6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
2.3.1. Kiểm soát chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với cơ
Quy trình kiểm soát
Quy trình kiểm soát đƣợc thực hiện nhƣ Sơ đồ 2.2 kiểm soát chi BHYT
(1) (1) (2) (10) ( (8) (8) (7) (11)
Sơ đồ 2.2 Sơ đồ kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyện Am Lão
Giám đốc duyệt Kiểm tra
đối chiếu CSDL chi
(3) (4) (5) (6) (9) (12) (13 )) - Thẻ BHYT
- Giấy tờ tùy thân có ảnh
- Thẻ BHYT - Giấy tờ tùy thân
có ảnh Nhập liệu Lập - Mẫu 25b/bhyt - Mẫu 26b/bhyt - Bảng thẩm định Lâp các mẫu: - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt - Mẫu 12/bhyt - Mẫu C27/bhyt - Mẫu C28/bhyt -Chứng từ thanh toán KCB -CSDL -Mẫu C79a-HD -Mẫu C80a-HD Kiểm tra Tiếp nhận Ngƣời bệnh Cơ sở KCB Giám định viên
44
Bộ phận tiếp đón của cơ sở KCB có trách nhiệm kiểm soát thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh của ngƣời bệnh theo đúng quy định. Sau khi kiểm tra, kiểm soát hồ sơ hợp lệ, bộ phận tiếp đón sẽ chuyển bệnh nhân vào các khoa phòng, chuyên môn để KCB đồng thời tổ chức thu một phần viện phí mà ngƣời bệnh phải đóng theo mã quyền lợi hƣởng BHYT theo đúng quy định trƣớc khi ngƣời bệnh ra viện, phần còn lại cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp theo mẫu 79a-HD, 80a-HD đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.
Giám định viên phụ trách cơ sở KCB sẽ tiếp nhận chứng từ, số liệu từ phía cơ sở KCB gửi đề nghị thanh toán, tiến hành kiểm soát, đối chiếu với cơ sở dữ liệu thanh toán của cơ sở KCB đề nghị. Khi phát hiện sai phạm của cơ sở KCB, giám định viên có quyền từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định. Sau khi kiểm soát xong giám định viên lập danh sách thẩm định đƣợc duyệt theo mẫu 79b-HD, 80b-HD gửi tổ tổng hợp để lập các mẫu biểu quyết toán theo quy định.
Bộ phận Kế toán căn cứ chứng từ chi thanh toán chi phí KCB BHYT của Bộ phận Giám định BHYT gửi, thực hiện thanh, quyết toán và tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB.
Quy trình theo kiểm soát chi BHYT thực hiện như sau
(1) Ngƣời bệnh đi đến KCB tại cơ sở y tế phải xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân có ảnh thẻ theo quy định.
(2), (3) Bộ phận tiếp đón của bệnh viện nhận thẻ và giấy tờ tùy thân có ảnh để kiểm soát nếu hợp lệ bệnh nhân sẽ đƣợc tiếp nhận vào khoa khám bệnh và chi phí KCB sẽ đƣợc nhập vào phần mềm thống kê chi phí KCB tại cơ sở y tế.
(4) Cơ sở KCB tổ chức thu số tiền cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB BHYT của ngƣời bệnh trƣớc khi ra viện.
45
định viên phụ trách cơ sở KCB đó để tiến hành giám định chi phí KCB BHYT mà cơ sở đề nghị.
(6), (7) Giám định viên kiểm soát chứng từ đối chiếu với cơ sở dữ liệu quản lý chi để thẩm định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.
(8), (9),(10) Bộ phận giám định BHYT tiến hành lập bảng số liệu đã thẩm định theo mẫu số 79b-HD, 80b-HD và các báo cáo liên quan, trình Giám đốc duyệt.
(11), (12) Các biểu mẫu báo cáo dùng làm chứng từ thanh toán cho cơ sở KCB đƣợc duyệt sẽ gửi về Bộ phận Kế toán để thực hiện thanh, quyết toán chi BHYT cho các cơ sở KCB theo quy định.
Nội dung kiểm soát
- Kiểm soát tại khu vực tiếp đón bệnh nhân.
Giám định viên thƣờng trực tại bệnh viện phối hợp với bộ phận tiếp đón bệnh nhân củacơ sở KCB kiểm soát thẻ BHYT đảm bảo thẻ phải do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành, thẻ còn nguyên vẹn, không rách nát, tẩy xóa, sửa chữa, kiểm soát giấy tờ tùy thân có ảnh gồm: Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh… với thẻ bảo hiểm y tế của ngƣời bệnh, đảm bảo đúng ngƣời, đúng thẻ. Đối với trẻ em dƣới 6 tuổi, kiểm tra giấy chứng sinh, giấy khai sinh, giấy chứng nhận hoặc xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã và giấy tờ tùy thân của ngƣời giám hộ để đảm bảo tính hợp pháp theo quy định.
Phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát thông tin trên thẻ BHYT với thông tin trên phần mềm tiếp nhận BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp nhƣ ngày cấp, giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế; tên, tuổi, năm sinh, giới tính ngƣời bệnh, mã cơ sở đăng ký KCB ban đầu khớp đúng.
Kiểm soát giấy chuyển tuyến (nếu có), đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại
46
diện hợp pháp của cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT, các loại giấy tờ tùy thân khác của ngƣời bệnh. Kiểm soát, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
Kiểm soát tính hợp lý của giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác trong trƣờng hợp ngƣời bệnh sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế giấy chuyển tuyến.
Tuy nhiên, việc bố trí giám định viên phối hợp với cơ sở KCB để kiểm soát tại khu vực đón tiếp bệnh nhân của cơ quan BHXH thực hiện chƣa tốt do thiếu nhân lực, vì vậy còn có tình trạng bệnh nhân mƣợn thẻ BHYT khi đi KCB hoặc bệnh nhân trình thủ tục KCB không đầy đủ nhƣng vẫn hƣởng chi phí KCB BHYT đúng tuyến… gây thất thoát nguồn quỹ BHYT.
+ Kiểm soát tại khu vực điều trị nội trú.
Giám định viên của cơ quan BHXH sẽ xuống các khoa, phòng khu vực dành cho bệnh nhân điều trị nội trú của Bệnh viện để thực hiện kiểm soát nhƣ.
-Kiểm soát số lƣợng bệnh nhân có tên trong sổ theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú, sổ cấp phát thuốc với số lƣợng bệnh nhân đang nằm điều trị thực tế tại buồng bệnh, số bệnh nhân nằm ghép một giƣờng hai ngƣời.
-Kiểm soát đối tƣợng điều trị nội trú tại khoa, phòng để xác định mức hƣởng và quyền lợi hƣởng BHYT cho ngƣời tham gia BHYT.
-Kiểm soát đối chiếu số giƣờng bệnh hiện có trong một khoa với số giƣờng bệnh trên bảng kê chi phí đề nghị BHXH thanh toán, căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời bệnh.
-Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các DVKT kết quả cận lâm sàng, các phẫu thuật, thủ thuật có đúng quy định hay không.
47
thân có ảnh để kiểm soát trƣờng hợp mƣợn thẻ BHYT khi điều trị nội trú.
-Kiểm soát tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị, căn cứ vào hƣớng dẫn điều trị, hƣớng dẫn sử dụng thuốc, các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành, danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB.
-Thực tế tại Trung tâm y tế huyện An Lão cho thấy, việc kiểm soát của cơ quan BHXH tại khu vực điều trị nội trú mới chỉ mang tính xác suất, điển hình theo từng khoa phòng điều trị, chƣa thực hiện kiểm soát đƣợc 100% HSBA phát sinh, do số lƣợng HSBA quá lớn mà số lƣợng giám định viên còn ít chƣa đủ để đáp ứng yêu cầu công việc, dẫn đến tình trạng cơ sở KCB cho nhập viện đối với các bệnh nhẹ chƣa cần đƣa vào điều trị nội trú để đề nghị BHXH thanh toán tiền giƣờng bệnh, kéo dài thời gian điều trị sau khi bệnh nhân đã ra viện, chỉ định các DVKT không phù hợp với tình trạng và diễn biến bệnh…
Những trƣờng hợp này BHXH huyện chỉ phát hiện khi thực hiện kiểm tra tại các đơn vị sử dụng lao động (đối với các đối tƣợng là công chức, viên chức) hoặc kiểm tra trực tiếp HSBA khi thực hiện thẩm định chi phí KCB hàng quý trƣớc khi quyết toán.
+ Kiểm soát chi phí KCB BHYT bảo hiểm y tế trên bảng kê chi phí KCB nội trú, ngoại trú.
-Kiểm soát bảng kê chi phí KCB BHYT nội, ngoại trú đƣợc xem là công việc chính của kiểm soát chi thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB, khâu kiểm soát đƣợc thực hiện càng chặt chẽ thì sẽ ngăn ngừa đến mức thấp nhất sự thất thoát quỹ BHYT.
-Việc kiểm soát, giám định và duyệt hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB phải đảm bảo các yếu tố pháp lý và phải đúng đối tƣợng thụ hƣởng bảo
48 hiểm y tế. Cụ thể:
+ Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú.
-Hàng quý, giám định viên tiếp nhận bảng kê đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú (mẫu 01/BV) và danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú (mẫu 79a-HD) có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát. Cụ thể.
- Kiểm soát về thủ tục hành chính trên bảng kê thanh toán ngoại trú: thẻ BHYT, địa chỉ, chữ ký, nhất là chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh trên bảng kê chi phí KCB (đối với ngƣời ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với ngƣời bệnh).
- Kiểm soát chi phí các dịch vụ kỹ thuật: Kiểm soát các DVKT thực hiện cho bệnh nhân và đề nghị BHXH thanh toán đã đƣợc cấp thẩm quyền phê duyệt theo quy định của Bộ y tế hay chƣa, việc chỉ định các DVKT xem có phù hợp với chẩn đoán bệnh mà Bác sỹ đƣa ra không để xác định tính hợp lý của việc chỉ định các DVKT này, kiểm soát giá DVKT ghi trên bảng kê chi phí KCB ngoại trú với giá DVKT theo Thông tƣ của Bộ y tế ban hành áp dụng đối với từng hạng bệnh viện.
- Kiểm soát chi phí thuốc, vật tƣ y tế: Kiểm soát tên thuốc, VTYT mà Bác sỹ chỉ định để sử dụng cho bệnh nhân so với danh mục thuốc, VTYT đƣợc sử dụng tại tuyến của bệnh viện đảm bảo đúng theo quy chế chuyên môn và các quy trình kỹ thuật do Bộ y tế quy định, kiểm tra xác suất số lƣợng, chủng loại thuốc ghi trong đơn đối chiếu với số lƣợng chủng loại thuốc ngƣời bệnh thực lĩnh; kiểm soát đơn giá, hàm lƣợng, chủng loại thuốc, VTYT trên bảng kê so với thông báo kết quả đấu thầu thuốc, VTYT quốc gia và thông báo kết quả đấu thầu thuốc, VTYT tại địa phƣơng; kiểm soát tên, chủng loại và giá thuốc, vật tƣ y tế ghi trên bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mẫu 01/BV với tên, chủng loại và giá của danh mục đã đƣợc kiểm
Bộ phận Kế toán
49
soát trên phần mềm Giám định BHYT mà BHXH tỉnh đã duyệt ánh xạ và áp dụng để thanh toán cho cơ sở KCB.
- Kiểm soát số lƣợng bệnh nhân và số lƣợng DVKT đã đƣợc thực hiện: Định kỳ cuối ngày, cuối tuần, cuối tháng, cuối quý thực hiện đối chiếu và chốt số liệu bệnh nhân ngoại trú, số lƣợng, chủng loại DVKT, thuốc, VTYT xem có gia tăng bất thƣờng hay không để có hƣớng xử lý kịp thời.
-Kiểm soát khám bệnh nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong quý, tách chi phí một lần KCB thành nhiều hồ sơ, thanh toán tiền khám bệnh nhiều lần trong một lần KCB ngoại trú.
- Kiểm soát dữ liệu thống kê không chính xác cũng làm ảnh hƣởng đến chi phí KCB BHYT nhƣ: mã đối tƣợng, mã quyền lợi, mã chẩn đoán, đăng ký KCB ban đầu.
+ Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT nội trú.
-Hàng quý, giám định viên tiếp nhận bảng kê đề nghị thanh toán chi phí KCB nội trú (mẫu 02/BV) và danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú (mẫu 79a-HD ) có đầy đủ chữ ký, kèm theo file dữ liệu điện tử theo quy định, đồng thời giám định viên sử dụng phần mềm giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để thực hiện việc kiểm soát, cụ thể.
-Kiểm soát về thủ tục hành chính trên bảng kê thanh toán nội trú, thẻ BHYT, địa chỉ, chữ ký, nhất là chữ ký xác nhận của ngƣời bệnh trên bảng kê chi phí KCB (đối với ngƣời ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với ngƣời bệnh).
-Kiểm soát các thông tin hành chính của ngƣời bệnh: Chẩn đoán, mã chẩn đoán trên bảng kê chi phí KCB nội trú và bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.
-Kiểm soát Bảng kê chi phí KCB nội trú mẫu số 02/BV với HSBA, sổ cấp thuốc cho bệnh nhân; phiếu công khai chi phí thuốc, vật tƣ y tế gồm có số lƣợng, chủng loại; sổ theo dõi thực hiện thủ thuật, phẫu thuật; xét nghiệm,
50
chẩn đoán hình ảnh; kiểm soát việc chỉ định thuốc, VTYT, DVKT đảm bảo đúng theo quy chế chuyên môn và các quy trình kỹ thuật do Bộ y tế quy định. -Xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của ngƣời.
-Kiểm soát việc đối chiếu các khoản mục chi phí giữa bảng kê mẫu số 02/BV với danh mục đã đƣợc kiểm soát trên phần mềm giám định BHYT mà BHXH tỉnh đã duyệt ánh xạ và áp dụng để thanh toán cho cơ sở KCB.
-Kiểm soát số tiền cùng chi trả chi phí KCB của ngƣời bệnh tại bệnh viện: Căn cứ vào đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế, mã quyền lợi ghi trên thẻ BHYT, tình trạng vào viện của ngƣời bệnh là cấp cứu hay đúng tuyến để xác định bệnh nhân đƣợc hƣởng chi phí KCB đúng tuyến, trái tuyến đối chiếu với mức chi phí mà cơ sở KCB đề nghị.
-Hàng quý, kiểm soát đối chiếu số lƣợng bệnh nhân đƣợc cơ sở KCB đề nghị thanh toán chi phí trong kỳ gồm, bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu, bệnh nhân đa tuyến đến nội ngoại tỉnh, bệnh nhân KCB trái tuyến, so sánh với kết quả tổng hợp theo tháng.
-Kiểm soát, so sánh số ngày giƣờng bệnh đề nghị cơ quan BHXH thanh toán so với số giƣờng bệnh đƣợc giao hàng năm theo kế hoạch và số giƣờng bệnh thực kê tại cơ sở KCB.
Tại Trung tâm y tế huyện An Lão, tỉnh Bình Định việc kiểm soát chi phí KCB BHYT trên bảng kê đề nghị BHXH thanh toán chi phí KCB nội, ngoại trú (mẫu số 01/BV, 02/BV) của BHXH huyện chƣa tốt, còn buông lỏng quản lý, công tác kiểm tra, giám sát chƣa thƣờng xuyên, vẫn còn tình trạng phần xác nhận của ngƣời bệnh không trùng khớp với tên bệnh nhân (trƣờng hợp mƣợn thẻ hoặc không ghi rõ mối quan hệ với ngƣời bệnh), Bác sỹ chỉ định một số DVKT không phù hợp với tình trạng và diễn biến bệnh theo quy chế
51
chuyên môn của Bộ y tế, ghi thêm chẩn đoán để chỉ định rộng rãi các DVKT không nhằm mục địch điều trị, thống kê số lƣợng thuốc, VTYT, DVKT đề nghị BHXH thanh toán không đúng với thực tế phát sinh.
Những vi phạm trên tại Trung tâm y tế huyện An Lão nếu không đƣợc kiểm soát chặt chẽ sẽ gây tổn thất quỹ BHYT.
+ Những tồn tại trong kiểm soát
-Kiểm soát chi BHYT chủ yếu dựa vào cán bộ giám định, tuy nhiên đội ngũ giám định viên tại BHXH huyện còn mỏng, trình độ chuyên môn về y dƣợc còn hạn chế, việc kiểm soát HSBA còn lỏng lẻo, chƣa đảm bảo yêu cầu của công tác giám định; chƣa linh hoạt trong quản lý, chƣa giải quyết triệt để các vấn đề vƣớng mắc nổi cộm tại cơ sở trong việc thẩm định chi phí KCB và thanh, quyết toán chi BHYT với các cơ sở y tế.
-Chƣa kiểm soát tốt đƣợc tình trạng lạm dụng quỹ KCB
Từ chính những ngƣời tham gia BHYT, cho ngƣời thân mƣợn thẻ đi KCB, thông đồng với bác sỹ kê thêm chẩn đoán để chỉ định thêm thuốc, lợi