6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
2.3.2. Kiểm soát chi thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh
Quy trình kiểm soát
(4)
Sơ đồ 2.3 kiểm soát chi thanh toán trực tiếp tại BHXH huyện An Lão
Tổ chức, cá nhân Bộ phận TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ Bộ phận giám định BHYT Bộ phận Kế toán -Mẫu 07/BHYT -Mẫu 08/BHYT -Mẫu C78-HD Kiểm tra Tiếp nhận Mẫu 07/BHYT -Mẫu 08/BHYT -Mẫu C78-HD Giám đốc duyệt Hồ sơ TTTT Hồ sơ TTTT (1) (5) (2) (3) (7) (6) (8)
54
Do chú trọng đến yêu cầu kịp tiến độ quyết toán hàng quý nên việc kiểm soát chi phí KCB chƣa chặt chẽ, còn mang tính hình thức.
Chi thanh toán cho các cơ sở KCB còn chậm so với quy định.
-Quy trình kiểm soát còn thiếu sót nhƣ, thiếu giám định viên thƣờng trực tại trạm y tế xã, thị trấn, phòng khám Trung tân y tế, chƣa có nhiều buổi kiểm tra đột xuất hoặc ngoài giờ hành chính các bệnh nhân điều trị nội trú tại buồng bệnh, việc kiểm tra các thông tin trong HSBA với các sổ sách có liên quan, cập nhật chi phí về thuốc, VTYT, DVKT cho ngƣời bệnh chƣa nhiều, tạo lỗ hổng cho cơ sở KCB trục lợi quỹ KCB BHYT, thiếu cán bộ công nghệ thông tin để kịp thời kiểm soát chi phí bình quân của nhóm thuốc, DVKT hàng tháng tại các bệnh viện cùng tuyến, cùng hạng trên địa bàn tỉnh, từ đó đƣa ra kế hoạch kiểm soát chi phí KCB phù hợp trong thời gian tới.
-Bộ phận TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của ngƣời bệnh, có trách nhiệm kiểm soát thủ tục hồ sơ theo đúng quy định, viết phiếu hẹn thời gian trả kết quả cho tổ chức, cá nhân khi hồ sơ giải quyết xong đồng thời chuyển hồ sơ cho Bộ phận giám định BHYT.
-Bộ phận giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ và phân loại hồ sơ để xử lý, yêu cầu các giám định viên phụ trách nơi ngƣời bệnh KCB tiến hành giám định chi phí KCB BHYT, lập thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT gửi về Bộ phận giám định BHYT, thanh toán trực tiếp của Bộ phận giám định BHYT kiểm soát toàn bộ hồ sơ và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu C78-HD.
-Trƣờng hợp đối tƣợng đề nghị thanh toán trực tiếp thuộc quản lý của BHXH các huyện, thành phố hoặc của BHXH tỉnh khác thì cán bộ giám định toán trực tiếp căn cứ vào phiếu yêu cầu giám định mẫu 07/BHYT của đơn vị, gửi giám viên phụ trách cơ sở KCB để giám định và thông báo kết quả giám định về Bộ phận giám định BHYT, cán bộ giám định thanh toán trực tiếp lập
55
thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT gửi BHXH các huyện, thành phố hoặc BHXH tỉnh khác nơi có phiếu yêu cầu giám định.
-Bộ phận Kế toán nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB do Bộ phận giám định BHYT chuyển đến, kiểm soát về thủ tục hồ sơ, trình Giám đốc ký phê duyệt thanh toán trực tiếp; thông báo về hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT đã đƣợc Giám đốc ký duyệt chuyển cho Bộ phận TN&TKQTTHC để thông báo cho ngƣời bệnh; lập Phiếu chi và chi trả chi phí KCB BHYT trực tiếp cho ngƣời bệnh.
Ghi chú.
(1)Cá nhân gửi hồ sơ thanh toán trực tiếp tại Bộ phận TN&TKQTTHC (2), (3) Bộ phận TN&TKQTTHC kiểm soát thủ tục hồ sơ thanh toán trực tiêp, nếu hợp lệ sẽ tiếp nhận hồ sơ và gửi tới Bộ phận giám định BHYT.
(4) Bộ phận giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ, kiểm soát hồ sơ, phân loại hồ sơ, phân công giám định và lập các biểu mẫu.
(5) Trƣờng hợp tiếp nhận hồ sơ của đối tƣợng đi KCB ở tỉnh ngoài, Bộ phận giám định BHYT lập Phiếu yêu cầu giám định mẫu số 07/BHYT gửi Bộ phận TN&TKQTTHC để gửi đi ngoại tỉnh.
(6), (7) Trƣờng hợp đối tƣợng đề nghị thanh toán trực tiếp thuộc quản lý của BHXH các huyện, thành phố hoặc của tỉnh khác thì cán bộ thanh toán trực tiếp của Bộ phận giám định BHYT lập phiếu yêu cầu giám định mẫu 07/BHYT gửi, sau khi có thông báo kết quả giám định cán bộ thanh toán trực tiếp của Bộ phận giám định BHYT thẩm định toàn bộ hồ sơ, lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT mẫu số C78-HD gửi Bộ phận Kế toán.
(8) Bộ phận Kế toán nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ Bộ phận Giám định BHYT trình Giám đốc ký duyệt và chi tiền cho ngƣời bệnh.
Nội dung kiểm soát
56
-Kiểm soát thẻ BHYT, kiểm soát thông tin ghi trên thẻ BHYT đảm bảo đầy đủ, rõ ràng, không tẩy xóa, sửa chữa, thẻ phải do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành và theo đúng mẫu thẻ BHYT đƣợc quy định thống nhất trên toàn quốc.
-Kiểm soát giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (bảng 2.4) Giấy đề nghị thanh toán đƣợc lập theo đúng theo biểu mẫu quy định, các thông tin hành chính trên mẫu phải trùng khớp với thông tin trên thẻ BHYT, giấy ra viện, số tiền đề nghị thanh toán trùng khớp với số tiền ghi trên hóa đơn, lý do vì sao bệnh nhân chƣa đƣợc hƣởng BHYT tại bệnh viện, nội dung này phải ghi trung thực, thuận lợi cho giám định viên khi đi giám định lại chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB
Bảng 2.3. Thẻ BHYT của bệnh nhân thanh toán trực tiếp
Kiểm soát giấy ra viện (Bảng 2.5) đối với bệnh nhân điều trị nội trú Giấy ra viện phải đúng theo mẫu Bộ y tế quy định và phải có đầy đủ các thông tin quan trọng nhƣ: các thông tin về hành chính, ngày giờ vào viện, ngày giờ ra viện, lý do vào viện, chẩn đoán bệnh, phƣơng pháp điều trị, hẹn tái khám lần sau; có đầy đủ chữ ký của bác sỹ điều trị và Giám đốc bệnh viện
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
SỐ: DK 2 52 00405437
Họ và tên : Lê Phƣơng Thảo
Ngày sinh : 10/11/2010 Giới tính: Nữ Địa chỉ: Thôn Hƣng Nhƣợng, An Hòa,An Lão, Bình Định
Nơi ĐK KCB BĐ: Trạm y tế xã An Hoà
Mã: 52 – 052 Giá trị sử dụng: Từ ngày 01/1/2017
Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ ngày 01/05/2022 Ngày 4 tháng 01năm 2017 GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH Đã ký Phạm Mai Ảnh 3x4
57 ký xác nhận.
Kiểm soát hóa đơn theo quy định của Bộ Tài chính (Bảng 2.6) tất cả các thông tin trên hóa đơn phải cụ thể rõ ràng, thuận lợi cho việc tra cứu nguồn gốc của hoá đơn, nhất là đối với cơ sở KCB sử dụng hóa đơn điện tử.
- Kiểm soát đối với Bộ phận giám định BHYT
Cán bộ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT của Bộ phận giám định BHYT kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và phân loại hồ sơ đồng thời gửi giám định viên phụ trách cơ sở KCB nơi ngƣời bệnh đến KCB để giám định chi phí KCB thực tế phát sinh tại bệnh viện.
Giám định viện phụ trách cơ sở KCB kiểm soát đối chiếu toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp với sổ khám bệnh, HSBA lƣu tại bệnh viện, tiến hành kiểm soát việc thực hiện các thủ tục KCB BHYT nhƣ ngày giờ vào viện, vào khoa, ngày giờ ra viện, tình trạng bệnh nhân khi đến khám bệnh có cấp cứu hay không cấp cứu; lý do vào viện, xác định lý do chƣa đƣợc hƣởng hoặc hƣởng chƣa đầy đủ chế độ BHYT theo quy định; kiểm soát các chi phí về thuốc, VTYT, DVKT sử dụng cho bệnh nhân, đối chiếu với sổ cấp thuốc hàng ngày, sổ theo dõi thực hiện các dịch vụ kỹ thuật về số lƣợng, chủng loại, đơn giá thuốc, danh mục thực hiện xem có khớp đúng không… Sau đó tổng hợp các thông tin, đối chiếu với các quy định hiện hành để xác định bệnh nhân đi khám chữa bệnh đúng tuyến, vƣợt tuyến, trái tuyến, từ đó giám định viên phân tích đƣợc chi phí KCB BHYT trong và ngoài phạm vi hƣởng BHYT theo quy định, lập bảng thông báo kết quả giám định BHYT theo mẫu số 08/BHYT (Bảng 2.8 gửi về Bộ phận giám định BHYT).
Sau khi nhận mẫu 08/BHYT, cán bộ giám định thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT của Bộ phận giám định BHYT tiến hành kiểm tra, rà soát và xác định số tiền BHXH sẽ thanh toán cho ngƣời bệnh theo quy định đồng thời lập bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT theo mẫu số C78-HD
58
(bảng 2.9) trình lãnh đạo phòng giám định BHYT ký chuyển Bộ phận Kế toán kiểm soát lần cuối; Bộ phận Kế toán sau khi kiểm tra, trình Lãnh đạo phê duyệt và chi tiền cho đối tƣợng theo quy định.
Những tồn tại trong kiểm soát
- Tại Bộ phận TN và TKQTTHC
Kiểm soát tại khâu tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp còn thiếu sót nhƣ nhận hồ sơ không đầy đủ theo quy định, thẩm định hồ sơ chƣa chặt chẽ có những hồ sơ không hợp lệ vẫn nhận.
Hƣớng dẫn ngƣời bệnh làm hồ sơ thanh toán trực tiếp không đúng nội dung đề nghị thanh toán dẫn đến khó khăn cho giám định viên khi phân tích và xử lý hồ sơ giám định tại cơ sở KCB.
Ghi sai lệch các thông tin trên trên hồ sơ đề nghị thanh toán, vì thế hồ sơ khi chuyển lên Bộ phận giám định BHYT để giám định phải trả lại bổ sung nhiều lần, gây phiền hà cho ngƣời bệnh.
- Tại Bộ phận giám định BHYT
Công tác thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp của giám định viên phụ trách cơ sở KCB còn sai sót, nhƣ nhập số liệu sai, thẩm định hồ sơ không đúng chi phí KCB phát sinh tại cơ sở y tế dẫn đến việc thụ lý và giải quyết hồ sơ chậm, xảy ra khiếu nại của đối tƣợng đề nghị thanh toán trực tiếp.
Thẩm định sai số tiền trong phạm vi quyền lợi hƣởng của ngƣời bệnh, dẫn đến chi sai chế độ BHYT, không thu hồi lại đƣợc gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.