Trong rất nhiều nghiên cứu về hiệu quả phác đồ hoá chất khi điều trị bệnh ung thư thì ngoài việc đánh giá về đáp ứng, thời gian sống thêm, khả năng cải thiện triệu chứng, người ta cũng đánh giá mức độ độc tính của hoá chất, khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân. Trong quá trình điều trị ung thư bằng hoá chất, ngoài tác dụng diệt tế bào ung thư, ngăn cản sự phát triển khối u thì hoá chất cũng có một số tác dụng phụ đặc biệt là tác dụng lên hệ tạo huyết và ảnh hưởng tới chức năng gan thận [77].
4.3.1.1. Hạ bạch cầu
Trong tổng số 46 bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị kết hợp với hóa chất Cisplatin thì tỉ lệ BN bị hạ bạch cầu là 82,6%. Trong đó, tỉ lệ hạ bạch cầu độ 1 (39,1%), độ 2 (32,6%), độ 3 (10,9%), không có trường hợp nào hạ bạch cầu độ 4 (bảng 3.13). Khi nghiên cứu về mức độ hạ bạch cầu qua các tuần điều trị hóa chất kết quả cho thấy xu hướng hạ bạch cầu tăng dần về những đợt cuối (bảng 3.14 và biểu đồ 3.9).
4.3.1.2. Hạ bạch cầu trung tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân bị hạ bạch cầu hạt là 36,9% trong đó 4,3% hạ độ 3, không có bệnh nhân bị hạ độ 4 (bảng 3.13).
Nghiên cứu của E. Song và cs trên 88 bệnh nhân UT CTC giai đoạn IB2- IVA bằng phác đồ hóa chất kết hợp với xạ ngoài và xạ áp sát liều cao, tỉ lệ hạ bạch cầu hạt độ 3 chiếm 13,6% [75]. Như vậy cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
Khi nghiên cứu về mức độ hạ bạch cầu hạt trung tính qua các tuần điều trị hóa chất cho thấy tỉ lệ hạ bạch cầu hạt chủ yếu độ 1,2 và tăng dần về các đợt hóa chất cuối (bảng 3.15 và biểu đồ 3.10).
Qua kết quả về mức độ hạ bạch cầu và bạch cầu hạt cho thấy chủ yếu là hạ độ nhẹ (độ 1 và 2), còn hạ mức độ nặng 3 và 4 thấp mặc dù những bệnh nhân này vẫn phải dùng thêm các thuốc tăng bạch cầu nhưng không ảnh hưởng nhiều đến liệu trình điều trị.
4.3.1.3. Độc tính hạ huyết sắc tố
Độc tính hạ huyết sắc tố cũng là một trong những tác dụng phụ hay gặp trong quá trình điều trị hoá chất, biểu hiện trên lâm sàng là hình ảnh da xanh, niêm mạc nhợt đối với các trường hợp thiếu máu mức độ nặng, còn biểu hiện ở xét nghiệm công thức máu là mức độ hạ Hemoglobin (Hgb) máu. Trong liệu trình điều trị hoá chất kết hợp với tia xạ mỗi bệnh nhân thông thường phải trải qua 5 tuần điều trị hoá chất Cisplatin, mỗi đợt điều trị hoá chất bệnh nhân có thể không bị hạ huyết sắc tố hoặc bị giảm ở các mức độ khác nhau từ 1 đến 4. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thông qua các chỉ số huyết sắc tố là 82,6% trong đó hạ độ 1 (63,0%), hạ độ 2 (19,6%), không có bệnh nhân hạ độ 3 – 4 (bảng 3.13).
Khi nghiên cứu về mức độ hạ Hemoglobin qua các tuần điều trị hóa chất chúng tôi thấy xu hướng hạ huyết sắc tố tăng dần về các chu kỳ cuối (bảng
3.16 và biểu đồ 3.11). Kết quả này có thể là do càng về các đợt cuối thì khả năng tích luỹ liều càng lớn, bên cạnh đó có thể do bệnh nhân điều trị hoá chất và tia xạ trong một thời gian tương đối dài nên nên ảnh hưởng tới dinh dưỡng của bệnh nhân. Điều này giải thích tại sao các bệnh nhân càng về cuối các chu kỳ điều trị bệnh nhân càng có cảm giác mệt mỏi chán ăn. Những lý do trên có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng hạ huyết sắc tố trong quá trình điều trị bệnh nhân ung thư.
4.3.1.4. Độc tính hạ tiểu cầu
Hạ tiểu cầu chủ yếu là mức độ nhẹ 1. Xu hướng hạ tiểu cầu tăng dần về các đợt hóa chất cuối. Hạ tiểu cầu cũng là một trong các hậu quả suy tuỷ xương trong quá trình điều trị hoá chất kết hợp với tia xạ, những trường hợp hạ tiểu cầu nặng có thể gây ra xuất huyết dưới da, xuất huyết đường tiêu hoá, nặng nhất là xuất huyết não có khả năng gây tử vong đối với bệnh nhân. Điều trị bệnh nhân trong trường hợp này là truyền khối tiểu cầu tách máy hoặc truyền máu tươi. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 45,7% bệnh nhân bị hạ tiểu cầu, đều là các trường hợp hạ độ 1 và độ 2, không có trường hợp nào hạ độ 3 hay độ 4 (bảng 3.13 và bảng 3.17). Một nghiên cứu phase III của Hashemi và cộng sự thấy có hạ tiểu cầu độ 3 là 3,3% [78]. Tỉ lệ hạ tiểu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả Cung Thị Tuyết Anh và cộng sự với tỉ lệ hạ tiểu cầu là 75,6% [79]. Nghiên cứu của Abu-Rustum và cộng sự có 3% tiểu cầu < 75000/mm3 [77]. Khi nghiên cứu sự biến động tiểu cầu theo các tuần hóa chất thấy có xu hướng tăng biến chứng ở các tuần hóa chất cuối (biểu đồ 3.12).
4.3.1.5. Độc tính trên gan
Độc tính trên gan cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến liệu trình điều trị của bệnh nhân. Hoá chất Cisplatin được sử dụng trong nghiên cứu chuyển hoá chủ yếu ở gan do đó có khả năng gây độc cho các cơ quan này. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tăng enzym gan (GOT và/hoặc GPT) chiếm 20,1% trong đó chủ yếu là tăng mức độ nhẹ (độ 1 và 2) (bảng 3.13 và bảng 3.18).
4.3.1.6. Độc tính trên thận
Độc tính trên thận cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến liệu trình điều trị của bệnh nhân. Hoá chất Cisplatin được sử dụng trong nghiên cứu thải trừ qua thận do đó có khả năng gây độc cho cơ quan này. Trong các khuyến cáo về các phác đồ điều trị hoá chất có Cisplatin trong điều trị ung thư cho thấy độc tính trên thận của loại hoá chất này đặc biệt là đối với liều cao. Độc tính trên thận xuất hiện trong quá trình điều trị (được đánh giá thông qua chỉ số creatinin máu) trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này rất thấp chỉ có 2 trường hợp tăng creatinin máu (4,3%) mức độ nhẹ (bảng 3.19). Ngô Thị Tính khi nghiên cứu trên 71 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB được điều trị bằng hóa xạ trị đồng thời với xạ áp sát liều thấp chỉ có 7 trường hợp tăng GOT /GPT và chỉ có 2 trường hợp tăng creatinin máu [58].
4.3.2. Biến chứng muộn do xạ trị
Những biến chứng muộn thường gặp do tác dụng của xạ ngoài và xạ áp sát xảy ra trên đường tiêu hóa (trực tràng, ruột non) và trên đường tiết niệu (bàng quang). Hầu hết các biến chứng muộn liên quan đến xạ trị thường xảy ra trong 3 năm đầu tiên sau khi điều trị. Một nghiên cứu của E Song trên 88 bệnh nhân IB2-IVA được điều trị hóa xạ trị đồng thời cho tỉ lệ biến chứng tích lũy 3 năm là 11,4% trong đó có 4 trường hợp biến chứng đường tiêu hóa, 3 trường hợp viêm bàng quang do tia xạ [75].
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở 46 có 25 bệnh nhân (54,3%) có biến chứng muộn đại trực tràng, trong đó độ 1 chiếm 13%, nhiều nhất là độ 2 chiếm 34,8%, có 2 bệnh nhân biến chứng mức độ 3 (4,3%) và 1 bệnh nhân biến chứng độ 4 (2,2%); Có 3 bệnh nhân (6,5%) có biến chứng muộn ruột non, trong đó có 2 bệnh nhân độ 1 và 1 bệnh nhân độ 2 (bảng 3.20).
Về biến chứng muộn bàng quang trong 46 có 6 bệnh nhân (13%), trong đó 4 bệnh nhân độ 1 chiếm 8,7%, 2 bệnh nhân độ 2 (4,3%) (bảng 3.21).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2-IIA2 được điều trị bằng hóa chất Cisplatin kết hợp xạ ngoài và xạ áp sát suất liều cao tại bệnh viện K từ năm 2017 đến 2018, thời điểm kết thúc nghiên cứu là 7/2019, kết quả như sau:
1. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
1.1. Kết quả gần
- Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ cao 97,8%, trong đó đáp ứng hoàn toàn chiếm 89,1%, đáp ứng một phần 8,7% và 2,2% bệnh tiến triển.
- Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của nhóm UTBM vảy đơn thuần cao hơn so với các thể mô bệnh học còn lại (92,3% so với 71,4%), P>0.05.
- Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của nhóm bệnh nhân giai đoạn IB2 cao hơn so với nhóm bệnh nhân giai đoạn IIA2 (100% so với 83,9%), P>0.05.
1.2. Kết quả xa
- Tỉ lệ sống thêm tích lũy 30 tháng là 95,6%.
- Tỉ lệ sống còn tích lũy 30 tháng của nhóm đáp ứng hoàn toàn là 95,8% cao hơn nhóm không đáp ứng hoàn toàn (80%), P = 0,078.
- Tỉ lệ sống còn tích lũy 30 tháng của nhóm không có di căn hạch vùng là 96,3% cao hơn nhóm có di căn hạch vùng (87,5%), P = 0.665.
- Tỉ lệ bệnh nhân tái phát là 6,5%. Tỉ lệ di căn là 4,3%.
2. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
2.1. Độc tính trên hệ tạo huyết, gan và thận
- Tỉ lệ hạ bạch cầu là 82,6%, tỉ lệ hạ bạch cầu trung tính là 36,9% chủ yếu là hạ mức độ nhẹ 1 và 2. Hạ bạch cầu hạt độ 3 chiếm 4,3%, không có hạ bạch cầu độ 4.
- Tỉ lệ hạ huyết sắc tố là 82,6%, chủ yếu là hạ độ 1 và độ 2.
- Tỉ lệ hạ tiểu cầu 45,7%, không có trường hợp nào hạ tiểu cầu độ 3 và 4. - Xu hướng độc tính trên hệ tạo huyết tăng về các đợt hóa chất cuối. - Tỉ lệ tăng men gan chiếm 30,4%
- Tỉ lệ tăng Creatinin máu rất ít và mức độ nhẹ.
2.2. Biến chứng muộn
- 54,3% có biến chứng muộn đại trực tràng, trong đó độ 1 chiếm 13%, nhiều nhất là độ 2 chiếm 34,8%, tỉ lệ biến chứng độ 3 và độ 4 lần lượt là 4,3% và 2,2%.
- Có 3 bệnh nhân (6,5%) có biến chứng muộn ruột non, trong đó có 2 bệnh nhân biến chứng độ 1 và 1 bệnh nhân biến chứng độ 2.
KIẾN NGHỊ
Phác đồ hóa xạ trị đồng thời kết hợp xạ áp sát suất liều cao ung thư cổ tử cung giai đoạn IB2- IIA2 là một phác đồ có tỉ lệ đáp ứng và sống thêm 2 năm cao, tỉ lệ biến chứng có thể chấp nhận được và có thể áp dụng rộng rãi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin, 68(6), 394–424.
2. Carlos A, Perez A, Luther W (2013). Principles and Practice of Radiation Oncology Sixth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
3. G de la G.-S. Jaime, Morales-Vásquez F., Meneses-Garcia A., (2017).
Cervical Cancer, Springer, New York, NY.
4. Boeckman H.J., Trego K.S., và Turchi J.J. (2005). Cisplatin sensitizes cancer cells to ionizing radiation via inhibition of nonhomologous end joining. Mol Cancer Res MCR, 3(5), 277–285.
5. Qian W., Nishikawa M., Haque A.M. et al (2005). Mitochondrial density determines the cellular sensitivity to cisplatin-induced cell death. Am J Physiol Cell Physiol, 289(6), C1466-1475.
6. O. Graesslin, P. Terrosi, C. Avisse et al (2007). Curages pelviens par laparotomie. EMC, Elsevier.
7. Smith J.S., Lindsay L., Hoots B. et al (2007). Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer, 121(3), 621–632.
8. Nguyễn Vượng (2007). Virút sinh u nhú ở người (HPV): mối liên quan với viêm, u, ung thư, đặc biệt ung thư cổ tử cung. Y học Việt nam, (số đặc biệt, tập 330, tháng 1/2007).
9. Saslow D., Castle P.E., Cox J.T. et al (2007). American Cancer Society Guideline for human papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. CA Cancer J Clin, 57(1), 7–28.
10. Tolstrup J., Munk C., Thomsen B.L. et al (2006). The role of smoking and alcohol intake in the development of high-grade squamous intraepithelial lesions among high-risk HPV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand, 85(9), 1114–1119.
11. Nguyễn Văn Hưng (2016). Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 12. Tavassoli FA và Devilee P (2003). Pathology and Genetics of Tumours
of the Breast and Female Genital Organs, IARC Press, Lion.
13. Trần Nam Thắng (2002). Đối chiếu giai đoạn lâm sàng trước điều trị và sau phẫu thuật có kết quả mô bệnh học của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIB, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
14. Trần Thị Phương Mai (2003). Nhận xét 89 trường hợp ung thư CTC tại viện BVBM-TSS trong 6 năm 1992-1997. Tạp Chí Học Thực Hành, 1, 37–39. 15. Nguyễn Quốc Trực và Nguyễn Văn Tiến (2005). Điều trị ung thư CTC
giai đoạn IB-IIA tại bệnh viện ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4, 518–525.
16. Ayhan A., Al R.A., Baykal C. et al (2004). A comparison of prognoses of FIGO stage IB adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer, 14(2), 279–285.
17. Barranger E., Coutant C., và Cortez A. (2005). Sentinel node biopsy is reliable in early-stage cervical cancer but not in locally advanced disease. Ann Oncol, 16(8), 1237–1242.
18. Park W., Park Y.J., Huh S.J. et al (2005). The usefulness of MRI and PET imaging for the detection of parametrial involvement and lymph node metastasis in patients with cervical cancer. Jpn J Clin Oncol, 35(5), 260–264. 19. Kamura T. và Jeon J.D. (2002). Lymph Node Metastasis in a
Gynecologic Malignancy. Yonsei Med J, 43(6), 783–791.
20. Waggoner S.E. (2003). Cervical cancer. Lancet Lond Engl, 361(9376), 2217–2225.
21. Benedet J.L., Bender H., Jones H. et al (2000). FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of
gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet, 70(2), 209–262. 22. Pecorelli S. (2009). Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,
cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet, 105(2), 103–104.
23. Amin M.B., Edge S.B., Greene F.L. et al (2018). AJCC Cancer Staging Manual, Springer, Chicago IL.
24. Nguyễn Bá Đức (2001). Ung thư cổ tử cung - Bài giảng ung thư học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr 259 - 267.
25. National Comprehensive Cancer Network (2017). Guidelines for treatment of cervicalcancer. Version 1.2018.
26. Nguyễn Bá Đức (2003). Thực hành xạ trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 27. Morris M., Eifel P.J., Lu J. et al (1999). Pelvic radiation with concurrent
chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high- risk cervical cancer. N Engl J Med, 340(15), 1137–1143.
28. Lertsanguansinchai P., Lertbutsayanukul C., Shotelersuk K. et al (2004). Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 59(5), 1424–1431.
29. Vũ Hoài Nam (2010). Đánh giá kết quả xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA bằng Iridium 192 tại bệnh viện K, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
30. Nguyễn Trường Kiên (2003). Đánh giá kết quả điều trị phối hợp phẫu thuật và tia xạ trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, IIA, IIB từ năm 1992-1998, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
31. Srivastava A. và Datta N.R. (2014). Brachytherapy in cancer cervix: Time to move ahead from point A?. World J Clin Oncol, 5(4), 764–774. 32. Wang K.-L., Yang Y.-C., Chao K.S.C. et al (2007). Correlation of
Traditional Point a With Anatomic Location of Uterine Artery and Ureter in Cancer of the Uterine Cervix. Int J Radiat Oncol • Biol • Phys, 69(2), 498–503.
33. Nguyễn Bá Đức (2003). "Hóa chất điều trị bệnh ung thư”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
34. Wu L. và Tannock I.F. (2003). Repopulation in murine breast tumors during and after sequential treatments with cyclophosphamide and 5- fluorouracil. Cancer Res, 63(9), 2134–2138.
35. Hong J.-H., Tsai C.-S., Lai C.-H. et al (2005). Risk stratification of patients with advanced squamous cell carcinoma of cervix treated by radiotherapy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 63(2), 492–499.
36. Chen S.-W., Liang J.-A., Yeh L.-S. et al (2004). Comparative study of reference points by dosimetric analyses for late complications after uniform external radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 60(2), 663–671.
37. Richard B.F., Berchuck A., Maurie M.M. et al (2013). Principles and Practice of Gynecologic Oncology, LWW, Philadelphia.
38. Bùi Diệu (2007). Đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn