-Chọn vị trí ưu tiên từ xa đến gần để tránh các biến chứng và nếu thông động - tĩnh mạch hỏng còn nhiều lựa chọn vị trí khác. Bệnh viện Việt Đức là tuyến cuối nên chúng tôi nhận nhiều các trường hợp đã làm cầu nối động mạch - tĩnh mạch ở các cơ sở khác thất bại. Do vậy tỷ lệ bệnh nhân làm lại thông động - tĩnh mạch cao (25,5%), vì vậy lựa chọn đường vào khó khăn do các lần phẫu thuật trước, đặc biệt đã chọn vị trí phẫu thuật là cổ tay nên làm tại vị trí khuỷu tay khá cao: 23 (45,1%) ca, các lần mổ đầu lựa chọn vị trí cổ tay 25 ca: (49,0%) còn 3 trường hợp (5,9%) ở cẳng tay do thông động - tĩnh mạch hỏng do tắc và phình nên thắt, cắt bỏ đoạn cũ và được nối lại luôn ngay trên cẳng tay do đoạn khả dụng còn đủ và tĩnh mạch còn ở nông (< 6 mm)
(bảng 3.12). So với Peterson có ít sự khác biệt 55% ở cẳng tay và 45% ở khuỷu tay, so với Thái Minh Sâm và cộng sự vị trí cổ tay trái 67,20%, cổ tay phải là 18,64%, khuỷu tay trái là 7,58%, khuỷu tay phải là 3,55%, phải làm nông hóa thông động - tĩnh mạch là 1,06% và chuyển vị tĩnh mạch là 0,5% tỷ lệ vị trí tại cổ tay là cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [6],[53]. So với Gjorgjievski và cộng sự thì tỷ lệ làm thông động - tĩnh mạch tại vị trí cổ tay là 38,76% (69/178) trưởng thành đạt 86,96% (60/69), vị trí cẳng tay là 32,02% (57/178) trưởng thành 77,19% (44/57), tại vị trí khuỷu tay 29,22% (52/178) thành công 86,54% (45/52) tỷ lệ tại khuỷu tay thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc ưu tiên tạo thông động - tĩnh mạch từ xa đến gần trong và ngoài nước là tương đồng và phù hợp với khuyến cáo của KDOQI [71],[72].
-Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được làm nông hóa tĩnh mạch chủ yếu là bệnh nhân nữ và đường kính tĩnh mạch ở cổ tay và cẳng tay nhỏ (< 2 mm), với những tĩnh mạch được chọn làm thông động - tĩnh mạch là tĩnh mạch cánh tay ở sâu (> 6 mm) cần làm nông hóa để có thể chạy thận nhân tạo phù hợp với Guidelines của KDOQI [47]. Chuyển vị tĩnh mạch trong nghiên cứu của chúng tôi là 2% (N = 51), so với Gibson và cộng sự (2001) là 18% (N = 152), với Hossny và cộng sự (2003) là 30/70 bệnh nhân được chuyển vị tĩnh mạch và 40/70 được nông hóa tĩnh mạch cho tỷ lệ thành công 94,3% sau 2 năm dù có những biến chứng, với Glass và cộng sự (2010) tỷ lệ thành công là 72% sau 1 năm và các tác giả nước ngoài khác cho tỷ lệ chuyển vị tĩnh mạch tăng dần theo thời gian với thành công, ổn định của lỗ thông là cao, ít biến chứng [73],[74],[75]. Nguyên nhân chưa rõ vì sao nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chuyển vị tĩnh mạch lại thấp hơn tuy nhiên ở trường hợp này bệnh nhân bị hỏng thông động - tĩnh mạch tay trái các chỉ số siêu âm cho kết quả tĩnh mạch nền cổ tay tay phải là đủ kích thước phù hợp để làm thông động - tĩnh mạch nên áp dụng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch nền với
động mạch trụ đưa từ sau ra trước để thuận tiện cho chọc truyền chạy thận sau này, và không lựa chọn phẫu thuật tại khuỷu tay để hạn chế biến chứng và có thêm lựa chọn nếu phải phẫu thuật lại.
-Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số chọn tê tại chỗ (94,1%) chiếm 48/51 bệnh nhân, và có 3 bệnh nhân (5,9%) thực hiện dưới tê đám rối thần kinh cánh tay (bảng 3.13). Theo nghiên cứu của Aitken (2016) trên 126 bệnh nhân phân bổ ngẫu nhiên 2 nhóm so sánh cho thấy có thể có ảnh hưởng của kỹ thuật tê tại chỗ và tê đám rối thần kinh cánh tay đến kết quả sớm của việc tạo thông động - tĩnh mạch thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật với 73% tê đám rối thần kinh cánh tay (n = 63) thành công so với 40% tê tại chỗ (n = 63) với
p = 0,02 [76]. Như vậy tỷ lệ tê đám rối thần kinh cánh tay của nghiên cứu chúng tôi là thấp, tê tại chỗ chiếm đa số đây là điểm yếu của quy trình do phẫu thuật lại, khó, đường mổ rộng, thời gian mổ kéo dài, việc tê tại chỗ do phẫu thuật viên trực tiếp tê, có thể phẫu thuật ngay sau tê mà không cần chờ như tê đám rối thần kinh cánh tay (sau 20 - 30 phút bệnh nhân mới hết đau) để phẫu thuật do các phẫu thuật viên rút ngắn thời gian mổ cho bệnh nhân. Tuy nhiên sẽ gây phù nề co thắt các mạch máu xung quanh vùng tê [77]. Bệnh nhân không được vô cảm hoàn toàn do còn kích thích thần kinh nên bệnh nhân vẫn có thể đau và thời gian vô cảm ngắn.
Phương pháp tê đám rối thần kinh cánh tay có nhiều ưu điểm: Bệnh nhân vô cảm đau và bất động hoàn toàn, thời gian tê kéo dài, các mạch máu giãn cho các kích thước thật nên dễ thao tác phẫu thuật khâu nối và phẫu tích, phương pháp này được hướng dẫn dưới siêu âm đảm bảo độ chính xác cao, thời gian khởi tê ngắn, thời gian gây tê kéo dài tùy theo yêu cầu của phẫu thuật, an toàn hiệu quả, tránh được các biến chứng, phẫu thuật viên và bệnh nhân hài lòng [48], [78]. Theo Nguyễn Trung Kiên (2016) gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng siêu âm ngày càng phổ biến, kỹ thuật này mang lại hiệu quả vô cảm cao và tỉ lệ
tai biến thấp [79], theo một số tác giả nước ngoài báo cáo gây tê đám rối thần kinh cánh tay cho phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch làm giảm co thắt mạch máu, thời gian trưởng thành lỗ thông ngắn hơn, tỷ lệ thất bại thấp hơn và giảm tỷ lệ tắc lỗ thông sau mổ [80],[81].
-Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân miệng nối bên động mạch với tận tĩnh mạch (98%) (bảng 3.14), ở đây chúng tôi áp dụng kỹ thuật đường khâu miệng nối cải tiến của Tellis nhằm kiểm soát tốt đường khâu: Đặt mũi khâu đầu tiên ở giữa mép sau của miệng nối, rồi từ đó khâu vòng ra phía trước, vượt qua hai góc hai đầu, thay vì bắt đầu từ một góc mà thường là góc gần của đường khâu kinh điển. Với kỹ thuật này, tĩnh mạch thắt đầu dưới và chiều dài phải tương ướng với động mạch. Góc giữa động mạch và tĩnh mạch tại vị trí phẫu thuật sẽ khác nhau tùy theo từng trường hợp. Nếu tĩnh mạch nối động mạch là góc vuông, chiều dài của động mạch phải bằng với đường kính của tĩnh mạch; nếu tĩnh mạch với động mạch là một góc nhọn, chiều dài của tĩnh mạch và động mạch được xác định bởi trục dọc của động mạch (hình 2.7) [52].
Chỉ có 1 bệnh nhân thực hiện miệng nối động mạch - tĩnh mạch kiểu bên - bên. So với Thái Minh Sâm và cộng sự tận - bên là 98,17%, tận - tận là 8,82%, bên - bên là 3,43% so với Nguyễn Sanh Tùng là 100% nối tận tĩnh mạch bên động mạch [6],[15], so với Hossny và cộng sự (2003) và Korkut (2010) 100% bệnh nhân được nối tận tĩnh mạch với bên động mạch [73],[82]. Cũng không có sự khác biệt nhiều với các tác giả trong và ngoài nước, trong nghiên cứu của chúng tôi không còn sử dụng nối động mạch - tĩnh mạch kiểu tận - tận do nhiều nguy cơ thiếu máu ngoại vi đầu xa tay phẫu thuật. Chỉ có 1 bệnh nhân là được nối bên - bên nguyên nhân không rõ do không có ghi chép trong hồ sơ bệnh án, trong khi thực hiện đường rạch cần chính xác trên cùng đoạn tương ứng nhau của các mạch máu, khi rạch có nguy cơ lớn gây ra các tổn thương cho thành sau mạch máu. Nếu điều này xảy ra, cần sửa chữa ngay, nếu không nguy cơ hình thành phình mạch máu muộn và hoặc thủng mạch
máu [52].
Theo Moini và cộng sự kỹ thuật nối bên - bên với vị trí khuỷu tay kèm phá van tĩnh mạch quanh đó khi các thông động - tĩnh mạch trước đó đã tắc hỏng cho kết quả 82% còn tốt sau 1 năm, biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch và thiếu máu chi là hiếm [11], đây là kỹ thuật mới chưa được sử dụng tại Bệnh viện Việt Đức, trong tương lai chúng tôi sẽ nghiên cứu thêm kỹ thuật này để có thêm lựa chọn cho bệnh nhân.
-Kích thước miệng nối trung bình là 6 ± 1 mm (bảng 3.16), so với miệng nối lần đầu được Brescia - Cimino làm là 5,0 mm [83], theo Đặng Ngọc Hùng miệng nối 8 mm cho những mạch máu có đường kính nhỏ và 6 mm cho những mạch máu đường kính lớn và miệng nối thích hợp trong nối thông động - tĩnh mạch ở cổ tay [14], khuyến cáo của Nguyễn Sanh Tùng nên từ 6 - 8 mm [15], theo KDOQI áp dụng quy tắc số 6 đường kính ít nhất 6 mm [47], theo Gjorgjievski và cộng sự (2019) kích thước miệng nối là 5 mm [72], theo Kakkos và cộng sự (2015) kích thước miệng nối là 7 mm [84].
Kích thước miệng nối của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp kích thước miệng nối 5 mm là nhỏ hơn một ít với các tác giả và các khuyến cáo trong và ngoài nước do là ở những bệnh nhân được làm vị trí khuỷu tay giữa động mạch cánh tay và tĩnh mạch cánh tay với kích thước động mạch và tĩnh mạch lớn (> 3 mm) để tránh biến chứng do lưu lượng máu trở về tĩnh mạch quá lớn, ngoài ra theo Konner kích thước miệng nối cải tiến của Tellis còn phụ thuộc góc giữa động mạch và tĩnh mạch do vậy trong nghiên cứu có miệng nối kích thước nhỏ hơn khuyến cáo của trong và ngoài nước, miệng nối lớn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 mm như vậy là tương đồng với nghiên cứu, khuyến cáo của các tác giả trong và ngoài nước.
Việc sử dụng kính phóng đại trong nghiên cứu không được ghi chép trong bệnh án đây nên không thống kê được. Thực tế các phẫu thuật viên còn
trẻ chưa được trang bị kính phóng đại cá nhân, bệnh viện chưa trang bị, theo các tác giả trong và ngoài nước việc dùng kính phóng đại giúp nhìn rõ và khâu đúng các mép miệng nối, đặc biệt các phẫu thuật mạch máu cần nối nhỏ, phẫu thuật chuyển vị tĩnh mạch [15],[84],[85]. Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân được nối mạch bằng mũi khâu vắt (100%) không có trường hợp bệnh nhân nào nối mạch bằng khâu mũi rời việc dùng kính phóng đại giúp khâu nối được tốt hơn.