nilon nội soi
+ Cho bệnh phẩm vào túi nilon. + Kiểm soát chảy máu. Lau rửa trường mổ nếu cần.
+ Lấy bệnh phẩm qua lỗ troca 10. + Đặt dẫn lưu qua lỗ vào troca 10. Khâu các lỗ troca.
Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công
- Loại phẫu thuật cắt giáp: Cắt thùy tuyến, cắt thùy và eo tuyến.
- Thời gian phẫu thuật: Tính bằng phút, từ khi rạch da đến khi khâu xong lỗ troca.
- Lượng máu mất trong mổ:
+ Ước lượng qua gạc nội soi dùng để thấm máu, trường hợp không xuất hiện các điểm chảy máu, gạc thấm không đáng kể ~ 1 ml.
-Tai biến trong mổ: Chảu máu, bỏng da, thủng da, cắt phải tuyến cận
giáp, tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược, thủng thực quản.
- Đau sau mổ:
+ Thời điểm đánh giá: ngày thứ nhất sau mổ
+ Phương pháp đánh giá: sử dụng thước VAS (Visual Analog Scale). Thước được giới thiệu với bệnh nhân là một đường kẻ nằm ngang dài 100 mm, quy ước điểm 0 ở đầu trái biểu hiện bệnh nhân hoàn tồn khơng cảm thấy đau, càng dịch chuyển về bên phải thì mức độ đau càng tăng lên, đến điểm 100 (đầu phải) biểu hiện bệnh nhân rất đau. Bệnh nhân đánh dấu vào một điểm trên thước thể hiện mức độ đau nhất của mình.
+ Thước VAS:
0 100
Khơng đau Rất đau
+ Đo khoảng cách từ điểm “0” đến vị trí bệnh nhân đánh dấu (mm) + Xếp loại mức độ đau:
0 – 4 mm = không đau; 5 – 44 mm = đau nhẹ; 45 – 74 mm = đau vừa; 75 – 100 mm = rất đau [50].
- Biến chứng sau mổ
Ghi nhận có hay khơng và cách xử trí.
+ Chảy máu, tụ máu sau mổ: thường xảy ra trong 24 – 48 giờ đầu sau mổ.
+ Tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược: biểu hiện khàn tiếng, xác định bằng nội soi thanh quản.
+ Hạ canxi máu: biểu hiện trên lâm sàng bằng tê bì co quắp tay chân. + Nhiễm khuẩn vết mổ.
- Số ngày nằm viện sau mổ.
- Phân loại kết quả phẫu thuật
Đánh giá tại thời điểm ra viện, dựa trên các tiêu chí: thực hiện thành cơng PTNS hay khơng; có hay khơng các tai biến, biến chứng [49]. Chia thành các nhóm:
+ Tốt: phẫu thuật nội soi thành cơng, khơng có biến chứng.
+ Trung bình: phẫu thuật nội soi thành cơng, có một biến chứng nhưng
khơng phải mổ lại để xử lý.
+ Kém: phải chuyển mổ mở, hoặc có từ hai biến chứng nêu trên, hoặc có
biến chứng phải mổ lại để xử lý.
- Một số ảnh hưởng chức năng sau mổ: đánh giá tại thời điểm sau mổ 1 tháng, tỷ lệ bệnh nhân bị tê bì giảm cảm giác da, nuốt vướng, khàn tiếng, ...
- Mức độ hài lòng thẩm mĩ của bệnh nhân: đánh giá tại thời điểm sau mổ 1 tháng, chia làm 3 mức độ: hài lịng, khơng hài lịng và khơng rõ ràng.
2.3.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: thước VAS, đồng hồ, bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
- Kỹ thuật: quan sát, phỏng vấn.
2.3.5. Sai số và khống chế sai số
- Mức độ đau chủ quan của bệnh nhân: Phải thực hiện đúng hướng dẫn đánh giá đau, tạo khơng khí thoái mái và gần gũi khi phỏng vấn bệnh nhân.
- Đo lường: các kích thước trên siêu âm.
- Sai số chẩn đoán: Hội chẩn bác sĩ chẩn đoán hình ảnh xếp loại TIRADS 2011 các trường hợp nghi ngờ.
2.3.6. Quản lý và phân tích số liệu
- Các thuật tốn sẽ sử dụng:
+ Thống kê mơ tả: Trung bình, độ lêch chuẩn, trung vị, tứ phân vị; tần suất, tỷ lệ %...
+ Kiểm định phân phối chuẩn bằng test Kolmogorov – Smirnov.
+ So sánh các tỷ lệ bằng test Khi bình phương (χ2 ) nếu khơng thỏa mãn điều kiện của test Khi bình phương thì dùng Fisher’s Exact test;
+ So sánh các giá trị trung bình bằng T-test.
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu.
- Trung thực với kết quả nghiên cứu, kể cả các kết quả khơng như mong đợi.
- Đảm bảo bí mật mọi thơng tin cá nhân của đối tượng trong nghiên cứu. - Nghiên cứu có sự đồng ý của hội đồng đạo đức, Hội đồng khoa học của nhà trường và bệnh viện nơi thực hiện nghiên cứu.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu.
Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân u tuyến giáp lành tính có chỉ định phẫu thuật.
Thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Tiến hành phẫu thuật nội soi cắt giáp
Chăm sóc sau mổ và khám lại sau 1 tháng Ghi nhận thông tin lâm
sàng, cận lâm sàng
Mục tiêu 1
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.1.1.1. Tuổi và giới
Tất cả 33 bệnh nhân là nữ giới, phân bố theo các nhóm tuổi như sau:
≤ 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 > 50 0 10 20 30 40 50 60 6 21.2 54.6 15.2 3 T ỷ l ệ %
Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Nhận xét:
- Nhóm tuổi bệnh nhân gặp nhiều nhất là 31 – 40 tuổi xấp xỉ 55%, các nhóm tuổi các phân bố giảm dần.
3.1.2. Lý do vào viện
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân(n = 33) Tần suất
Khối vùng cổ 23 69,7%
Nuốt vướng 18 54,5%
Khối vùng cổ + nuốt vướng 14 42,4% Kiểm tra sức khỏe phát hiện u 10 30,3%
Nhận xét:
- Lý do vào viện hay gặp nhất là khối vùng cổ có ở gần 70% số bệnh nhân.
- Có 18 bệnh nhân vào viện vì nuốt vướng nhưng chỉ có 14 bệnh nhân vừa nuốt vướng vừa có khối vùng cổ vào viện.
3.1.3. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3. 2. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tần suất
U vùng cổ 23 69,7%
Nuốt vướng 18 54,5%
Nhận xét:
- Có gần 1/3 số bệnh nhân khơng có triệu chứng cơ năng, phát hiện u qua siêu âm kiểm tra sức khỏe.
- Bệnh nhân u giáp lành trong nghiên cứu chỉ gặp 2 triệu chứng cơ năng là khối vùng cổ và nuốt vướng, không gặp các triệu chứng như đau vùng cổ, khó thở hay khàn tiếng.
3.1.4. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3. Đặc điểm u qua thăm khám lâm sàng
Đặc điểm u Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sờ thấy u (n = 33) Có 31 93,9 Không 2 6,1 Số lượng u (n = 31) 1 u 28 90,3 ≥ 2 u 3 9,7 Vị trí u (n = 31) Thùy trái 10 32,3 Thùy phải 20 64,5 Thùy trái và eo 1 3,2 Mật độ mềm (n = 31) 31 100
Di dộng u với xung quanh (n-31) 31 100
Nhận xét:
- Hầu hết bệnh nhân có một u chiếm hơn 90% số trường hợp.
- Đa số u xuất hiện ở thùy phải chiếm 64,5%, một trường hợp có u ở cả thùy trái và eo, trong đó u ở eo cũng lệch trái.
- Khơng có bệnh nhân nào phát hiện hạch cổ khi thăm khám.
3.1.4. Siêu âm tuyến giáp
Bảng 3.4. Vị trí và thành phần u trên siêu âm tuyến giáp.
Đặc điểm u Số u Tỷ lệ % Vị trí Thùy trái 15 38,5 Thùy phải 23 59,0 Eo 1 2,5 Tổng 39 100 Thàn h phần Dịch 11 28,2 Hỗn hợp 20 51,3 Đặc 8 20,5 Tổng 39 100 Nhận xét:
- Thùy phải có tỷ lệ xuất hiện u nhiều nhất chiếm 59% số u khảo sát được trên siêu âm; eo tuyến rất ít xuất hiện u tỷ lệ chỉ chiếm 2,5%.
- U có thành phần hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất hơn một nửa số u; số u có thành phần đặc cũng chiếm tới 1/5 số u.
Bảng 3.5. Số lượng u và phân loại TIRADS của bệnh nhân. Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % TIRADS 2 3 9,1 3 22 66,7 4a 8 24,2 Tổng 33 100 Số lượng u 1 u 28 84,8 ≥ 2 u 5 15,2 Tổng 33 100 Nhận xét:
- Siêu âm phát hiện có 5 bệnh nhân có từ 2 u trở lên chiếm tỷ lệ 15,2%. - Xếp loại TIRADS của bệnh nhân được tính theo u có TIRADS cao nhất, phần lớn bệnh nhân có u xếp TIRADS 3 chiếm tỷ lệ 66,7%.
- Có ¼ số bệnh nhân có u xếp độ TIRADS 4a, nguy cơ ác tính ở u xếp loại TIRADS 4a là khoảng 5 – 10%.
u ≤ 2 cm; 36.40%; 36% 2 < u ≤ 4 cm; 54.50%; 55% 4 cm < u; 9.10%; 9% u ≤ 2 cm 2 < u ≤ 4 cm 4 cm < u
Biểu đồ 3.2. Phân bố các nhóm kích thước u.
Nhận xét:
- Kích thước u trung bình là 25,4 mm; u có kích thước lớn nhất là 50 mm và u bé nhất là 7 mm.
- Nhóm u có kích thước từ 2 đến 4 cm chiếm tỷ lệ cao nhất 54,5%.
- Có 3 u chiếm tỷ lệ 9,1% kích thước hơn 4 cm, trong đó một u dạng hỗn hợp và hai u dạng nang.
- Các u nhỏ hơn 2 cm, đặc biệt là những u nhỏ hơn 1 cm thường là trên những bệnh nhân đa u và chỉ định phẫu thuật chủ yếu bởi triệu chứng do u lớn hơn gây ra.
3.1.5. Giải phẫu bênh
Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học u.
Loại mô bệnh học Số bệnh nhân %
Bướu giáp keo 24 72,7
Nang giáp 6 18,2
U tuyến 3 9,1
Tổng 33 100
Nhận xét:
- Có 3 dạng mơ bệnh học u giáp lành gặp trong nghiên cứu là bướu giáp keo, nang giáp và u tuyến tuyến giáp, chiếm tỷ lệ cao nhất là bướu giáp keo 72,7%.
- Khơng có trường hợp nào chẩn đốn giải phẫu bệnh sau mổ là ác tính.
3.2. Kết quả phẫu thuật
Tất cả 33 bệnh nhân đều được phẫu thuật nội soi thành cơng, khơng có trường hợp nào phải chuyển mổ mở và khơng có tai biến trong mổ.
Bảng 3.7. Loại phẫu thuật cắt giáp
Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cắt thùy tuyến 32 97,0
Cắt thùy và eo tuyến 1 3
Tổng 33 100
Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân được thực hiện cắt thùy tuyến có u chiếm 97%; 01 trường hợp bệnh nhân được cắt thùy và eo khi có u ở cả thùy tuyến 1 bên kèm với 1 u ở eo giáp.
3.2.2. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ
Bảng 3. 8. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ.
Tham số Giá trị nhỏ nhất Trung bình Giá trị lớn nhất
Thời gian mổ 40 45,5 ± 7 65
Lượng máu mất 5 9,4 ± 3 15
Nhận xét:
- Thời gian mổ trung bình là 45,5 phút, khoảng biến thiên từ 40 phút đến 65 phút.
- Lượng máu mất trong mổ ít, trung bình là 9,4 ml; đa số các ca mổ chỉ dùng hết 1 gạc nội soi để thấm và kiểm soát cầm máu.
3.2.3. Biến chứng sau mổ
Bảng 3.9. Biến chứng sau mổ
Biến chứng Tụ máu Khàn tiếng
Số BN (tỷ lệ %) 1 (3,0%) 1 (3,0%)
Xử trí Băng ép Nội khoa
Thời gian kéo dài 1 ngày > 30 ngày
Nhận xét:
- 01 trường hợp tụ máu sau mổ ngày thứ nhất được xử trí chọc hút khối máu tụ và băng ép.
- 01 trường hợp khàn tiếng sau mổ được điều trị nội khoa bằng kháng viêm, chống phù nề và vitamin nhóm B, theo dõi đến 1 tháng sau mổ chưa hồi phục hoàn toàn, chưa đủ kết luận tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn.
- Không gặp các biến chứng khác như hạ canxi máu nhiễm trùng vết mổ, tràn khí dưới da, bỏng da, ...
3.2.4. Đánh giá đau sau mổBảng 3.10. Mức độ đau sau mổ Bảng 3.10. Mức độ đau sau mổ Mức độ đau Số bệnh nhân % Đau nhẹ 22 66,7 Đau vừa 11 33,3 Đau nặng 0 0 Tổng 33 100 Nhận xét:
- Tất cả bệnh nhân đều đau sau mổ, phần lớn bệnh nhân chỉ đau nhẹ chiếm 66,7%;
- Khơng có bệnh nhân nào bị đau nặng sau mổ.
3.2.5. Thời gian dẫn lưu và ngày nằm viện sau mổ
Bảng 3.11. Thời gian dẫn lưu và nằm viện sau mổ
Tham số Giá trị nhỏ nhất Trung bình Giá trị lớn nhất
Ngày dẫn lưu 3 4,8 ± 0,9 7 Ngày nằm viện 3 5,0 ± 0,9 7
Nhận xét: Thời gian dẫn lưu và ngày nằm viện có cùng khoảng biến
thiên từ ngắn nhất là 3 ngày đến dài nhất là 7 ngày. Và cùng độ lệch chuẩn 0,9 ngày.
3.2.6. Xếp loại kết quả phẫu thuật
Tốt Trung bình Kém 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 93.94% 6.06% 0.00%
Biểu đồ 3.3. Xếp loại kết quả phẫu thuật.
Nhận xét:
- Có 31 / 33 số trường hợp được xếp loại kết quả phẫu thuật tốt đạt gần 94%, là những trường hợp được phẫu thuật nội soi thành công, không xảy ra tai biến hay biến chứng nào.
3.2.7. Một số ảnh hưởng chức năng của bệnh nhân sau mổ
Bảng 3.12. Một số ảnh hưởng chức năng sau mổ 01 tháng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tần suất
Nói khàn 01 3%
Nuốt vướng 01 3%
Tê bì, giảm cảm giác da 28 84,8%
Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân sau mổ 1 tháng vẫn giảm cảm giác da vùng mổ chiếm 84,8%. Chỉ có 4 bệnh nhân trong NC hồi phục cảm giác da hoàn toàn tại thời điểm này.
- Xuất hiện 01 trường hợp nuốt vướng.
- Trường hợp nói khàn do tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược chưa hồi phục.
3.2.8. Mức độ hài lòng thẩm mĩ
Khơng hài lịng Khơng rõ ràng Hài lòng
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 0.00% 3.00% 97.00%
Biểu đồ 3.4. Mức độ hài lòng về thẩm mĩ của bênh nhân sau mổ
Nhận xét:
- Mức độ hài lòng về mặt thẩm mĩ của bệnh nhân sau mổ được chia làm 3 mức độ: hài lịng, khơng rõ ràng và khơng hài lịng. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3% trả lời “không rõ ràng”, tất cả bệnh nhân còn lại đều hài lịng, khơng có bệnh nhân nào khơng hài lịng.
Chương 4BÀN LUẬN BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi và giới
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 33,8 tuổi, kết quả này tương đồng với NC của Hồ Khánh Đức tuổi trung bình là 32 tuổi [48]. Theo kết quả NC của Trịnh Minh Tranh (2013) tuổi trung bình là 32, NC của Phạm Hữu Thơng (2015) tuổi trung bình là 35,5, một số nghiên cứu trên thế giới cũng có kết quả tương đương như NC của Gyan Chand (2017) tuổi trung bình là 32,85 tuổi [40], [45], [52]. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong NC của chúng tôi trẻ hơn so với NC của Tơ Minh Khá tuổi trung bình là 36,4 tuổi, NC của Yong Seo Kim tuổi trung bình là 38,4 tuổi [44], [47]. Nhìn chung BN chọn lựa mổ nội soi có độ tuổi trẻ và trung niên do nhu cầu về thẩm mĩ.
Khoảng phân bố tuổi của bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 34 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 54 tuổi; nhiều nghiên cứu khác có khoảng phân bố BN rộng hơn như NC của Hồ Khánh Đức là 45 tuổi, NC của Gyan Chand khoảng phân bố là 54 tuổi, NC của Yong Seo Kim khoảng phân bố là 62 tuổi [44], [45], [48]. Có thể thấy nhiều NC ở nước ngồi bệnh nhân có phân bố tuổi rộng hơn vì các tác giả chỉ định PTNS cho cả các trường hợp ung thư giáp giai đoạn sớm, trong khi đó các NC tại Việt Nam PTNS chủ yếu chỉ áp dụng cho các bệnh lành tính, có 2 tác giả PTNS cho ung thư là Trần Ngọc Lương (2012) và Trịnh Minh Tranh (2013) [40], [46].
Nhóm tuổi bệnh nhân gặp nhiểu nhất trong NC của chúng tôi là 31 - 40