Nguồn xạ:
Có nhiều phương tiện xạ trị khác nhau ở nhiều trung tâm khác nhau trên toàn thế giới. Về phương tiện xạ trị ngoài là máy gia tốc năng lượng thấp (6- 10MV) hoặc máy gia tốc năng lượng cao (15-25MV). Máy gia tốc năng lượng thấp thích hợp cho những trường hợp thành bụng không quá dày (không quá 17cm) [71]. Tại bệnh viện K hiện vẫn sử dụng 2 loại máy gia tốc năng lượng
thấp và cao cùng điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27,1% bệnh nhân được điều trị máy gia tốc năng lượng thấp và 62,9% sử dụng máy gia tốc năng lượng cao.
Nguồn xạ áp sát được sử dụng trong nghiên cứu là nguồn xạ suất liều cao. So với nguồn xạ suất liều thấp trước đây thì nguồn xạ này thể hiện nhiều ưu điểm về thời gian xạ trị, hiệu quả kinh tế, giúp giảm tải bệnh viện [38], [42].
Liều xạ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, liều xạ ngoài trung bình là 50,4 ± 3 Gy. Xạ áp sát được tiến hành 4-6 lần đặt nguồn với 5-7 Gy mỗi lần. Liều xạ áp sát trung bình trên là 25,8± 3,3 Gy. Tổng liều điểm A tương đương với phân liều thấp (EQD2): 83,7 ± 3,6 Gy.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ4.2.1. Kết quả gần 4.2.1. Kết quả gần
4.2.1.1. Kết quả đáp ứng
Theo hướng dẫn điều trị của Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), hóa-xạ trị đồng thời đã trở thành phác đồ chuẩn cho ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn còn khu trú tại vùng. Mục đích của hóa – xạ trị với Cisplatin/ tuần dựa trên cơ chế của sự tăng nhạy cảm xạ trị có thể là do các tế bào thiếu oxy nhạy cảm hơn nhờ tăng cung cấp oxy, kìm hãm sự tái tạo các tổn thương dưới liều chết của xạ trị, điều chỉnh tế bào đến pha nhạy cảm xạ trị hơn trong chu kỳ tế bào, tăng diệt tế bào. Đã có nhiều chuyên gia khuyến cáo trong thực hành lâm sàng nên đạt được ngưỡng liều Hóa trị là 100% liều, tuy nhiên độc tính hay gặp nhất của Cisplatin là trên tủy xương: hạ bạch cầu và hạ bạch cầu hạt. Chỉ định thuốc tăng bạch cầu kịp thời có thể góp phần kiểm soát các tác dụng phụ này và không phải kéo dài yếu tố tổng thời gian điều trị vì đợi BN tự phục hồi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 41 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn chiếm 89,1%, 4 bệnh nhân (8,7%) đáp ứng một phần và 1 bệnh nhân bệnh tiến triển (2,2%).
Tác giả Yokoyama (2008) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân giai đoạn IB2-IVA cho tỉ lệ đáp ứng là 94% trong đó đáp ứng hoàn toàn là 90% và đáp ứng một phần là 4% [72]. Tác giả Refaat (2010) nghiên cứu trên 40 bệnh nhân giai đoạn IB2-II cho tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 92,5% và tỉ lệ đáp ứng một phần là 5% [49].
Qua tổng hợp số liệu các nghiên cứu ở trên cho thấy, tỉ lệ đáp ứng của bệnh đối với phương pháp hóa xạ đồng thời rất cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ đáp ứng tương đương với các nghiên cứu khác.
4.2.1.2. Kết quả đáp ứng theo một số yếu tố liên quan
Kết quả đáp ứng theo thời gian khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt giữa tỉ lệ đáp ứng của nhóm bệnh nhân có khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện dưới 3 tháng và trên 3 tháng. Theo nghiên cứu của Đặng Thị Việt Bắc, những bệnh nhân có thời gian ra máu đến khi điều trị kéo dài trên 3 tháng có nguy cơ tái phát và di căn cao gấp 5,9 lần so với bệnh nhân có thời gian này dưới 3 tháng [59].
Kết quả đáp ứng theo mô bệnh học
Nghiên cứu về mối tương quan giữa đáp ứng và thể mô bệnh học cho kết quả: đáp ứng của nhóm UTBM vảy (92,3%) cao hơn so với UTBM khác (71,4%) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Trong kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuyên, tỉ lệ tái phát liên quan với UTBM vẩy hoặc UTBM tuyến, nhưng sự khác biệt về tỉ lệ tái phát sau 5 năm giữa UTBM vẩy và UTBM tuyến không có ý nghĩa thống kê [39]. Tác giả Hong J.H khi nghiên cứu về tiên lượng của các thể mô bệnh học ung thử
cổ tử cung cho thấy loại ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến - vảy có tỉ lệ thất bại tại chỗ cao hơn so với ung thư biểu mô vảy (38% với 15%, p = 0,001) [73]. Một nghiên cứu khác của tác giả Lea J.S khi so sánh giữa nhóm ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tuyến - vảy cho thấy ung thư biểu mô tuyến có tiên lượng tốt hơn so với ung thư biểu mô tuyến - vảy; trong cùng một giai đoạn thì tỉ lệ tái phát và di căn ở nhóm ung thư biểu mô tuyến - vảy cao hơn [74].
Kết quả đáp ứng theo tình trạng di căn hạch
Khi đánh giá mối tương quan giữa tỉ lệ đáp ứng và tình trạng di căn hạch vùng, chúng tôi thấy rằng tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn ở nhóm bệnh nhân có di căn hạch là 85,2%, tỉ lệ này ở nhóm chưa có di căn hạch là 94,7% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Trong nghiên cứu của tác giả Tô Anh Dũng, những bệnh nhân có di căn hạch vùng có tỉ lệ đáp ứng là 86,4%, những bệnh nhân chưa có di căn hạch vùng thì tỉ lệ đáp ứng là 71,9% và sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05.
Kết quả đáp ứng theo giai đoạn bệnh
Khi phân tích tỉ lệ đáp ứng theo các giai đoạn bệnh, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh nhân ở các giai đoạn IB2 và IIA2 đáp ứng không giống nhau với phương pháp điều trị, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (P > 0.05). Trong nghiên cứu của tác giả Vũ Hoài Nam, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của các giai đoạn IB và IIA đối với xạ trị tiền phẫu lần lượt là 97,2% và 93,3% nhưng sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05 [29]. Các nghiên cứu trên bệnh nhân giai đoạn muộn IIB - IVA của các tác giả Nguyễn Tiến Quang, Tô Anh Dũng cũng không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ đáp ứng giữa các giai đoạn [40],[42], nhưng nhìn chung tỉ lệ đáp ứng của ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng với phác đồ hóa xạ trị đồng thời chiếm tỉ lệ rất cao.
4.2.2. Kết quả xa (Theo dõi sau khi đã kết thúc quá trình điều trị)
4.2.2.1. Tử vong sau điều trị
Các bệnh nhân ung thư cổ tử cung mặc dù đã được điều trị tích cực nhưng sau một thời gian vẫn có hiện tượng tái phát, di căn và tử vong. Thông thường các bệnh nhân tử vong vì ung thư cổ tử cung có thể là do khối u phát triển lan rộng tại chỗ tại vùng và di căn đến các cơ quan khác nhau gây tổn hại chức năng của các cơ quan như chèn ép niệu quả gây giãn đài bể thận và suy thận. Bên cạnh đó, các bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn thường bị suy mòn thiếu dinh dưỡng do khối u, do tâm lý lo âu suy nhược tinh thần vì bệnh tật cũng như tác dụng phụ của các phương pháp điều trị.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, qua quá trình theo dõi 46 bệnh nhân có 2 bệnh nhân tử vong (4,3%) tính tới thời điểm kết thúc nghiên cứu. Cả 2 trường hợp đều xẩy ra trong vòng 1 năm theo dõi, 1 trường hợp do di căn xa (phổi) và 1 trường hợp là do tái phát tại tiểu khung.
4.2.2.2. Sống thêm toàn bộ
Khi phân tích sống thêm toàn bộ của các bệnh nhân, kết quả cho thấy, tỉ lệ sống tích lũy 12 tháng là 97,8%; 24 tháng là 95,6%; Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sống trung bình là 28,9 ± 0,7 tháng.
Bảng 4.2: Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo một số nghiên cứu
Nghiên cứu hóa xạ đồng thời n Giai đoạn Thời gian sống toàn bộ
E Song, et al [75] 88 IB2-IVA Sống 3 năm 69,5%
Yokoyama Y, et al [72] 45 IB2-IVA Sống 3 năm 78%
T Refaat, et al [49] 40 IB2-II Sống 2 năm 100%
Trần Huy Kính 46 IB2, IIA2 Sống 2 năm 95,6%
Nhìn chung khi so sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả ngoài nước chúng tôi nhận thấy có một điểm chung là trong 2 năm đầu tiên tỉ lệ sống toàn bộ khá cao.
4.2.2.3. Sống thêm toàn bộ theo đáp ứng
Khi nghiên cứu về mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng đáp ứng sau khi kết thúc quá trình điều trị kết quả cho thấy tỉ lệ sống thêm toàn bộ 30 tháng của bệnh nhân nhóm đáp ứng hoàn toàn là 95,8% cao hơn nhóm không đáp ứng hoàn toàn (80%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Nghiên cứu của Classe J trên 175 bệnh nhân giai đoạn IB2- IVA, kết quả cho thấy bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn sau hóa xạ đồng thời có tiên lượng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ tốt hơn so với bệnh nhân đáp ứng một phần sau điều trị [76].
4.2.2.4. Sống thêm toàn bộ theo tình trạng di căn hạch vùng
Phân tích mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng di căn hạch vùng cho thấy tỉ lệ sống thêm toàn bộ 30 tháng của bệnh nhân nhóm không di căn hạch vùng là 96,3% cao hơn nhóm có di căn hạch (87,5%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05. Theo nghiên cứu của Trần Đặng Ngọc Linh, sống thêm không bệnh 5 năm đối với các trường hợp không di căn hạch là 83,4% so với có di căn hạch là 21,7% (P=0.000) [41]. Còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tuyên, sống thêm không bệnh 5 năm đối với giai đoạn IB không di căn hạch và có di căn hạch lần lượt là 90,8% và 45,5%. Với giai đoạn IIA tỉ lệ này lần lượt là 83,9% và 38,6% [39].
4.2.2.5. Tái phát và di căn
Những trường hợp ung thư cổ tử cung sau khi điều trị có biểu hiện của tái phát tại chỗ tại vùng và di căn có tiên lượng rất xấu. Các bệnh nhân này thường chết do các biến chứng tại cơ quan bị tái phát và di căn. Theo tác giả Nguyễn Văn Tuyên, tỉ lệ tái phát hạch chậu là 3,9%, tại trung tâm tiểu khung là 4,5%, toàn tiểu khung là 2,7% [39]. Trong nghiên cứu của Ngô Thị Tính, tỉ lệ di căn gan (0,5%), di căn phổi (1%); di căn xương (1%), hạch thượng đòn (0,5%), hạch bẹn (1,4%) [58]. Theo tác giả Bùi Diệu tỉ lệ tái phát ở nhóm
được điều trị bằng Radium 266 và Caesium 137 là 6,2% và 4,4%, tỉ lệ di căn của 2 nhóm này là 23% và 15,9%, trong đó di căn nhiều nhất là hạch chậu trong, tiếp theo là phổi và hạch thượng đòn [38]. Theo nghiên cứu của Refaat và cộng sự, trong số 40 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, thời gian theo dõi trung bình là 19,5 tháng, tại thời điểm kết thúc theo dõi không có bệnh nhân nào tử vong, có 1 bệnh nhân di căn xa (xương) và 2 bệnh nhân tái phát tại tiểu khung [49]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi các bệnh nhân sau khi điều trị có 2 bệnh nhân di căn chiếm 4.3%. Có 3 bệnh nhân tái phát tại chỗ và tiểu khung (6,5%).