiện kiểm soát chi BHYT: Quy trình giám định chi phí KCB BHYT hiện nay đối với ngƣời có thẻ BHYT vẫn còn rƣờm rà, kéo dài thời gian giải quyết công việc của các giám định viện tại cơ sở KCB, ảnh hƣởng đến tiến độ quyết toán.
- Kiểm soát chặt chẽ trƣờng hợp ngƣời bệnh hoặc cơ sở KCB lạm dụng cơ chế chính sách ƣu đãi của Luật BHYT về KCB thông tuyến huyện trong địa bàn tỉnh để đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày, trong tháng, trong năm. Từ thực tế thống kê danh sách bệnh nhân đi KCB nhiều lần trong năm 2018 (Phụ lục 10) cho thấy, đối tƣợng đi KCB nhiều lần chủ yếu là ở hai nhóm đối tƣợng, thứ nhất là nhóm đối tƣợng mua thẻ BHYT tự nguyện theo hộ gia đình, đây là nhóm đối tƣợng hay cho ngƣời thân mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB không có giám định viên thƣờng trực; thứ hai là nhóm đối tƣợng đƣợc quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB BHYT, điều này cho thấy việc lạm dụng cơ chế chính sách ƣu đãi của Luật BHYT không chỉ từ ngƣời bệnh mà cả từ các cơ sở KCB (nhân viên y tế
83
thông đồng với bác sỹ, tự tra cứu mã thẻ của đối tƣợng tham gia BHYT để lấy thuốc). Để thống kê đƣợc số lần KCB của những bệnh nhân này, cần có sự vào cuộc của cán bộ công nghệ thông tin của BHXH huyện, tỉnh và khối lƣợng dữ liệu rất lớn do BHXH Việt Nam trích xuất gửi về cho các tỉnh mới thực hiện đƣợc. Việc giám định, xác định mức độ sai phạm của các hồ sơ này, cần phải bố trí đƣợc con ngƣời và thời gian để yêu cầu cơ sở KCB cung cấp toàn bộ hồ sơ thanh toán của các trƣờng hợp đi KCB nhiều lần, tiến hành kiểm tra chữ ký của ngƣời bệnh trên bảng kê chi phí KCB nội, ngoại trú với HSBA lƣu tại bệnh viện, kiểm tra đối chiếu sổ theo dõi KCB, sổ theo dõi sử dụng thuốc, sử dụng các DVKT trong các đợt điều trị. Qua thực tế kiểm tra, kiểm soát vấn đề này cho thấy, số lƣợng bệnh nhân lạm dụng chính sách này chủ yếu là đi KCB ngoại trú với các bệnh nhƣ: Viêm dạ dày, tăng huyết áp, tiểu đƣờng…vì những thuốc điều trị cho bệnh này có giá thành rất cao.
- Tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là các cuộc thanh tra, kiểm tra liên ngành giữa Sở y tế và cơ quan BHXH tại các cơ sở KCB huyện trên toàn tỉnh nếu thấy có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT, đặc biệt là các cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thƣờng, tần suất bệnh nhân KCB tăng đột biến, trong thời gian kiểm tra, thanh tra nếu phát hiện sai phạm thực hiện thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định, trƣờng hợp sai phạm có tính hệ thống có thể chuyển toàn bộ hồ sơ sai phạm sang cơ quan Công an điều tra, mục đích là đảm bảo kiểm soát tốt chi KCB BHYT, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của các cơ sở y tế.
- Phối hợp và cung cấp thông tin cho Sở Y tế và các cơ sở KCB theo dõi tình hình thực hiện dự toán chi của từng cơ sở KCB để kịp thời điều chỉnh chi phí cho phù hợp với dự toán giao; thông tin về những chi phí bất hợp lý qua công tác kiểm soát chi KCB hàng tháng cho lãnh đạo Sở y tế biết để phối hợp giải quyết, chỉ đạo các cơ sở KCB chấn chỉnh kịp thời.
84
- Kiểm soát chi BHYT phải đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia