-Sau mổ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được thăm khám lâm sàng và đánh giá bằng siêu âm tại chỗ. Sau phẫu thuật mạch máu biến chứng hay gặp nhất là chảy máu, trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 22 trường hợp (43,1%) thấm máu ra tại vết mổ (bảng 3.19), so với Nguyễn Sanh Tùng (2010) 1/108 trường hợp điều này phù hợp với bệnh nhân suy thận mạn rối loạn chức năng đông máu cho dù kỹ thuật khâu nối tốt.
Nguyên nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đa số là đã chạy thận trước mổ, so với nghiên cứu của Nguyễn Sanh Tùng chỉ có 16/108 (14,8%) chạy thận trước mổ, các bệnh nhân được làm lần đầu nên kết quả chảy máu thấm băng sau mổ thấp hơn của chúng tôi [15], các tác giả nước ngoài không tìm được các nghiên cứu tương đồng có nghiên cứu kết quả ngay sau phẫu thuật, sớm nhất là 2 tuần sau mổ nên không có để so sánh. Về tĩnh mạch được kiểm tra sau mổ (bảng 3.18) đánh giá rung miu rõ và lan xa ở 42 trường hợp gặp ở 42 bệnh nhân (82,4%) có rung miu và tiếng thổi rõ tại vết mổ, có 9 trường hợp còn lại là rung miu nhẹ dọc theo tĩnh mạch được chọn nối so với 3 trường hợp của Nguyễn Sanh Tùng [15], tuy nhiên kiểm tra siêu âm lại tất cả bệnh nhân của chúng tôi cầu nối đều thông không có trường hợp nào phải mổ lại, việc thấm máu vết mổ được điều trị bảo tồn bằng băng ép tự
cầm ở tất cả các trường hợp.
Các tác giả trong và ngoài nước đều thống nhất sau mổ lỗ thông tắc sớm (24h sau mổ) chủ yếu là do kỹ thuật của phẫu thuật viên, ở đây không có trường hợp nào tắc chứng tỏ kỹ thuật tại bệnh viện Việt Đức là tốt, theo các tác giả Dixon, Novak, Fangman và Pisoni và cộng sự việc khâu nối nên được phẫu thuật viên mạch máu giàu kinh nghiệm thực hiện không nên coi đây là một tiểu phẫu [20],[86].
-Trong nghiên cứu của chúng tôi đánh giá các chỉ tiêu khám lâm sàng có biến chứng ngay sau mổ và xử trí, siêu âm chỉ xác định có thông hay không, không có chỉ số lưu lượng qua miệng nối sau mổ nên không có các thông số để tiên lượng khả năng trưởng thành, đây cũng là hạn chế trong quy trình. Nguyên do đa phần các bệnh nhân sau mổ tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức không quay lại để chạy thận nhân tạo (chỉ có số ít) mà đa phần do các cơ sở khác tuyến dưới chuyển đến để phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch và quay trở lại khám tại địa phương và chạy thận nhân tạo tạo tại tuyến gửi đi dẫn đến khó khăn trong khâu quản lý và tái khám, một phần là bệnh viện chuyên ngoại khoa nên quản lý bệnh nhân có bệnh mạn tính không nhiều.
Theo Visciano và cộng sự (2014) siêu âm Doppler là phương pháp sẵn có tại nhiều cơ sở, rẻ tiền và không xâm lấn, cải thiện tuổi thọ của lỗ thông động - tĩnh mạch tự thân bằng chẩn đoán sớm các biến chứng, mặc dù chụp động mạch cản quang hiện được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hình ảnh bất thường, nhưng siêu âm Doppler vượt trội hơn ở một số khía cạnh nó cung cấp thông tin cả về hình thái và chức năng mạch máu tạo thông và đây là công cụ đơn giản có sẵn trực tiếp cho bác sĩ thực hiện ngay. Ngoài ra, siêu âm Doppler không xâm lấn với chi phí rẻ hơn ít tai biến [87], còn theo Guedes Marques và cộng sự (2015) siêu âm Doppler trong một số trường hợp phát hiện các biến chứng hẹp mạch máu sau phẫu thuật tạo thông mà lâm sàng thường biểu hiện kín đáo không phát hiện sớm được bằng các hình ảnh tắc,
huyết khối và lưu lượng qua lỗ thông để dự đoán được có trưởng thành hay không và có xử trí sớm cho bệnh nhân (tập bóp bóng có ga-rô, mổ lại hay nong bóng) [88].
Theo Guidelines của KDOQI các bệnh nhân sau mổ cần lập danh sách quản lý các biến chứng và tỷ lệ còn sử dụng được, và tỷ lệ còn sử dụng được phải > 65%, và tuổi thọ phải đạt trên 3 năm sau phẫu thuật, theo dõi đánh giá các huyết khối, hẹp và tắc mạch hàng tháng trong 6 tháng đầu, các năm sau đó đánh giá từng năm bằng lâm sàng và chủ yếu là Siêu âm Doppler [89].
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 51 bệnh nhân làm thông động - tĩnh mạch trong suy thận mạn tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức về quy trình kỹ thuật và kết quả sớm của phẫu thuật thông động - tĩnh mạch tôi rút ra kết luận:
1. Quy trình phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch
- Trước phẫu thuật:
Chỉ định tạo thông động - tĩnh mạch khi bắt được động mạch được tĩnh mạch nổi dưới da mức độ rõ hoặc vừa (92,2%), siêu âm mạch máu trước mổ ở tất cả các bệnh nhân (100%) xác nhận tình trạng thông suốt, không tắc nghẽn của các mạch máu dự kiến sẽ tạo thông. Việc lựa chọn vị trí phụ thuộc khám lâm sàng mạch và siêu âm có lập sơ đồ mạch máu ở tất cả các trường hợp kể cả mổ tạo thông động - tĩnh mạch lại (đạt 42,2%), siêu âm giúp phẫu thuật viên lựa chọn được vị trí và mạch máu phù hợp dựa trên tiêu chí kích thước (động mạch > 2 mm và tĩnh mạch > 2,5 mm) và tình trạng mạch thông, ưu tiên tay không thuận trước (trái/phải là 34/17), từ xa đến gần (cổ tay: 49%, cẳng tay: 5,9% và khuỷu tay: 45,1%). Nên làm sớm ở giai đoạn 3b để có thời gian sửa chữa và đảm bảo khi lọc máu đạt hiệu quả tốt, điều chỉnh các rối loạn đông máu, huyết học và sinh hóa để đảm bảo phẫu thuật diễn ra tốt. Tuy nhiên tại bệnh viện Việt Đức là tuyến cuối lại là cơ sở ngoại khoa không quản lý các
bệnh nhân mạn tính nên phẫu thuật giai đoạn sớm là khó, các bệnh nhân đến giai đoạn muộn và đã có thông động - tĩnh mạch hỏng trước đó, không có trường hợp nào tạo thông lần đầu ở giai đoạn 3b, các bệnh nhân đều đã lọc máu cấp cứu trước.
- Trong phẫu thuật:
+ Vô cảm phần lớn là tê tại chỗ (94,1%), khuyến cáo nên tê đám rối thần kinh cánh tay. Tạo miệng nối tận tĩnh mạch - bên động mạch dài 6 - 8 mm.
+ Kỹ thuật nối: Nối mạch máu bằng kỹ thuật tận tĩnh mạch - bên động mạch (98%) hoặc có thể bên - bên (2%), sử dụng chỉ đơn sợi kim nhỏ 6/0, 7/0, 8/0, dụng cụ chuyên mạch máu, nên sử dụng kính phóng đại (3,5x) để khâu mép mạch máu được tốt. Áp dụng kỹ thuật chuyển vị tĩnh mạch (1/51 trường hợp) khi vị trí tĩnh mạch không thuận lợi cho chọc truyền, nông hóa thông động - tĩnh mạch (10/51 trường hợp) được dùng khi các tĩnh mạch ở nông không còn đảm bảo các tiêu chí cho tạo thông và thực hiện nông hóa tĩnh mạch sau 6 tuần.
2. Kết quả phẫu thuật tức thì sau mổ
Với quy trình kỹ thuật trên kết quả sau mổ tạo thông động - tĩnh mạch là khả quan, sau mổ các bệnh nhân có rung miu, tiếng thổi rõ liên tục tại vết mổ và dọc theo tĩnh mạch tạo thông có rung miu rõ, lan xa là thành công (82,4%). Không có bệnh nhân nào phải mổ lại do các biến chứng tắc mạch hay chảy máu hay gặp bệnh nhân nào tử vong sau phẫu thuật.
Với biến chứng ngay sau mổ thường gặp là chảy máu, chảy máu ít thấm băng chỉ cần thay băng, băng ép nhẹ theo dõi là được (22/51 trường hợp), chảy máu nhiều, không cầm được cần mổ lại cầm máu (không có trường hợp nào).
Trong nghiên cứu chúng tôi tất cả phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch đều thành công.
KIẾN NGHỊ
Trên cơ sở kết quả nghiên cứu tôi có kiến nghị:
Tiến hành siêu âm mạch máu cho đồng loạt tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước khi làm thông động - tĩnh mạch và lập sơ đồ mạch máu dựa trên siêu âm để lựa chọn được vị trí làm thông động - tĩnh mạch tốt nhất.
Trong mổ nên dùng phương pháp vô cảm tê đám rối có nhiều ưu điểm hơn tê tại chỗ. Nên được đo đường kính động mạch, tĩnh mạch thực tế trong mổ kết hợp với siêu âm trước mổ.
Nên đào tạo tuyến dưới bài bản về phẫu thuật mạch máu tránh để bệnh nhân phẫu thuật nhiều lần và cách xử lý các biến chứng cũng như làm lại thông động - tĩnh mạch. Nên áp dụng kính phóng đại trong mổ để khâu nối mạch đạt hiệu quả cao hơn tránh các biến chứng do thầy thuốc.
Phẫu thuật nên để phẫu thuật viên mạch máu có nhiều kinh nghiệm và không nên coi đây là tiểu phẫu.
1. Võ Tam (2004). Nghiên cứu tình hình và đặc điểm suy thận mạn ở một số vùng thuộc tỉnh Thừa Thiên Huế, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Huế. 2. Nguyễn Nguyên Khôi và Trần Văn Chất (2008). Thận nhân tạo. Bệnh
thận, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 253-276.
3. Zhang L, Wang F and Wang Li (2012). Prevalanve of chronic kidney disease in china: A cross-sectional survey. The Lancet, 379(9818), 815-822. 4. Mendelssohn D. C, Ethier J, Elder S. J et al (2006). Haemodialysis
vascular access problems in Canada: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS II). Nephrol Dial Transplant, 26, 721-728.
5. Robbin M. L, Greene T, Alfred K Cheung et al (2016). Arteriovenous Fistula Development in the First 6 Weeks after Creation. Radiology, 279 (2), 620-629.
6. Thái Minh Sâm, Dương Quang Vũ và Châu Quý Thuận (2011). Phẫu thuật tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh viện Chợ Rẫy, 15(4), 561-565.
7. International society of nephrology (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 1, 279-283.
9. Etheir J, Mendelssohn D. C, Akiba T et al (2008). Vascular access use and outcomes: an international perspective from the DOPPS. Nephrol Dial Transplant, 23(10), 3219-3226.
10. Dirk M and Hentschel M. D (2008). Vascular access for hemodialysis.
Nephrology, 6(1), 304-359.
11. Majid M, Melville Williams G, Mohammad S. P et al (2008). Side-to- side arteriovenous fistula at the elbow with perforating vein ligation.
Journal of Vascular Surgery, 47(6), 1274-1278.
12. Trần Văn Chất và Nguyễn Nguyên Khôi (2008). Các phương pháp lọc ngoài thận - hiện tại và tương lai. Bệnh thận, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội, 215-236.
13. Nguyễn Đăng Quốc (2009). Đánh giá kết quả mổ thông động - tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận mãn có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội.
14. Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Tất Thắng và Nguyễn Sanh Tùng (2009). Kích thước miệng nối và lưu lượng trở về trong nối thông động - tĩnh mạch ở cổ tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ. Y học thực hành, 12 (694),
động – tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ, Luận văn tiến sĩ, Học viện Quân y.
16. Nguyễn Ngọc Vàng và Nguyễn Văn Trí (2011). Giá trị của siêu âm doppler mạch máu trong tiên đoán khả năng thành công mổ tạo dò động tĩnh mạch cổ tay để chạy thận định kỳ. Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (4), 264-269.
17. Sung M. K, Youngjin H, Hyunwook K et al (2016). Impact of a preoperative evaluation on the outcomes of an arteriovenous fistula. Ann Surg Treat Res, 90(4), 224-230.
18. Peterson W. J, Barker J and Allon M (2008). Disparities in Fistula Maturation Persist Despite Preoperative Vascular Mapping. Clin J Am Soc Nephrol, 3(2), 437-441.
19. Sumner D. S (1984). Hemodynamics and Pathophysiology of arteriovenous fistulae. Vascular Surgery, W.B.Saunder Company, Philadelphia, 858-888.
20. Dixon B. S, Novak L. Fau - Fangman Jerry and Fangman. J (2002). Hemodialysis vascular access survival: upper-arm native arteriovenous fistula. Am J Kidney Dis, 39, 92-101.
849-855.
22. Đặng Hanh Đệ, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Duy Huề và cộng sự (2011). Dụng cụ, trang thiết bị mổ mạch máu. Phẫu thuật mạch máu - nguyên tắc và kỹ thuật, Nhà Xuất Bản Giáo Dục Việt Nam, Hà Nội, 32-39.
23. Nguyễn Phú Kháng (2002). Suy thận mạn. Bệnh học nội khoa, Nhà xuất quân đội nhân dân, Hà Nội, 1, 278-289.
24. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access (2001). Guideline 8: Timing of Access Placement. American Journal of Kidney Diseases, 37(1), S147-S148.
25. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access (2006). Guideline 1. Patient Preparation For Permanent Hemodialysis Access.
American Journal of Kidney Diseases, 48(1), S188-S191.
26. Wong C. S, McNicholas N, Healy D et al (2013). A systematic review of preoperative duplex ultrasonography and arteriovenous fistula formation.
Journal of Vascular Surgery, 57(4), 1129-1133.
27. Escobar F. S. and Morris D. E (2002). Vascular access for hemodialysis.
Dialysis Therapy, 3rd edition, Hanley and Belfus Inc, Philadelphia, 16-31. 28. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access (2001).
29. Schild A. F, Perez E Fau - Gillaspie E, Gillaspie E Fau - Seaver C et al (2008). Arteriovenous fistulae vs. arteriovenous grafts: a retrospective review of 1,700 consecutive vascular access cases. J Vasc Access, 9(4), 231-235.
30. Ronald A, Patel A. F, Joel D et al (2005). Is the Allen's test adequate to safely confirm that a radial artery may be harvested for coronary arterial bypass grafting? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 4, 332-340.
31. Allon M, Ornt Db. F, Schwab S. J et al (2000). Factors associated with the prevalence of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HEMO study. Hemodialysis (HEMO) Study Group. Kidney Int, 58, 2178-2185.
32. Wong V, Ward R, Taylor J et al (1996). Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg, 12, 207-213.
33. Malovrh M (2002). Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation.
Am J Kidney Dis, 39, 1218-1225.
34. Mendes R. R, Farber M. A and Marston M. A (2002). Prediction of wrist arteriovenous fistula maturation with preoperative vein mapping with
Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology,
225, 59-64.
36. Wiese P and Nonnast-Daniel B (2004). Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrology Dialysis Transplantation, 19 (8), 1956-1963. 37. Konner K (2000). Primary vascular access in diabetic patients: an audit.
Nephrol Dial Transplant, 15, 1317–1325.
38. Jan Swinne (2001). Duplex ultrasound scanning of the autogenous arterio venous hemodialysis fistula: a vascular surgeon’s perspective.
AJUM, 14(2), 17-23.
39. Bộ Y tế (2018). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo.
40. Weyde W, Krajewska M, Letachowicz W et al (2002). Superficialization of the wrist native arteriovenous fistula for effective hemodialysis vascular access construction. Kidney International, 61(3), 1170-1173. 41. Silva M. B. Jr, Hobson R. W, Pappas P. J et al (1997). Vein transposition
in the forearm for autogenous hemodialysis access. J Vasc Surg, 26 (6), 981-986; discussion 987-988.
42. Konner K, Nonnast-Daniel B and Ritz E (2003). The arteriovenous fistula. Journal of American Society Nephrology, (14), 1669-1680.
44. Tordoir J, Bernard C, Patrick H et al (2007). EBPG on Vascular Access.
Nephrology Dialysis Transplantation, 22(suppl_2), ii88-ii117.
45. Allon M and Robbin M. L (2009). Hemodialysis vascular access monitoring: current concepts. Hemodial Int, 13(2), 153-162.
46. Robbin M. L, Greene T, Cheung A.K et al (2016). Arteriovenous Fistula Development in the First 6 Weeks after Creation. Radiology, 279 (2), 620-629.
47. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access (2006). Guideline 3: Annulation of fistulae and grafts and accession of hemodialysis catheters and port catheter systems. American Journal of Kidney Diseases, 48(1), S176-S247.
48. Macfarlane A. J, Kearns R. J, Aitken E et al (2013). Does regional compared to local anaesthesia influence outcome after arteriovenous fistula creation? Trials, 14, 263.
49. Nguyễn Viết Quang (2014). Đánh giá kết quả bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm Y học thực hành, 904 (1), 21-25.
anastomosis for emergency surgery: a technical case report. World J Emerg Surg, 4, 30.
52. Konner K (2002). The anastomosis of the arteriovenous fistula - common errors and their avoidance. Nephrology Dialysis Transplantation, 17 (3), 376-379.
53. Peterson W. J, Barker J and Allon M (2008). Disparities in Fistula Maturation Persist Despite Preoperative Vascular Mapping. Clin J Am Soc Nephrol, 3(2), 437-441.
54. Voorzaat B. M, Koen EA van der Bogt, Janmaat C. J et al (2018).