Chọn vị trí phẫu thuật

-Cổ tay:

quan sát thấy tĩnh mạch đầu (tĩnh mạch nền) nổi trên da vùng cẳng tay (mức độ nổi rõ và nổi vừa).

+ Kết quả siêu âm: Tĩnh mạch đầu (tĩnh mạch nền) siêu âm thấy và hệ thống tĩnh mạch trở về thông suốt, không bị huyết khối, hẹp, xơ teo, viêm tắc; động mạch quay (động mạch trụ) không bị xơ vữa, viêm tắc... kích thước động mạch > 2 mm và tĩnh mạch > 2,5 mm đo được trên siêu âm.

+ Ưu tiên chọn vị trí phẫu thuật trên tay không thuận trước và ưu tiên động mạch quay và tĩnh mạch đầu, để thuận tiện cho chọc truyền sau này.

- Khuỷu tay:

+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Bắt được động mạch cánh tay rõ trong rãnh nhị đầu trong.

+ Kết quả siêu âm: Tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền, tĩnh mạch cánh tay siêu âm thấy và hệ thống tĩnh mạch trở về thông suốt, không bị huyết khối, hẹp, xơ teo, viêm tắc động mạch cánh tay không bị xơ vữa, viêm tắc... kích thước động mạch > 2 mm và tĩnh mạch > 2,5 mm đo được trên siêu âm.

+ Ưu tiên chọn tay không thuận trước, việc lựa chọn vị trí khuỷu tay khi không thể làm được tại vị trí cổ tay hoặc đã làm thông động - tĩnh mạch tại cổ tay trước nhưng bị hỏng, ưu tiên chọn động mạch quay và tĩnh mạch đầu thuận tiện cho chọc truyền sau này (hình 2.3).

- Kỹ thuật đặc biệt:

+ Chuyển vị tĩnh mạch: Chỉ làm khi thông động - tĩnh mạch thực hiện với tĩnh mạch nền (nằm ở mặt trong cẳng tay), tĩnh mạch cánh tay (vùng khuỷu). Đã có thông động - tĩnh mạch, trong đó tĩnh mạch nối là tĩnh mạch nền, hoặc tĩnh mạch cánh tay không thực hiện chọc kim lọc máu thường quy được.

+ Làm nông hóa tĩnh mạch: Trường hợp tạo thông động - tĩnh mạch đã đủ trưởng thành nhưng vẫn rất khó khăn trong thực hành chọc kim thường qui khi tiến hành lọc máu. Những cản trở bao gồm, tĩnh mạch nằm sâu dưới da (trên 6 mm), hoặc những vị trí tĩnh mạch không thể thực hiện chọc truyền kim tiêm như tĩnh mạch cánh tay. Việc làm nông hóa tĩnh mạch được thực hiện

sau 6 tuần phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch.

Hình 2.2: Phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch tự thân vị trí cổ tay Nguồn: Bệnh nhân Lê Văn C - Mã lưu trữ: 20476

2.4. Đánh giá kết quả trong và sau mổ

2.4.1. Trong phẫu thuật

- Kỹ thuật nối: Khâu nối bằng khâu vắt (hình 2.3)

Chỉ khâu thường sử dụng là chỉ Prolene 7/0 loại có hai kim hai đầu, mỗi nửa miệng nối khâu bằng một đầu kim. Lúc gần kết thúc đường khâu luôn nhớ làm đầy miệng nối và tĩnh mạch tạo thông bằng cách bơm vào lòng mạch dung dịch Heparin và mở nhẹ kẹp Bulldogs đầu xa động mạch. Đuổi hết khí ra khỏi đường thông trước khi buộc mũi chỉ cuối cùng. Tiếp tục mở kẹp đầu gần của động mạch và mở kẹp đầu trên tĩnh mạch tạo thông để máu lưu thông về tim, giảm áp miệng nối, tránh gây chảy máu đường khâu.

Hình 2.3: Kiểu nối khâu vắt [51]

thắt đầu dưới, khâu bằng kỹ thuật khâu vắt, kỹ thuật khâu nối mạch máu thông thường (hình 2.4).

Hình 2.4: Kỹ thuật nối bên - bên [22]

+ Nối tận - bên: Khâu đầu tận tĩnh mạch với chỗ mở động mạch bằng đường khâu vắt, kỹ thuật khâu nối mạch máu thông thường (hình 2.5).

Hình 2.5: Kỹ thuật nối tận - bên [22]

- Kích thước miệng nối: Tùy thuộc vào kích thước của động mạch và tĩnh mạch, kích thước mạch máu nhỏ thì miệng nối lớn và ngược lại kích thước mạch máu lớn thì miệng nối nhỏ.

Hình 2.6: Kích thước miệng nối phụ thuộc góc giữa động mạch - tĩnh mạch [52]

2.4.2. Sau phẫu thuật

Kết quả sau mổ được lấy ở các tiêu chí dưới đây ngay sau khi bệnh nhân đóng da và kiểm tra tại phòng mổ trước khi bệnh nhân về phòng hồi tỉnh.

Đánh giá tại vết mổ:

+ Tiếng thổi tại chỗ tạo thông bằng ống nghe hoặc siêu âm; + Rung miu liên tục tại chỗ;

+ Chảy máu vết mổ: Nếu chảy nhiều và xuất hiện hiện tượng huyết khối trong vết mổ gây chèn ép đòi hỏi phải can thiệp mổ lại cầm máu, nếu ra ít thì chỉ cần băng ép là tự cầm;

+ Phù nề vết mổ.

Đánh giá tĩnh mạch trở về:

+ Rung miu rõ, lan xa; + Rung miu nhẹ;

+ Không sờ thấy rung miu.

Ngoài ra trước khi đóng da kiểm tra miệng nối, đánh giá độ kín và thông suốt. Nếu chảy máu miệng nối nhẹ, theo chân kim thì chỉ cần đắp bông lên đường khâu đợi vài phút là hết, không cần can thiệp gì thêm. Nếu gặp trường hợp chưa kín hẳn, còn có chỗ chảy máu thành tia thì cần khâu thêm một vài mũi tăng cường bằng chỉ nhỏ prolen 8/0. Nếu tĩnh mạch trở về bị chèn ép, gập góc thì cần bóc tách thêm lên phía trên để giải phóng. Còn nếu phát hiện tĩnh mạch trở về bị xoắn vặn, cần cắt bỏ chỉ khâu, làm lại

miệng nối ngay.

Một biến chứng là co thắt động mạch cũng như tĩnh mạch thường gặp do sang chấn trong quá trình phẫu tích, hoặc do tê tại chỗ. Nên phong bế xung quanh mạch bằng papaverine hoặc nitroglycerine không pha từ 1 - 2 ống.

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

2.5. Dụng cụ và phương tiện sử dụng

- Phương tiện: Khảo sát mạch máu bằng máy siêu âm Doppler hiệu Bệnh án nhóm đối tượng nghiên cứu

Bệnh án bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn

Bệnh án bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn

Thu thập số liệu lâm sàng, cận lâm

sàng, siêu âm Doppler mạch máu Loại khỏi nghiên cứu

Thu thập số liệu vị trí, kỹ thuật nối

tạo thông động - tĩnh mạch Mục tiêu 1

Thu thập số liệu phẫu thuật tạo thông - động tĩnh mạch

Thu thập số liệu kết quả lâm sàng,

Samsung Medison, model Sonoace R5, do Hàn Quốc sản xuất, sử dụng đầu dò Linear 7.5 MHz (hình 2.2) cho phép thăm dò mạch máu. Các phép đo và tính toán được thực hiện tự động nhờ chương trình phần mềm cài đặt sẵn trong máy. Việc khám xét và đọc kết quả siêu âm được tiến hành thống nhất bởi bác sĩ tại trung tâm Tim mạch lồng ngực và Trung tâm chẩn đoán hình ảnh - Y học hạt nhân thực hiện có kinh nghiệm, được đào tạo cơ bản và nâng cao sau đại học trong và ngoài nước.

Hình 2.7: Máy siêu âm màu Doppler hiệu Samsung Medison của Hàn Quốc Nguồn: Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức 2019

- Dụng cụ phẫu thuật vi phẫu mạch máu chuyên dụng gồm: + Cán dao và dao nhọn số 11 để chọc và mở động mạch;

+ Kẹp cầm máu kiểu Bulldogs loại nhỏ, mềm với số lượng khoảng 4 - 6 cái; + Phẫu tích mạch máu nhỏ dài 12 - 15 cm (răng nhỏ, không có mấu); + Kìm cặp kim cỡ nhỏ, thích ứng với kim chỉ khâu cỡ 7/0 - 8/0 (hình 2.8); + Chỉ khâu mạch máu không tiêu, loại ni - lon đơn sợi: Chỉ Prolene 7/0 hoặc 8/0, có gắn sẵn kim tròn (hình 2.8);

+ Kéo mở mạch gập góc 450;

cự và khoảng cách giữa hai mắt phù hợp với phẫu thuật viên để giúp xác định chính xác số đo mạch máu, nhìn rõ và khâu đúng các mép miệng nối (hình 2.5) với độ phóng đại 2,5 đến 3,5 lần;

+ Pha dung dịch Heparin trong nước muối sinh lý để bơm vào mạch máu và tưới rửa vùng mổ (0,5 ml = 2500UI/ 250 ml huyết thanh mặn 0,9%);

Hình 2.8: Một số dụng cụ phẫu thuật mạch máu Nguồn: Bệnh viện Việt Đức 2019

Hình 2.9: Kính phóng đại Nguồn: Bệnh viện Việt Đức 2019

- Bệnh án mẫu lấy thông tin bệnh nhân, kết quả khám làm số liệu nghiên cứu. - Tham gia trực tiếp phẫu thuật.

2.6. Xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý bằng các thuật toán Y học trên chương trình SPSS 2.0.

+ Các thông số được tính toán qua tỷ lệ phần trăm, trị trung bình, độ lệch chuẩn.

+ Kiểm định tuyến tính bằng test “t”, so sánh các biến phi tuyến tính bằng chi bình phương (χ2), với p < 0,05 là khác biệt có ý nghĩa, p < 0,05 là khác biệt không có ý nghĩa.

-Kết quả, biểu đồ, đồ thị được tính toán và vẽ tự động trên máy vi tính.

2.7. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua hội đồng đạo đức y học trường Đại học Y Hà Nội.

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi có sự đồng ý và cung cấp số liệu của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi với các đơn vị cung cấp số liệu. - Chúng tôi cam kết giữ kín thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 01/01/2016 đến 31/03/2019 tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có 66 bệnh nhân được phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân để chạy thận nhân tạo, trong số đó có 51 bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu. Các đặc điểm của 51 bệnh nhân như sau:

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới bệnh nhân trước mổ

3.1.1.1 Tuổi 16 30 5 0 5 10 15 20 25 30 35 16-50 51-70 >70

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân thận nhân tạo làm thông động - tĩnh mạch theo khoảng tuổi

Nhận xét:

Tuổi bệnh nhân chủ yếu nằm trong tuổi từ 51 - 70. Thấp nhất là 22 tuổi và cao nhất là 83 tuổi.

Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân

Tuổi chung Giới nam Giới nữ

56 ± 13 (22 - 83) 51,5 ± 14 (22 - 80) 62 ± 10 (35 - 83)

Nhận xét:

Tuổi trung bình ở nam là 51,5 ± 14 còn ở nữ là 62 ± 10 có sự chênh lệch về tuổi ở nữ cao hơn nam.

3.1.1.2. Giới

54.9 45.1

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ giới tính bệnh nhân

3.1.1.3. Tiền sử

Bảng 3.2: Các bệnh kèm theo (N = 51)

Các bệnh kèm theo n Tỷ lệ %

Đái tháo đường 4 7,8

Bệnh tim mạch 22 43,1

Tăng huyết áp 17 33,3

Nhận xét:

Chủ yếu là các bệnh tim mạch 43,1%.

Bảng 3.3: Tiền sử tạo thông động - tĩnh mạch trước đó (N = 51)

Lần đầu 38 74,5

Lần 2 11 21,6

> 2 lần 2 3,9

Nhận xét:

Làm lại lần 2 chiếm tỷ lệ 21,6% với trên 2 lần chỉ chiếm 3,9%.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu

3.1.2.1. Khám lâm sàng mạch máu trước phẫu thuật

Bảng 3.4: Kết quả bắt động mạch trước mổ (N = 51)

Đặc điểm Động mạch quay Động mạch trụ Động mạch cánh tay

n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %

Bắt rõ 47 92,2 51 100 51 100 Bắt yếu, khó bắt 4 7,8 0 0 0 0

Cộng 51 100 51 100 51 100

Nhận xét:

Khám lâm sàng động mạch: Chỉ có 4 trường hợp (7,8%) đập yếu gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Riêng tại động mạch cánh tay thì 100% bắt rõ, 4 trường hợp bắt yếu là ở động mạch quay tay phẫu thuật.

Khám lâm sàng tĩnh mạch: Do bệnh án ghi chép thiếu nên không thống kê được lâm sàng của tĩnh mạch các bệnh nhân trước mổ.

3.1.2.2. Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật

Bảng 3.5: Tình trạng trước phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu (N = 51)

Tình trạng bệnh nhân n Tỷ lệ %

Lọc máu cấp cứu trước, chưa có thông động - tĩnh mạch 38 74,5

Chưa lọc máu 0 0

Làm lại thông động - tĩnh mạch (đã mổ trước) 13* 25,5

Tổng cộng 51 100

Nhận xét:

Kết quả cho thấy ở đây đa số bệnh nhân là đến có lọc máu cấp cứu trước chiếm đến 74,5%, riêng đến để chuẩn bị chạy thận chưa có lọc máu là không có bệnh nhân nào. 13* bệnh nhân đã mổ làm lỗ thông tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức hoặc tại cơ sở y tế khác.

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.3.1. Kết quả siêu âm trước mổ của bệnh nhân phẫu thuật

Bảng 3.6: Số bệnh nhân được lập sơ đồ mạch máu (N = 51)

Thực hiện n Tỷ lệ %

Có làm sơ đồ mạch máu 21 42,2 Không làm sơ đồ mạch máu 30 57,8

Kết quả

Hẹp lòng mạch 0 0

Huyết khối, tắc mạch 0 0

Thông tốt 51 100

Nhận xét:

Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm trước mổ đánh giá tình trạng mạch máu chi trên hai bên. Có 21 (41,2%) được lập sơ đồ mạch máu chi trên dựa trên siêu âm trước mổ. Các trường hợp siêu âm mạch được chọn phẫu thuật

không có trường hợp nào mạch có huyết khối, tắc mạch hay hẹp lòng mạch.

Bảng 3.7: Kích thước trung bình mạch máu tay được phẫu thuật (n = 21)

Mạch máu Đường kính (mm)

Động mạch cánh tay 4,66 ± 0,69 Động mạch quay 2,35 ± 0,39 Động mạch trụ 1,97 ± 0,48 Tĩnh mạch đầu 2,53 ± 0,73 Tĩnh mạch nền 2,96 ± 0,97 Nhận xét:

Kích thước trung bình mạch máu được đo trên siêu âm ở 21 bệnh nhân trước mổ có lập bản đồ mạch máu, còn lại không có ghi chép kích thước mạch.

Bảng 3.8: Kích thước trung bình mạch máu theo vị trí được chọn phẫu thuật (n = 21)

Mạch máu Đường kính (mm)

Cổ tay Khuỷu tay

Động mạch 2,23 ± 0,57 4,38 ± 1,41 Tĩnh mạch 2,29 ± 0,44 2,73 ± 0,56

n 10 16

Bảng 3.9: So sánh đường kính các mạch máu trên siêu âm trước mổ (n=21)

Cặp so sánh Mạch máu Đường kính trung bình (mm) p

1 Động mạch cánh tay Động mạch quay 4,66 ± 0,69 2,35 ± 0,39 0,000 2 Động mạch cánh tay Động mạch trụ 4,66 ± 0,69 1,97 ± 0,48 0,000 3 Động mạch quayĐộng mạch trụ 2,35 ± 0,391,97 ± 0,48 0,007 4 Tĩnh mạch đầuTĩnh mạch nền 2,53 ± 0,732,96 ± 0,97 0,077

Nhận xét:

Đường kính động mạch cánh tay so với động mạch quay và động mạch trụ, cũng như động mạch quay so với động mạch trụ là lớn hơn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, và tĩnh mạch đầu so với tĩnh mạch nền lớn hơn không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.1.3.2. Các chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân phẫu thuật

Bảng 3.10: Phân độ mức độ thiếu máu của bệnh nhân được phẫu thuật (N = 51)

Phân độ thiếu máu n Tỷ lệ %

Thiếu máu nhẹ 28 54,9

Thiếu máu vừa 13 25,5

Thiếu máu nặng 2 3,9

Không thiếu máu 8 15,7

Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh học trước mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (N = 51)

Các chỉ số Số lượng trung bình

Ure (mmol/l) 28,74 ± 10,4 Creatinin (µmol/l) 724 ± 267,7 Albumin (g/l) 33,77 ± 5,1 Hồng cầu (T/l) 3,28 ± 0,5 Huyết sắc tố (g/L) 97,39 ± 21,7 Bạch cầu (G/l) 8,75 ± 3,8 Tiểu cầu (G/l) 203,91 ± 86 Nhận xét:

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu biểu hiện suy thận độ 4 với mức độ thiếu máu nhẹ, protein toàn phần và Albumin máu ở ngưỡng thấp của bình thường, Ure và Creatinin cao hơn ngưỡng bình thường.

3.2.1. Phân bố vị trí phẫu thuật của bệnh nhân

Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân tạo thông theo vị trí cổ tay và khuỷu tay (N = 51)

Vị Trí n Tỷ lệ %

Cổ tay 25 49,0

Cẳng tay 3 5,9

Khuỷu tay 23 45,1

Đặc biệt Nông hóa tĩnh mạch 10 19,6 Chuyển vị tĩnh mạch 1 2,0 Nhận xét:

Kết quả cho thấy vị trí tạo thông động - tĩnh mạch tiên ưu tiên trên tay không thuận và theo thứ tự: Cổ tay (động mạch quay và tĩnh mạch đầu), cổ tay (động mạch trụ và tĩnh mạch nền), khuỷu tay.

Số bệnh nhân làm thông động - tĩnh mạch tay trái/ phải là 34/17.

3.2.2. Phương pháp vô cảm trong phẫu thuật

Bảng 3.13: Tỷ lệ cách thức vô cảm của đối tượng nghiên cứu (N = 51)

Vô cảm n Tỷ lệ %

Tê tại chỗ 48 94,1

Tê đám rối cánh tay 3 5,9 Nhận xét:

Kết quả cho thấy số bệnh nhân được tê đám rối cánh tay chỉ có 3 trường hợp (5,9%).

3.2.3. Kỹ thuật trong phẫu thuật của bệnh nhân

Bảng 3.14: Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu (N = 51)

Kỹ thuật nối n Tỷ lệ %