* Biến chứng sớm [39]:
- Tắc miệng nối do huyết khối: Đây là biến chứng thường gặp nhất. Thường do rất nhiều yếu tố, luôn luôn phải xét đến khả năng do kỹ thuật thao tác: Bao gồm, xoắn, vặn, gập miệng nối; do các mũi chỉ khâu quá chặt; do đóng da quá chặt; hoặc do hiện tượng hẹp, tắc tĩnh mạch máu về ở vị trí gần hơn, thường xử lý biến chứng bằng mổ lại có thể cắt bỏ vị trí nối và làm thông động - tĩnh mạch mới ngay tại ví trí cắt bỏ.
- Chảy máu sau phẫu thuật: Thường ít gặp, nếu chảy nhiều và xuất hiện hiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại cầm máu. Chủ yếu gặp thường gặp là máu thấm băng do bệnh nhân suy thận mạn có rối loạn đông máu nên thường chỉ cần băng ép tốt là cầm máu.
- Biến chứng nhiễm trùng: Đây là biến chứng hiếm khi xảy ra, liên quan trực tiếp đến quá trình vô khuẩn trong mổ và chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật. Khi có nhiễm trùng thường là phẫu thuật thất bại.
- Thiếu máu đầu chi: Rất ít gặp, thông thường trên những người bệnh có sẵn bệnh về mạch máu (xơ vữa, calci, phospho lắng đọng, bất thường giải phẫu...) có dự đoán trước thông qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật một cách tỷ mỉ (thực hiện Allen test, đo huyết áp 2 tay).
* Biến chứng muộn [39]:
- Hẹp lỗ thông động - tĩnh mạch: Có thể xuất hiện dưới bất kỳ cấp độ nào, vị trí thường gặp nhất là đoạn cách miệng nối 1 - 2 cm.
- Giả phình mạch tại vị trí miệng nối: Đây thường là hiện tượng chảy máu giữa các mũi khâu.
- Tắc thông động - tĩnh mạch do huyết khối: Thông thường đây là bước cuối cùng của quá trình hẹp lỗ thông.
- Tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay: Xuất hiện khá thường xuyên nếu miệng nối được thực hiện bởi kỹ thuật bên - bên (15 - 20%). Khi người bệnh xuất hiện đau, hoặc có những dấu hiệu thiếu máu đầu chi thì có chỉ định can thiệp loại bỏ dòng trào ngược.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Bệnh nhân suy thận mạn, có chỉ định chạy thận nhân tạo và chỉ định tạo thông động - tĩnh mạch tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2019.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả bệnh nhân suy thận mạn đã được phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân để lọc máu chu kỳ:
- Các bệnh nhân mổ lần đầu, đã được mổ tại tuyến dưới, cơ sở y tế khác hay tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức;
- Các bệnh nhân mọi lứa tuổi, thuộc cả 2 giới nam và nữ.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh án không đủ dữ liệu, ghi chép thiếu.
-Bệnh nhân phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch bằng vật liệu nhân tạo.
2.1.4. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện: Lấy tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa thận lọc máu, phòng can thiệp Trung tâm Tim mạch lồng ngực, phòng mổ tim mạch Trung tâm gây mê và hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Các chỉ tiêu lâm sàng
-Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử chạy thận nhân tạo.
-Khám động mạch: Khám động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay ở cả 2 tay. Bắt mạch ở vị trí quy ước: Động mạch cánh tay bắt ở vùng khuỷu trước, trong rãnh nhị đầu trong. Động mạch quay bắt ở cổ tay, trong rãnh quay (tạo bởi gân của cơ cánh tay quay ở ngoài và gân cơ gấp cổ tay quay ở trong). Động mạch trụ cũng được bắt ở cổ tay, giữa gân cơ gấp cổ tay trụ phía trong và cơ gan tay dài ở phía ngoài.
+ Đánh giá 3 mức độ:
Mạch rõ, mạnh: Cảm nhận mạch nẩy mạnh, rõ;
Mạch yếu, khó bắt: Cảm giác mạch nẩy nhẹ, yếu, khó bắt hoặc khi bắt được khi không;
Không bắt được mạch: Không cảm nhận được mạch đập.
+ Làm Allen test đánh giá: Âm tính hoặc dương tính với thời gian quy ước là sau 5 giây theo Ronald và cộng sự [30].
-Khám tĩnh mạch: Với một ga-rô nhẹ ở 1/3 trên cánh tay (bơm áp lực bằng trung bình cộng của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm) xác định:
+ Nổi rõ: Quan sát thấy rõ đường đi của tĩnh mạch, liên tục từ cẳng tay lên cánh tay, đường kính ước lượng khoảng 3,0 mm trở lên;
+ Nổi vừa: Thấy được đường đi của tĩnh mạch ở dưới da, nhưng không rõ lắm, đường kính ước lượng khoảng 2,0 mm;
+ Tĩnh mạch nhỏ: Tĩnh mạch nổi thấy được nhưng nhỏ, đường kính ước chừng dưới 2,0 mm, nhiều đoạn cong queo, ngoằn ngoèo;
+ Không nổi: Không thấy được hình ảnh của tĩnh mạch nổi dưới da; + Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch, phù nề, loạn dưỡng da do ứ trệ tĩnh mạch… - Tình trạng bệnh nhân:
+ Chuẩn bị chạy thận nhân tạo;
+ Thông động - tĩnh mạch bị hỏng (đã mổ tại cơ sở y tế khác hoặc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức).
- Vô cảm:
+ Gây mê toàn thân: Các tai biến gây mê tăng lên ở bệnh nhân suy thận mạn nên ít sử dụng [48];
+ Gây tê tại chỗ: Do phẫu thuật viên trực tiếp làm, gây tê vùng dự định rạch da bằng dung dịch Lidocain 1%, khoảng 15 - 20 ml, qua từng lớp, từ nông vào sâu và có thể tăng cường thêm ở vùng cần bóc tách, bộc lộ mạch máu;
+ Tê đám rối thần kinh cánh tay: Do các bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức làm, gây tê đám rối cánh tay bên thực hiện bằng Lylocain 1%, sau tê khoảng 5 phút bệnh nhân mất cảm giác đau và vận động sau 17 phút [49].
2.3.2. Một số chỉ số cận lâm sàng trước mổ
Đánh giá một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân: Ure, Creatinin, Bạch cầu, Hồng cầu, Huyết sắc tố, tiểu cầu, albumin.. Từ đó phân mức độ thiếu máu qua 4 mức: bình thường, thiếu máu nhẹ, thiếu máu nặng, thiếu máu vừa.
Bảng 2.1: Bảng phân độ thiếu máu dựa vào mức độ hồng cầu và mức độ Hemoglobin theo tổ chức Y Tế thế giới [50]
Mức độ thiếu máu Nồng độ Hemoglobin (g/l) Số lượng hồng cầu (T/l)
Bình thường > 110 > 3,7
Nhẹ 90 - 109 3 - 3,7
Vừa 60 - 89 2,5 - 3
Nặng < 60 < 2,5
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
-Được thực hiện tại khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực và Trung tâm chẩn đoán hình ảnh - Y học hạt nhân bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Kỹ thuật: Thăm dò các mạch máu ngoại vi, kết quả được ghi lại và vẽ sơ đồ:
+ Lòng mạch: Tình trạng thông suốt hay tắc nghẽn, cục máu đông trong lòng mạch, hẹp lòng mạch…;
+ Thành mạch: Đánh giá tình trạng xơ vữa, phình mạch…;
+ Định lượng: Đo các thông số đường kính, lưu lượng dòng chảy qua động mạch;
+ Vị trí khảo sát: Khảo sát dọc theo đường đi của động mạch. - Đối với tĩnh mạch, khảo sát các thông số:
+ Tình trạng lòng mạch, thành mạch: Tiến hành khảo sát dọc theo đường đi tĩnh mạch để xác định tình trạng bình thường hay có những bất thường như cục máu đông, hẹp, tắc nghẽn mạch, phình mạch…;
+ Định lượng: Đo đường kính tĩnh mạch.
Các thông số sau khi đo và tính toán xong được vẽ lại thành sơ đồ (hình 2.1).
Hình 2.1: Sơ đồ mạch máu sau siêu âm Nguồn: Bệnh nhân Lê Văn C - Mã lưu trữ: 20476
2.3.4. Chọn vị trí phẫu thuật
-Cổ tay:
quan sát thấy tĩnh mạch đầu (tĩnh mạch nền) nổi trên da vùng cẳng tay (mức độ nổi rõ và nổi vừa).
+ Kết quả siêu âm: Tĩnh mạch đầu (tĩnh mạch nền) siêu âm thấy và hệ thống tĩnh mạch trở về thông suốt, không bị huyết khối, hẹp, xơ teo, viêm tắc; động mạch quay (động mạch trụ) không bị xơ vữa, viêm tắc... kích thước động mạch > 2 mm và tĩnh mạch > 2,5 mm đo được trên siêu âm.
+ Ưu tiên chọn vị trí phẫu thuật trên tay không thuận trước và ưu tiên động mạch quay và tĩnh mạch đầu, để thuận tiện cho chọc truyền sau này.
- Khuỷu tay:
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Bắt được động mạch cánh tay rõ trong rãnh nhị đầu trong.
+ Kết quả siêu âm: Tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cánh tay siêu âm thấy và hệ thống tĩnh mạch trở về thông suốt, không bị huyết khối, hẹp, xơ teo, viêm tắc động mạch cánh tay không bị xơ vữa, viêm tắc... kích thước động mạch > 2 mm và tĩnh mạch > 2,5 mm đo được trên siêu âm.
+ Ưu tiên chọn tay không thuận trước, việc lựa chọn vị trí khuỷu tay khi không thể làm được tại vị trí cổ tay hoặc đã làm thông động - tĩnh mạch tại cổ tay trước nhưng bị hỏng, ưu tiên chọn động mạch quay và tĩnh mạch đầu thuận tiện cho chọc truyền sau này (hình 2.3).
- Kỹ thuật đặc biệt:
+ Chuyển vị tĩnh mạch: Chỉ làm khi thông động - tĩnh mạch thực hiện với tĩnh mạch nền (nằm ở mặt trong cẳng tay), tĩnh mạch cánh tay (vùng khuỷu). Đã có thông động - tĩnh mạch, trong đó tĩnh mạch nối là tĩnh mạch nền, hoặc tĩnh mạch cánh tay không thực hiện chọc kim lọc máu thường quy được.
+ Làm nông hóa tĩnh mạch: Trường hợp tạo thông động - tĩnh mạch đã đủ trưởng thành nhưng vẫn rất khó khăn trong thực hành chọc kim thường qui khi tiến hành lọc máu. Những cản trở bao gồm, tĩnh mạch nằm sâu dưới da (trên 6 mm), hoặc những vị trí tĩnh mạch không thể thực hiện chọc truyền kim tiêm như tĩnh mạch cánh tay. Việc làm nông hóa tĩnh mạch được thực hiện
sau 6 tuần phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch.
Hình 2.2: Phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch tự thân vị trí cổ tay Nguồn: Bệnh nhân Lê Văn C - Mã lưu trữ: 20476
2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ
2.4.1. Trong phẫu thuật
- Kỹ thuật nối: Khâu nối bằng khâu vắt (hình 2.3)
Chỉ khâu thường sử dụng là chỉ Prolene 7/0 loại có hai kim hai đầu, mỗi nửa miệng nối khâu bằng một đầu kim. Lúc gần kết thúc đường khâu luôn nhớ làm đầy miệng nối và tĩnh mạch tạo thông bằng cách bơm vào lòng mạch dung dịch Heparin và mở nhẹ kẹp Bulldogs đầu xa động mạch. Đuổi hết khí ra khỏi đường thông trước khi buộc mũi chỉ cuối cùng. Tiếp tục mở kẹp đầu gần của động mạch và mở kẹp đầu trên tĩnh mạch tạo thông để máu lưu thông về tim, giảm áp miệng nối, tránh gây chảy máu đường khâu.
Hình 2.3: Kiểu nối khâu vắt [51]
thắt đầu dưới, khâu bằng kỹ thuật khâu vắt, kỹ thuật khâu nối mạch máu thông thường (hình 2.4).
Hình 2.4: Kỹ thuật nối bên - bên [22]
+ Nối tận - bên: Khâu đầu tận tĩnh mạch với chỗ mở động mạch bằng đường khâu vắt, kỹ thuật khâu nối mạch máu thông thường (hình 2.5).
Hình 2.5: Kỹ thuật nối tận - bên [22]
- Kích thước miệng nối: Tùy thuộc vào kích thước của động mạch và tĩnh mạch, kích thước mạch máu nhỏ thì miệng nối lớn và ngược lại kích thước mạch máu lớn thì miệng nối nhỏ.
Hình 2.6: Kích thước miệng nối phụ thuộc góc giữa động mạch - tĩnh mạch [52]
2.4.2. Sau phẫu thuật
Kết quả sau mổ được lấy ở các tiêu chí dưới đây ngay sau khi bệnh nhân đóng da và kiểm tra tại phòng mổ trước khi bệnh nhân về phòng hồi tỉnh.
Đánh giá tại vết mổ:
+ Tiếng thổi tại chỗ tạo thông bằng ống nghe hoặc siêu âm; + Rung miu liên tục tại chỗ;
+ Chảy máu vết mổ: Nếu chảy nhiều và xuất hiện hiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại cầm máu, nếu ra ít thì chỉ cần băng ép là tự cầm;
+ Phù nề vết mổ.
Đánh giá tĩnh mạch trở về:
+ Rung miu rõ, lan xa; + Rung miu nhẹ;
+ Không sờ thấy rung miu.
Ngoài ra trước khi đóng da kiểm tra miệng nối, đánh giá độ kín và thông suốt. Nếu chảy máu miệng nối nhẹ, theo chân kim thì chỉ cần đắp bông lên đường khâu đợi vài phút là hết, không cần can thiệp gì thêm. Nếu gặp trường hợp chưa kín hẳn, còn có chỗ chảy máu thành tia thì cần khâu thêm một vài mũi tăng cường bằng chỉ nhỏ prolen 8/0. Nếu tĩnh mạch trở về bị chèn ép, gập góc thì cần bóc tách thêm lên phía trên để giải phóng. Còn nếu phát hiện tĩnh mạch trở về bị xoắn vặn, cần cắt bỏ chỉ khâu, làm lại
miệng nối ngay.
Một biến chứng là co thắt động mạch cũng như tĩnh mạch thường gặp do sang chấn trong quá trình phẫu tích, hoặc do tê tại chỗ. Nên phong bế xung quanh mạch bằng papaverine hoặc nitroglycerine không pha từ 1 - 2 ống.
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu
2.5. Dụng cụ và phương tiện sử dụng
- Phương tiện: Khảo sát mạch máu bằng máy siêu âm Doppler hiệu Bệnh án nhóm đối tượng nghiên cứu
Bệnh án bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn
Bệnh án bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn
Thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm
sàng, siêu âm Doppler mạch máu Loại khỏi nghiên cứu
Thu thập số liệu vị trí, kỹ thuật nối
tạo thông động - tĩnh mạch Mục tiêu 1
Thu thập số liệu phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch
Thu thập số liệu kết quả lâm sàng,
Samsung Medison, model Sonoace R5, do Hàn Quốc sản xuất, sử dụng đầu dò Linear 7.5 MHz (hình 2.2) cho phép thăm dò mạch máu. Các phép đo và tính toán được thực hiện tự động nhờ chương trình phần mềm cài đặt sẵn trong máy. Việc khám xét và đọc kết quả siêu âm được tiến hành thống nhất bởi bác sĩ tại trung tâm Tim mạch lồng ngực và Trung tâm chẩn đoán hình ảnh - Y học hạt nhân thực hiện có kinh nghiệm, được đào tạo cơ bản và nâng cao sau đại học trong và ngoài nước.
Hình 2.7: Máy siêu âm màu Doppler hiệu Samsung Medison của Hàn Quốc Nguồn: Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức 2019
- Dụng cụ phẫu thuật vi phẫu mạch máu chuyên dụng gồm: + Cán dao và dao nhọn số 11 để chọc và mở động mạch;
+ Kẹp cầm máu kiểu Bulldogs loại nhỏ, mềm với số lượng khoảng 4 - 6 cái; + Phẫu tích mạch máu nhỏ dài 12 - 15 cm (răng nhỏ, không có mấu); + Kìm cặp kim cỡ nhỏ, thích ứng với kim chỉ khâu cỡ 7/0 - 8/0 (hình 2.8); + Chỉ khâu mạch máu không tiêu, loại ni - lon đơn sợi: Chỉ Prolene 7/0 hoặc 8/0, có gắn sẵn kim tròn (hình 2.8);
+ Kéo mở mạch gập góc 450;
cự và khoảng cách giữa hai mắt phù hợp với phẫu thuật viên để giúp xác định chính xác số đo mạch máu, nhìn rõ và khâu đúng các mép miệng nối (hình 2.5) với độ phóng đại 2,5 đến 3,5 lần;
+ Pha dung dịch Heparin trong nước muối sinh lý để bơm vào mạch máu và tưới rửa vùng mổ (0,5 ml = 2500UI/ 250 ml huyết thanh mặn 0,9%);
Hình 2.8: Một số dụng cụ phẫu thuật mạch máu Nguồn: Bệnh viện Việt Đức 2019
Hình 2.9: Kính phóng đại Nguồn: Bệnh viện Việt Đức 2019
- Bệnh án mẫu lấy thông tin bệnh nhân, kết quả khám làm số liệu nghiên cứu. - Tham gia trực tiếp phẫu thuật.
2.6. Xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán Y học trên chương trình SPSS 2.0.
+ Các thông số được tính toán qua tỷ lệ phần trăm, trị trung bình, độ