6. Tổng quan các tài liệu nghiên cứu
1.3.3. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến khám chữa bệnh
- Quy trình thanh toán chi đa tuyến nội tỉnh
Thanh toán chi đa tuyến nội tỉnh là việc thanh toán chi phí KCB của ngƣời có thẻ BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế khác trong địa bàn tỉnh Bình Định nhƣng không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ và chi phí này
28
sẽ đƣợc tổng hợp và báo về cho cơ sở KCB có đăng ký KCB ban đầu để khấu trừ quỹ KCB đƣợc sử dụng tại cơ sở y tế đó.
Ghi chú.
(1) Hàng quý, cơ sở KCB BHYT có phát sinh bệnh nhân đa tuyến đến nội tỉnh gửi Danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đề nghị thanh toán theo mẫu số C79a-HD, mẫu C80a-HD và cơ sở dữ liệu cho giám định viên phụ trách.
Quy trình chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh
Sơ đồ 1.6. Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh
(Nguồn BHXH huyện An Lão )
(2) Giám định viên kiểm soát, đối chiếu các bảng kê chi phí KCB với cơ sở dữ liệu sau đó lên mẫu danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại, nội trú đƣợc duyệt theo mẫu số C79b-HD, mẫu C80b-HD rồi gửi cho tổ giám định BHYT.
(3) Tổ tổng hợp giám định BHYT, Bảo hiểm xã hội tỉnh dựa vào bảng số liệu và cơ sở dữ liệu để lên bảng tổng hợp đa tuyến nội tỉnh mẫu số 88-HD gửi về cho BHXH các huyện, thành phố và cơ sở KCB nơi có bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ để khấu trừ vào quỹ KCB đƣợc sử dụng tại đơn vị.
- Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến nội tỉnh
Hằng quý, sau khi kết thúc công tác giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH,
(1) (2) (3) Giám định viên Tổ tổng hợp-phòng GĐ BHYT BHXH các huyện, thành phố Cơ sở KCB
29
giám định viên phụ trách cơ sở KCB sẽ gửi danh sách ngƣời bệnh BHYT KCB ngoại trú, nội trú đƣợc duyệt theo mẫu số C79b-HD, mẫu C80b-HD bao gồm cả bản giấy và file dữ liệu về cho tổ tổng hợp giám định BHYT thuộc BHXH tỉnh. Tổ tổng hợp sẽ thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT của ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đi KCB trong địa bàn tỉnh nhƣng không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ và thông báo thanh toán đa tuyến chi phí khám chữa BHYT đa tuyến nội tỉnh theo mẫu số 88-HD cho cơ quan BHXH huyện và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
- Thủ tục kiểm soát chi thanh toán đa tuyến đến nội tỉnh gồm
Kiểm soát đối chiếu số lƣợng bệnh nhân đƣợc cơ sở KCB đề nghị thanh toán chi phí KCB trong quý của bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh so với kết quả tổng hợp hàng tháng.
Kiểm tra việc phân bổ số lƣợt, số tiền BHYT thanh toán cho bệnh nhân đa tuyến nội tỉnh sau khi đã đƣợc giám định viên BHYT thẩm định có chính xác với số liệu báo cáo hay không.
Kiểm soát việc lập báo cáo tổng hợp đa tuyến nội tỉnh của tổ tổng hợp có đầy đủ, chính xác và đúng tiến độ quyết toán với cơ sở KCB BHYT theo hợp đồng đã ký hay không.
Kiểm soát tốt chi đa tuyến đến nội tỉnh sẽ giúp cho việc phân bổ quỹ KCB BHYT chính xác, đúng đối tƣợng và quan trọng nhất vẫn là hạn chế đƣợc tối đa việc lạm dụng gây thất thoát quỹ KCB BHYT.
- Quy trình thanh toán chi đa tuyến ngoại tỉnh
Thanh toán chi đa tuyến ngoại tỉnh là việc thanh toán chi phí KCB của ngƣời có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trung tâm y tế huyện An Lão do cơ quan BHXH của tỉnh Bình Định phát hành, đi KCB tại các cơ sở y tế của tỉnh khác các chi phí này sẽ đƣợc tổng hợp và báo về cho cơ sở KCB có
30
đăng ký KCB ban đầu để khấu trừ quỹ KCB đƣợc sử dụng tại cơ sở y tế đó. Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
(2)
Sơ đồ 1.7. Quy trình chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
(Nguồn: BHXH huyện An Lão) Ghi chú
(1) Tháng đầu quý sau, BHXH Việt Nam gửi thông báo và cơ sở dữ liệu chi phí KCB thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh quý trƣớc về cho BHXH các tỉnh có bệnh nhân đi KCB ngoài tỉnh
(2) Tổ tổng hợp của phòng Giám định BHYT kiểm soát, đối chiếu số liệu với văn bản thông báo lên bảng tổng hợp đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD gửi cho cơ quan BHXH huyện và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
- Nội dung kiểm soát chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
Định kỳ vào tháng đầu của quý sau, căn cứ vào chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh quý trƣớc liền kề do BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng báo cáo, BHXH Việt Nam tiến hành thẩm định, tổng hợp và thông báo kết quả đa tuyến đi ngoại tỉnh cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng nơi phát hành thẻ BHYT.
Thủ tục kiểm soát chi thanh toán đa tuyến đến ngoại tỉnh gồm.
BHXH tỉnh nơi bệnh nhân ngoại tỉnh đến KCB thực hiện giám định, thẩm định và thanh toán với cơ sở KCB BHYT, sau đó tổng hợp và thông báo chi phí đa tuyến đến ngoại tỉnh của quý trƣớc liền kề về BHXH Việt Nam và BHXH các tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT (bao gồm cả bản giấy và file dữ
(1) (2)
Thông báo của BHXH VN Cơ sở dữ liệu Tổ tổng hợp của giám định BHYT BHXH huyện, thành phố
31 liệu).
Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến trực thuộc BHXH Việt Nam tiến hành kiểm tra, thẩm định, tổng hợp chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh gửi BHXH các tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT để khấu trừ vào quỹ KCB BHYT đƣợc sử dụng tại BHXH tỉnh.
Sau khi nhận thông báo chi thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh và cơ sở dữ liệu của BHXH Việt Nam, tổ tổng thuộc phòng giám định BHXH tỉnh sẽ kiểm soát cơ sở dữ liệu với thông báo của BHXH Việt Nam xem có khớp nhau không sau đó tiến hành phân bổ và lập thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu số 88-HD gửi phòng Kế hoạch - Tài chính, BHXH các huyện, thành phố và cơ sở KCB BHYT để khấu trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng trong kỳ của cơ sở KCB có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
Kiểm soát tại nơi cƣ trú hoặc nơi công tác của ngƣời bệnh để thực hiện xác minh bệnh nhân có đi KCB tại cơ sở y tế nhƣ chi phí đa tuyến ngoại tỉnh báo về hay không, nhất là các trƣờng hợp có phát sinh chi phí KCB lớn.