Không hài lòng Không rõ ràng Hài lòng
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% 0.00% 3.00% 97.00%
Biểu đồ 3.4. Mức độ hài lòng về thẩm mĩ của bênh nhân sau mổ
Nhận xét:
- Mức độ hài lòng về mặt thẩm mĩ của bệnh nhân sau mổ được chia làm 3 mức độ: hài lòng, không rõ ràng và không hài lòng. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3% trả lời “không rõ ràng”, tất cả bệnh nhân còn lại đều hài lòng, không có bệnh nhân nào không hài lòng.
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.1.1. Tuổi và giới
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 33,8 tuổi, kết quả này tương đồng với NC của Hồ Khánh Đức tuổi trung bình là 32 tuổi [48]. Theo kết quả NC của Trịnh Minh Tranh (2013) tuổi trung bình là 32, NC của Phạm Hữu Thông (2015) tuổi trung bình là 35,5, một số nghiên cứu trên thế giới cũng có kết quả tương đương như NC của Gyan Chand (2017) tuổi trung bình là 32,85 tuổi [40], [45], [52]. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong NC của chúng tôi trẻ hơn so với NC của Tô Minh Khá tuổi trung bình là 36,4 tuổi, NC của Yong Seo Kim tuổi trung bình là 38,4 tuổi [44], [47]. Nhìn chung BN chọn lựa mổ nội soi có độ tuổi trẻ và trung niên do nhu cầu về thẩm mĩ.
Khoảng phân bố tuổi của bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 34 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 54 tuổi; nhiều nghiên cứu khác có khoảng phân bố BN rộng hơn như NC của Hồ Khánh Đức là 45 tuổi, NC của Gyan Chand khoảng phân bố là 54 tuổi, NC của Yong Seo Kim khoảng phân bố là 62 tuổi [44], [45], [48]. Có thể thấy nhiều NC ở nước ngoài bệnh nhân có phân bố tuổi rộng hơn vì các tác giả chỉ định PTNS cho cả các trường hợp ung thư giáp giai đoạn sớm, trong khi đó các NC tại Việt Nam PTNS chủ yếu chỉ áp dụng cho các bệnh lành tính, có 2 tác giả PTNS cho ung thư là Trần Ngọc Lương (2012) và Trịnh Minh Tranh (2013) [40], [46].
Nhóm tuổi bệnh nhân gặp nhiểu nhất trong NC của chúng tôi là 31 - 40 chiếm tỷ lệ 54,6 %; NC của Đào Thị Thanh Hảo (2015) thực hiện tai bệnh
viện Nội tiết Trung ương nhóm tuổi nhiều nhất cũng là 31 – 40 chiếm 46,6 % [53]. Tuy nhiên một số nghiên cứu về u lành tuyến giáp trên siêu âm cho thấy nhóm tuổi hay gặp là 50 – 60 tuổi như NC của Lê Thanh Huyền (2012), NC của Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) [54], [55]. NC về u lành tuyến giáp được mổ mở của Lê Văn Giáp (2014), NC của Tạ Thị Hà Phương (2017) nhóm tuổi gặp nhiều nhất cũng là 50 – 60 [56], [57]. Sự khác biệt này do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu cho phẫu thuật nội soi, các NC còn lại phản ánh đúng hơn về mặt dịch tễ học của u tuyến giáp đó là tỷ lệ mắc bệnh cao hơn theo tuổi.
Trong thời gian thực hiện nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp bệnh nhân nam giới có u giáp lành tính vào viện. Tất cả 33 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là nữ giới. Các nghiên cứu khác cho thấy hầu hết bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến giáp là nữ như NC của Phạm Hữu Thông (2015), Nguyễn Phi Hùng (2013), Nguyễn Văn Lâm (2013), Hồ Khánh Đức (2010), Trịnh Minh Tranh (2013), Yong Seo Kim (2014) tỷ lệ BN nữ lần lượt là 100%, 98,9%, 95%, 93,5%; 92,5% và 96,7% [40], [48], [49], [52], [58].
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ có u tuyến giáp ở nữ giới cao hơn 4 đến 5 lần so với nam giới. Hơn nữa, phụ nữ đặc biệt là phụ nữ trẻ có nhu cầu về thẩm mĩ cao hơn nam giới. Do đó, bệnh nhân nữ trong các nghiên cứu về phẫu thuật nội thường cao hơn rất nhiều so với nam giới.
4.1.2. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng
Triệu chứng u vùng cổ có ở gần 70% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, so sánh với những NC về phẫu thuật u lành tuyến giáp khác cũng có kết quả tương đương: NC của Lê Văn Giáp (2014) tỷ lệ có u vùng cổ là
93,7%, NC của Trần Xuân Bách (2006) 100% bệnh nhân có triệu chứng này [56], [59].
Nuốt vướng là triệu chứng cơ năng hay gặp thứ hai trong NC của chúng tôi có tỷ lệ là 54,55% tỷ lệ này trong NC của Lê Văn Giáp là 26,7% [56]. U lành tuyến giáp gây ra nuôt vướng khi u lớn và nằm ở vị trí cạnh thực quản gây cảm giác vướng khi nuốt.
Các triệu chứng cơ năng khác như nuốt nghẹn, nói khàn, khó thở thường xuất hiện muộn hơn khi u giáp có kích thước lớn gây chèn ép, không gặp trong lô bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi. Bởi vì nếu có những triệu chứng này u lành đã có kích thước lớn sẽ không nằm trong tiêu chuẩn lựa chọn, hoặc u ác tính xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh, cũng không thuộc tiêu chuẩn lựa chọn.
Đau vùng tuyến giáp là triệu chứng cơ năng có thể gặp trong u nang có hiện tượng chảy máu trong nang, nhưng không gặp bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi, có thể vì sai số nhớ lại của bệnh nhân hoặc bệnh nhân không để ý khi triệu chứng này chỉ ở mức độ nhẹ. Thực tế cho thấy kết quả giải phẫu bệnh sau mổ có một số nang giáp chảy máu, tuy nhiên không loại trừ chảy máu do động tác chọc hút kim nhỏ để lấy tế bào xét nghiệm trước đó.
Gần 1/3 số bệnh nhân vào viện vì phát hiện u khi siêu âm kiểm tra sức khỏe, nhóm u này được Geanina Popoveniuc gọi tên với thuật ngữ “thyroid incidentalomas” [17]. Bệnh nhân nhóm này khi biết mình có u mới để ý thấy cổ cũng gồ nhẹ lên và xuất hiện vấn đề thẩm mỹ, một số khác lại trở nên lo lắng quá với bệnh của mình và yêu cầu được phẫu thuật. Qua đó phản ánh hai vấn đề, một là ý thức về kiểm tra sức khỏe định kì nói chung và tầm soát ung
Việt Nam lo lắng nhiều hơn, mà lí do có thể do nhận thức còn hạn chế nhất định hoặc vì không có điều kiện để theo dõi thường xuyên được.
4.1.3. Triệu chứng thực thể
Khi khám lâm sàng có 31 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 93,9 % sờ được u và 2 trường hợp không sờ rõ u. Kết quả NC của chúng tôi tương tự với NC của Tạ Thị Hà Phương (2017) tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám lâm sàng là 89,6% [57]. Trong NC của Lê Văn Giáp (2014) tỷ lệ sờ thấy u lên tới 100%, có lẽ vì lí do NC thực hiện cách nhiều năm khi siêu âm chưa phát triển nhiều nên việc phát hiện sớm bệnh chưa cao [56]. Cùng giai đoạn đó, NC của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tụ như Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) tỷ lệ sờ thấy u là 98,2%; Lê Thanh Huyền (2012) tỷ lệ sờ thấy u là 100% [54], [55].
Số lượng u phát hiện qua thăm khám lâm sàng, 31 bệnh nhân sờ được u khi thăm khám chỉ có 3 bệnh nhân là có từ 2 u trở lên. Tuy nhiên, khi siêu âm số bệnh nhân có từ 2 u trở lên là 5 bệnh nhân. Điều này cho thấy hạn chế của thăm khám lâm sàng do phụ thuộc chủ quan của bác sỹ và những u kích thước nhỏ sẽ không sờ được. Theo Tạ Văn Bình, u có kích thước dưới 1 cm thường khó phát hiện được trên lâm sàng, nhất là khi u nằm ở cực dưới tuyến giáp [25].
Về mật độ và tính chất di động của u, các u sờ thấy đều có mật độ mềm và di động với tổ chức xung quanh. Đây là những đặc điểm gợi ý tính chất lành tính của u nhất là khi u kích thước lớn vẫn có ranh giới rõ và di động tốt. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu về u lành tính tuyến giáp của Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) có 100% u ranh giới rõ và di động, NC của Lê Văn Giáp (2014) 100% u ranh giới rõ và di động [55], [56].
Hạch cổ trên lâm sàng: nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào phát hiện hạch cổ trên lâm sàng. Sờ thấy hạch cổ khi thăm khám hay không và đánh giá tính chất của hạch phụ thuộc vào chủ quan của bác sỹ khi khám bệnh,
do tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối tượng nghiên cứu là u giáp lành nên nhóm bệnh nhân nghiên cứu có hạch cổ đều bị loại khỏi nghiên cứu mặc dù những hạch này có thể là lành tính. Đây là một động tác thận trọng khi thực hiện nghiên cứu, vì hiện nay Khoa ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bộ môn Ung thư Đại học Y Hà Nội chưa chỉ định phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân ung thư.
4.1.4. Siêu âm tuyến giáp
Về số lượng u giáp, các nghiên cứu trước đây thường có kết quả bệnh nhân có một u chiếm tỷ lệ cao hơn so với bệnh nhân có nhiều u. Các nghiên cứu về u lành tuyến giáp của Đỗ Thanh Bình (2008) tỷ lệ bệnh nhân có một u chiếm 85,1 %; Trần Thúy Hồng (2013) tỷ lệ này là 75,6%; NC của Trịnh Văn Tuấn (2014) u đơn nhân chiếm 73%. Trong NC về phẫu thuật nội soi cắt giáp của Phạm Hữu Thông (2015) thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ bệnh nhân có một u là 87,5%; kết quả NC của chúng tôi là 84,8% bệnh nhân có một u.
Về vị trí u: Bảng 3.4 cho thấy u hay gặp nhất ở thùy phải chiếm tỷ lệ 59%. Nhiều nghiên cứu cũng cho kết quả u thùy phải hay gặp hơn các vị trí khác như NC của Trần Thúy Hồng (2013) u thùy phải là 54,2%; NC của Lê Văn Giáp (2014) u thùy phải chiếm 60% [56], [60]. Một số tác giả khác khi NC phẫu thuật nội soi tuyến giáp cũng gặp bệnh nhân u giáp bên phải nhiều hơn như: Phạm Hữu Thông (2015) tỷ lệ u thùy phải chiếm 50% còn lại là các vị trí khác, Tô Minh Khá (2015) có 56,8% u thùy phải [47], [61]. Cần có NC có cỡ mẫu lớn để đưa ra kết luận về vị trí nào u giáp hay xuất hiện nhất. Trong các NC về phẫu thuật nội soi tuyến giáp, các tác giả cũng không đưa ra tiêu chí chọn bệnh nhân liên quan đến u bên phải hay bên trái. Mặc dù khi u ở bên phải thì có lẽ sẽ thuận lợi hơn cho hầu hết phẫu thuật viên thuận tay phải.
nhân thì tay phải phẫu thuật viên sẽ ở phía dưới và thuận lợi cho các thao tác chính như bóc tách, cắt bằng dao đơn cực hay dao siêu âm.
Về kích thước u: Kích thước u có thể đánh giá qua thăm khám lâm sàng, tuy nhiên ước lượng kích thước phụ thuộc chủ quan của bác sỹ khám. Ngày nay siêu âm là công cụ cận lâm sàng phổ biến, rẻ tiền và có giá trị giúp đánh giá chính xác và khách quan hơn về kích thước u so với thăm khám lâm sàng. Kết quả nghiên cứu có 18/33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 54,55% có u kích thước 21 mm đến 40 mm, với kích thước này u giáp đã có thể gây vấn đề về thẩm mĩ với bệnh nhân Việt Nam do thể trạng nhỏ. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012) có 61,8% số bệnh nhân có u kích thước từ 21 mm đến 40 mm; và NC của Lê Văn Giáp tỷ lệ này là 63,4% [55], [56].
Đối với phẫu thuật nội soi tuyến giáp, kích thước u nói riêng và thể tích tuyến giáp nói chung đặt ra giới hạn cho chỉ định đối với từng bệnh nhân, u kích thước quá lớn sẽ khó khăn cho thao tác và khi lấy bệnh phẩm phải rạch rộng da làm giảm ưu điểm thẩm mĩ của phương pháp này. NC của J.Y Choi (2012) và Akira Sasaki (2008) chọn u lành tính có kích thước ≤ 5 cm; NC của Gyan Chand (2017) chọn u lành có kích thước ≤ 6 cm [42], [43], [45]. Trong khi đó có nhiều tác giả chọn kích thước u tối đa là 4 cm như Yong Seok Kim (2014), Nguyễn Văn Việt Thành (2010), Nguyễn Văn Lâm (2013) [44], [49], [62]. Tác giả Trinh Minh Tranh (2013) đưa ra khuyến nghị nên chọn u kích thước khoảng 3-4 cm [40]. Trong NC của chúng tôi tiêu chuẩn chọn u ≤ 5 cm, tuy nhiên chỉ có 3 u có kích thước từ 4 – 5 cm, trong đó hai u dạng nang và 1 u hỗn hợp nên quá trình lấy bệnh phẩm không quá khó khăn. ATA 2016 khuyến cáo nên thực hiện phẫu thuật nội soi cho u có kích thước trong khoảng 3 cm, NC của chúng tôi kích thước u trung bình là 25,5 mm
của các tác giả trong nước đều có kích thước u trung bình tương đương. NC của Trịnh Minh Tranh (2013) kích thước u trung bình là 27 mm, Trịnh Quốc Minh (2015) là 26,9 mm, Nguyễn Văn Lâm (2013) là 25 mm [40], [49], [63]. Kích thước u trung bình trong NC của chúng tôi lớn hơn kích thước u trung bình trong NC của Kim Yong Seok (2014) là 21,2 mm. Nhưng nhỏ hơn so với NC của J.Y. Choi (2012) kích thước u trung bình là 30,9 mm; Trần Ngọc Lương (2012) là 34 mm; Gyan Chand (2017) là 42 mm [43], [45], [46].
Về thành phần u: tỷ lệ u có thành phần hỗn hợp, dịch và đặc lần lượt là 48,48 % – 27,27 % – 24,24 %; như vậy u có thành phần hỗn hợp chiếm tỷ lệ nhiều nhất, tiếp theo là u dạng nang (dịch). NC của Tô Minh Khá (2015) cho kết quả u hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 62,2%; NC của Trần Công Quyền u dạng hỗn hợp chiếm tỷ lệ 71,7% [47], [64]. Thành phần u trên hình ảnh siêu âm là một tiêu chí đánh giá nguy cơ ác tính của khối u, các u có thành phần hỗn hợp và đặc có nguy cơ cao hơn là thành phần dịch. Hướng dẫn của ATA 2015 đưa ra một số đặc điểm hình ảnh u lành tính trên siêu âm là: u có thành phần dịch hoàn toàn (nang), dạng bọt biển [1].
Về xếp loại TIRADS: trong nghiên cứu này sử dụng phân loại TIRADS của Kwak 2011. Kết quả, nhóm bệnh nhân có u TIRADS 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7% và số bệnh nhân có u xếp TIRADS 4a là 24,2%. Theo Kwak tỷ lệ ung thư với TIRADS 3 là dưới 5% và với TIRADS 4a là 5% - 10% [29]. Xem xét chi tiết trong phân loại của Kwak, tác giả đưa ra 5 đặc điểm sau : (1) Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu; (2) giảm âm hoặc rất giảm âm; (3) bờ không đều hoặc có múi nhỏ; (4) có vi vôi hóa; (5) chiều cao lớn hơn chiều rộng. U có 01 đặc điểm sẽ được xếp loại 4a, có thể thấy giá trị của các tiêu chuẩn này đối với nguy cơ ung thư là rất khác nhau, và có ít ý giá trị nhất
đều được xếp 4a, nhưng hồi âm của chúng là đồng âm hoặc tăng âm. Các trường hợp này kết quả giải phẫu bệnh sau mổ đều lành tính, như vậy cho thấy nhược điểm trong phân loại TIRADS 2011 của Kwark. Các phiên bản mới hiện EU – TIRADS 2017 xếp u giáp có thành phần đặc đồng âm hoặc tăng âm vào nhóm 3, u đặc giảm âm hoặc rất giảm âm mới được xem là một dấu hiệu nghi ngờ, nguy cơ ác tính của u TIRADS 3 là 2- 4% [31].
4.1.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Kết quả mô bệnh học sau mổ trong NC của chúng tôi: u có bản chất là bướu giáp keo chiếm tỷ lệ cao nhất 72,7%; kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Giáp (2014) tỷ lệ bướu giáp keo là 73,3%; Gyan Chand (2017) là 63,41% [45], [56].
Ngoài ra không có trường hợp nào giải phẫu bệnh cho kết quả ác tính, qua đó cho thấy chất lượng chẩn đoán cao khi thực hiện FNA dưới hướng dẫn của siêu âm.
4.2. Kết quả phẫu thuật
4.2.1. Tỷ lệ thành công và chuyển mổ mở
33 bệnh nhân đều thực hiện phẫu thuật nội soi thành công, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Bảng so sánh với các tác giả khác:
Tác giả Cỡ mẫu Thành công Chuyển mổ mở Tô Minh Khá (2015) [47] 37 37 0 Gyan Chand (2017) [45] 41 37 4 Akira Sasaki (2008) [42] 92 90 2 Trịnh Minh Tranh (2013) [40] 201 196 5
J. Y. Choi (2012) [43] 512 509 3
Trần Ngọc Lương (2011) [46]
2194 2190 4
Như vậy, qua kết quả NC của chúng tôi và các tác giả khác có thể thấy, tỷ lệ phẫu thuật nội soi được thực hiện thành công là rất cao. Những NC với cỡ mẫu lớn như NC của JY Choi với 512 bệnh nhân, chỉ có 3 trường hợp phải chuyển mổ mở; hay NC của Trần Ngọc Lương với hơn hai nghìn bệnh nhân chỉ có 4 trường hợp chuyển mổ mở. Lý do chuyển mổ mở trong các báo cáo thường đề cập là do chảy máu không khống chế được, một số do quá dính vùng thao tác.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của PTNS tuyến giáp,