Trong nước:
Vũ Hoài Nam nghiên cứu trên 81 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA xạ trị tiền phẫu có sử dụng xạ áp sát suất liều cao sau đó phẫu thuật tại bệnh viện K từ tháng 10/2008 đến 12/2009 cho thấy tỉ lệ đáp ứng toàn bộ là 100%, trong đó đáp ứng hoàn toàn là 95%, đáp ứng về mô bệnh học là 86,4%, tỉ lệ tái phát tại vùng và di căn sau 2 năm lần lượt là 4,8% và 10,4%, DFS và OS 2 năm tương ứng là 86,7% và 95,5% [29].
Tác giả Bùi Diệu tiến hành nghiên cứu trên 226 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-IIA điều trị tại Bệnh viện K giai đoạn 1992-2003 cho thấy tỉ lệ sống 5 năm trong nhóm xạ trị nạp nguồn sau bằng Caesium 137 và Radium 226 lần lượt là 65,5% so với 50,8% [38].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuyên trên 331 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB-II được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị trong giai đoạn từ 1999-2002, tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 11,7%, di căn là 15,0%, sống thêm 5 năm toàn bộ là 76,4%, không bệnh là 74,3% [39].
giai đoạn IIB-IIIB điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời kết hợp với xạ trị áp sát suất liều cao cho tỉ lệ đáp ứng toàn bộ là 90,5% trong đó đáp ứng hoàn toàn (ĐƯHT) là 73,2%, đáp ứng một phần (ĐƯMP) là 17,3% [40].
Tác giả Trần Đặng Ngọc Linh nghiên cứu trên 296 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IIB-IIIB tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 03/2006 đến 12/2007 cho kết quả tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 63,5% và 39,8% [41].
Tác giả Tô Anh Dũng nghiên cứu trên 54 bệnh nhân UTCTC có mô bệnh học là biểu mô vảy, giai đoạn IIB – IIIB tại bệnh viện K điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời kết hợp với xạ trị áp sát suất liều cao cho kết quả tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 64,8 %, đáp ứng một phần là 13%, không có BN nào bệnh giữ nguyên, có 1,9% bệnh tiến triển [42].
Ngoài nước:
Từ 02/1999 Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ đã công bố ấn phẩm về kết quả thử nghiệm lâm sàng cải thiện kết quả sống thêm của 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha III về hoá - xạ trị đồng thời cho ung thư cổ tử cung [43]. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2-IVA theo phân loại của FIGO, và các bệnh nhân giai đoạn I-II sau phẫu thuật triệt để có tiên lượng xấu (di căn hạch tiểu khung, xâm lấn dây chằng rộng, diện mổ tiếp cận). Mặc dù giữa 5 thử nghiệm lâm sàng có những điểm khác biệt nhỏ như giai đoạn bệnh, tổng liều xạ, cách thức kết hợp đồng thời Cisplatin và xạ trị, nhưng tất cả đều cho thấy sự cải thiện về kết quả sống thêm có ý nghĩa thống kê khi so sánh hoá-xạ trị đồng thời với xạ trị đơn thuần (3 thử nghiệm) hoặc xạ trị phối hợp với Hydroxyurea (2 thử nghiệm) [27],
[44],[45],[46],[47]. Hoá - xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ tử vong do ung thư cổ tử cung từ 30 - 50%. Do đó, mặc dù phẫu thuật là lựa chọn mức 1 cho những bệnh nhân giai đoạn IB1 và IIA1, nhưng chỉ ở mức 2B cho những bệnh nhân giai đoạn IB2 và IIA2 [47]. Với những bệnh nhân ở giai đoạn IB2 và IIA2, hội đồng khuyến cáo mức 1 điều trị xạ ngoài đồng thời với hóa trị có Cisplatin và xạ áp sát (tổng liều điểm A từ 75-80 Gy) [28],[45].
Landoni F và cộng sự nghiên cứu trên 343 bệnh nhân UTCTC giai đoạn IB và IIA trong đó 172 bệnh nhân được phẫu thuật và 171 bệnh nhân được xạ trị triệt căn cho thấy tỉ lệ biến chứng nặng ở nhóm được phẫu thuật cao hơn so với nhóm được xạ trị (28% so với 12%, p = 0,0004), sống thêm toàn bộ 20 năm ở 2 nhóm lần lượt là 72% và 77% (p = 0,28), thời gian tái phát trung bình là 13,5 tháng ở nhóm được phẫu thuật và 11,5 tháng ở nhóm được xạ trị (p = 0,10) [47].
Kết quả của RTOG Protocol 90-01 với 403 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn FIGO IIB - IVA hoặc IB, IIA có di căn hạch vùng tiểu khung hoặc u trên 5cm [28]. Nhóm chứng được xạ ngoài: tiểu khung và hạch cạnh động mạch chủ 45 Gy trong 25 ngày và xạ trị áp sát 1-2 đợt. Nhóm điều trị cũng xạ trị như trên và đồng thời 5-FU và Cisplatin (Cisplatin 75mg/m2 và tiếp theo là 5-FU 1000mg/m2/24 giờ, truyền liên tục trong 96 giờ) vào ngày 1 và 22 của xạ ngoài. Đợt 3 được thực hiện đồng thời với đợt xạ trị áp sát lần thứ hai. Tổng liều tại điểm A cho cả xạ ngoài và xạ trong là 85 Gy cho hai nhóm.
Tổng số 403 bệnh nhân được chia hai nhóm ngẫu nhiên từ 1990 đến 1997, 193 bệnh nhân được chọn vào từng nhóm. Trung vị thời gian sống thêm là 43 tháng, sống thêm sau 5 năm là 73% so với 58%, với ưu thế của nhóm hoá - xạ trị đồng thời (p = 0,004). Sống thêm sau 5 năm không bệnh là 67%
của nhóm hoá -xạ đồng thời so với 40% nhóm xạ trị đơn thuần (p < 0,001), kèm theo kết quả giảm tỉ lệ tái phát tại vùng (39% so với 19%, p < 0,001) và di căn xa (33% so với 14%, p < 0,001). Ngoại trừ có tỉ lệ biến chứng hệ tạo máu có phần cao hơn ở nhóm hoá-xạ trị đồng thời, tỉ lệ các biến chứng khác gần như nhau ở cả hai nhóm.
Các kết quả phân tích cũng đưa ra các thông tin về lựa chọn đối tượng bệnh nhân cho điều trị phối hợp hoá - xạ trị đồng thời. Có 8 nghiên cứu đã được phân tích bao gồm 6 nghiên cứu là giai đoạn muộn và 2 nghiên cứu là giai đoạn sớm, có nguy cơ cao (IB > 4cm, có xâm lấn dây chằng rộng, diện phẫu thuật còn tổn thương và di căn hạch chậu) [44],[46],[48]. Điều trị phối hợp dường như đem lại hiệu quả tốt cho cả 2 nhóm nhưng tăng tỉ lệ sống thêm nhiều hơn ở nhóm giai đoạn sớm, có nguy cơ cao.
Refaat và cộng sự nghiên cứu phác đồ hóa xạ trị đồng thời triệt căn trên 40 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2-II thấy rằng, sau thời gian theo dõi trung bình 20 tháng, có 92,5% bệnh nhân còn sống không bệnh, 2,5% di căn xa và 5% tái phát tại khung chậu, OS và DFS tại thời điểm 20 tháng là 100% và 92,5% [49].
Trong phân tích đa biến của Todo, cho thấy lợi ích đem lại của hóa - xạ trị đồng thời bị giảm đi đáng kể đối với các BN giai đoạn bệnh muộn hơn: lợi ích thu được khoảng 10% với giai đoạn IA-IIA, 7% với giai đoạn IIB và chỉ còn là 3% với giai đoạn III-IVA [50].
Gupta S và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm pha 3 trên 633 bệnh nhân ở giai đoạn IB2, IIA, và IIB có mô học là tế bào vảy được phân ngẫu nhiên để điều trị hoặc là 3 chu kỳ hóa chất tân bổ trợ (paclitaxel và carboplatin 3 tuần 1 lần) sau đó phẫu thuật triệt căn hoặc hóa xạ
đồng thời tiêu chuẩn. Khi so sánh với hóa xạ đồng thời tiêu chuẩn, những người được điều trị bằng hóa chất tân bổ trợ sau đó phẫu thuật có kết quả DFS 5 năm kém hơn (tương ứng là 69.3% và 76.7%; tỉ số nguy cơ [HR] 1.38, 95% CI 1.02-1.87). Tuy nhiên, kết quả OS 5 năm lại tương đồng giữa 2 nhóm (tương ứng là 75.4% và 74.7%; HR 1.025, 95% CI 0.75-1.40) [51].
Một thử nghiệm pha III khác EORTC 55994, từ 5/2002 cho đến 6/2014,
tổng cộng 620 bệnh nhân giai đoạn FIGO IB2-IIB được phân ngẫu nhiên điều trị hóa trị tân bổ trợ sau đó phẫu thuật (nhóm 1, 311 BN) và điều trị hóa xạ đồng thời chuẩn (nhóm 2, 309 BN). Ở nhóm 1, cắt tử cung triệt căn được thực hiện trong vòng 6 tuần sau khi hoàn thành hóa trị chứa Cisplatin với liều tích lũy tối thiểu là 225 mg/ m2. Ở nhóm 2, bệnh nhân được xạ trị đồng thời với Cisplatin hàng tuần (40 mg/ m2 mỗi tuần). Kết điểm chính là sống còn toàn bộ 5 năm. Thời gian theo dõi trung bình là 8,2 năm. Có 191 trường hợp tử vong ở cả 2 nhóm. Các yếu tố như tuổi, giai đoạn, mô học là tương đồng ở cả 2 nhóm. Các tác dụng phụ cấp tính mức độ nặng (độ 3 và độ 4) xuất hiện ở nhóm 1 nhiều hơn so với nhóm 2 (35% so với 21%, P <0.001). Sống còn toàn bộ 5 năm là 72% ở nhóm 1 và 76% ở nhóm 2, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P=0.332) [52].
Tác giả Pham A hồi cứu 27 bệnh nhân ở giai đoạn IB2 được điều trị từ 3/2013 đến 5/2017. Bệnh nhân được xạ trị ngoài kết hợp với Cisplatin hàng tuần và xạ áp sát suất liều cao tiền phẫu, sau đó được phẫu thuật. Tuổi trung bình là 45 tuổi, biểu mô tuyến 50%, biểu mô vảy 46%, biểu mô tuyến vảy 4%. Liều điểm A trung bình là 72.9Gy (EQD2). Thời gian trung bình từ khi hoàn thành hóa xạ trị đồng thời tới khi phẫu thuật là 51 ngày. Thời gian theo dõi trung bình là 21 tháng. Không có bệnh nhân nào tử vong trong thời gian
phân tích. Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ 2 năm, tỉ lệ sống không di căn xa và sống không bệnh là 89%, 88% và 86%. Tỉ lệ biến chứng cấp và muộn G0-1, G2 và G3 trên đường tiêu hóa là 65%, 45%, 0% và 96%, 0%, 4%. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn trên đường tiết niệu là 87%, 13%, 3% và 92%, 4%, 4%. 19 trong số 27 bệnh nhân (70%) vẫn còn tổn thương sau phẫu thuật [53].
Nhìn chung hiện nay các nghiên cứu chỉ ra xu thế áp dụng rộng rãi phác đồ hóa xạ trị đồng thời có sử dụng Cisplatin. Các xu hướng nghiên cứu mới về hóa xạ đồng thời là tìm những tác nhân hóa trị và phác đồ phối hợp tối ưu.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU