-Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều suy thận mạn giai đoạn cuối điều này thể hiện qua các chỉ số trong bảng 3.11, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đủ điều kiện để tạo thông động - tĩnh mạch.
Trường hợp làm sớm khi chuẩn bị chạy thận nhân tạo giúp bệnh nhân có nhiều lựa chọn vị trí và thời gian để trưởng thành thông động - tĩnh mạch, kèm theo bệnh nhân chưa có nhiều rối loạn do vẫn còn chức năng thận còn lọc được. Trong nghiên cứu chúng tôi tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật 38 trường hợp (74,5%) là lọc máu cấp cứu trước, không có trường hợp nào làm để chuẩn bị chạy chưa được lọc máu và 13 trường hợp (25,5%) là thông động - tĩnh mạch bị hỏng phải làm lại (bảng 3.5), so với của Robbin và cộng sự là 64% (383 trên 602) số bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo trước khi tạo thông động - tĩnh mạch [5].
Như vậy đa số bệnh nhân đã phải lọc máu cấp cứu trước đó là chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân đa số bệnh nhân đều đến muộn trong tình trạng Creatinin tăng rất cao nguyên nhân ở đây có lẽ đa số bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên để tạo thông động - tĩnh mạch rất ít bệnh nhân được quản lý tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, điều này nói lên công tác quản lý bệnh nhân suy thận mạn chưa được tốt, bệnh nhân đến với tình trạng cấp cứu là cao. Ở đây với những bệnh nhân lọc máu cấp cứu trước khi mổ tạo thông động - tĩnh mạch
lần đầu là được lọc qua Catheter ở đùi không thấy trường hợp nào chạy qua tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh trong.
- Về tiền sử đã được làm thông động - tĩnh mạch lần đầu là 38 (74,5%) lần 2 là 11 (21,6%) trên 2 lần là 2 (3,9%) (bảng 3.3). Phần lớn bệnh nhân ở đây là tuyến dưới chuyển lên để phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch xong trở về điều trị lọc máu tại địa phương hoặc là bị hỏng cầu nối động mạch - tĩnh mạch nên phải chuyển tuyến lên để phẫu thuật tạo cầu nối rồi quay trở lại, nên phần lớn gặp khó khăn trong tư vấn và quản lý lâu dài. Ngoài ra bệnh nhân đã chạy cấp cứu trước mổ hay thông động - tĩnh mạch bị hỏng do cần xử trí cấp cứu trước nên hệ thống tĩnh mạch nông ở tay đã bị chọc truyền nhiều lần, đôi khi tạo huyết khối tại các tĩnh mạch nông gây khó khăn cho việc lựa chọn vị trí tạo thông động - tĩnh mạch và sửa chữa những lỗ thông bị tắc, hỏng trước đó. Theo nghiên cứu của Thái Minh Sâm và cộng sự tắc hoặc suy thông động - tĩnh mạch làm lại chiếm 8,82% [6]. Do vậy số bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi làm lại thông động - tĩnh mạch có cao hơn so với các nghiên cứu khác vốn chỉ làm lần đầu và sau đó theo dõi.
- Huyết học: Bệnh nhân đa số có thiếu máu, với thiếu máu nhẹ là 28 (54,9%) thiếu máu vừa 13 (25,5%) thiếu máu nặng 2 (3,9%) chỉ có 8 bệnh nhân (15,7%) không thiếu máu (bảng 3.10), tất cả bệnh nhân thiếu máu nặng và vừa được truyền máu kèm lọc máu cấp cứu trước khi phẫu thuật, theo Bashar và cộng sự (2015) nồng độ Hemoglobin thấp ảnh hưởng đến trưởng thành thông động - tĩnh mạch với p = 0,01 [62], trong nghiên cứu của chúng tôi Hemoglobin 97,39 ± 21,7 g/L chỉ số trung bình là ở mức thiếu máu nhẹ không cần phải truyền máu trước mổ.
-Sinh hóa: Ure trung bình là 28,7 ± 10,4 mmol/l chỉ số này là cao do các bệnh nhân đều đến trong trường hợp đã lọc máu chu kỳ, chỉ có 1 trường hợp (5,1%) duy nhất Ure ở ngưỡng bình thường do vừa lọc máu ở tuyến dưới lên
để làm nông hóa tĩnh mạch, số bệnh nhân có Creatinin tăng hơn mức bình thường cho phép là 51 bệnh nhân (100%) trong đó thấp nhất là 307 µmol/l và cao nhất là 1332 µmol/l (bảng 3.11), chỉ số Albumin của chúng tôi là 33,77 ± 5,1 g/l chỉ số trung bình là thấp, so với Nhật có thiếu máu (77%) và thiếu Albumin (66.8%) so với Canada có biểu hiện thiếu máu (29%) và thiếu Albumin (85.5%) còn ở Mỹ có thiếu máu (27%) và thiếu Albumin (66.6%) [63], cho thấy ở bệnh nhân suy thận đa số chỉ số có sự thay đổi ở ngưỡng không bình thường nên việc điều chỉnh trước mổ và sau mổ là cần thiết như truyền máu, chế độ ăn nhiều đạm...
Điều này sẽ ảnh hưởng đến trưởng thành thông động - tĩnh mạch sau này sau này, và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân. Đánh giá được quá trình điều trị của bệnh nhân trước phẫu thuật điều chỉnh các rối loạn do suy thận mạn gây ra như: Không được truyền máu đầy đủ, chế độ ăn uống thiếu chất đạm cũng như các chế phẩm để cung cấp protein, albumin cho cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu nặng, giảm protein, albumin máu nhiều làm tăng tình trạng nặng của bệnh nhân và dẫn đến ảnh hưởng tới sự trưởng thành mạch máu khi tiến hành làm đường vào mạch máu lâu dài.
Có thể nhận thấy được sự khác biệt lớn giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác trên thế giới, đặc biệt là các tác giả ở Châu Âu và Mỹ được theo dõi và điều trị từ giai đoạn sớm của bệnh và bệnh nhân chấp hành liệu pháp điều trị tốt hơn nên có các biều hiện về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhẹ hơn [63]. Đa số khi nhập viện phải lọc máu cấp cứu trước 38 trường hợp (74,5%) phần lớn các bệnh nhân đều đến trong tình trạng suy thận giai đoạn muộn (giai đoạn 4 trở lên), thường được lọc máu cấp cứu bằng Catheter trước hay được tuyến dưới chuyển lên phẫu thuật làm lại thông động - tĩnh mạch sau khi thất bại lần đầu, tại cơ sở chưa triển khai được kỹ thuật làm thông động - tĩnh mạch và đến với chúng tôi ở đợt cấp.
-Chỉ định phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch khi bắt được động mạch và thấy được tĩnh mạch nổi dưới da mức độ rõ hoặc vừa, siêu âm mạch máu trước mổ xác nhận tình trạng thông suốt, không tắc nghẽn của các mạch máu dự kiến sẽ tạo thông. Trong nghiên cứu chúng tôi các động mạch trước mổ đập rõ chiếm 47 trường hợp (92,2%), 4 trường hợp (7,8%) đập yếu, ở cả 4 trường hợp đập yếu đều gặp trên bệnh nhân có đái tháo đường kèm theo dẫn đến thành động mạch kém. Theo Schinstock và cộng sự thì nguy cơ thất bại và giảm tuổi thọ của cầu nối (được dự đoán với tỷ lệ nguy hiểm cao 1,45; 95% độ tin cậy; 1,06 - 1,99) là do yếu tố có đái tháo đường [55], tuy nhiên tỷ lệ này sẽ giảm nếu chọn mạch để phẫu thuật có kích thước lớn hơn, ngoài ra do bệnh nhân suy thận mạn có phù nề cẳng tay nên dẫn đến bắt mạch yếu.
Ở đây chúng tôi bắt mạch rõ đập tốt gặp 100% ở động mạch cánh tay, mạch đập kém chỉ gặp ở động mạch quay khá phù hợp với kinh điển, việc mạch đập rõ có ý nghĩa lớn khi bắt được mạch rõ, nẩy mạnh chứng tỏ động mạch đó có một kích thước và lưu lượng khá lớn, đảm bảo tốt việc cấp máu cho ngoại vi. Khi bắt được mạch yếu, nhỏ có nghĩa là động mạch đó có kích thước nhỏ và lưu lượng không lớn hoặc động mạch không nhỏ nhưng bị hẹp, tắc, giảm lưu lượng, còn nếu không bắt được mạch ở vị trí trên đường đi của một động mạch có thể có hai khả năng: Một là không có động mạch đi ở phía dưới, hay nói cách khác là động mạch có đường đi bất thường, hai là có động mạch đi ở dưới nhưng bị bít tắc, mất chức năng, dù vậy không khẳng định được bắt yếu hay không bắt được là có tắc hay mất chức năng cần thăm dò thêm siêu âm để đánh giá, tuy nhiên nếu lưu lượng lớn sẽ gây tăng gánh cho tim vì lưu lượng trở về lớn gây suy tim.
Cuối cùng bắt mạch rõ thuận lợi cho làm Allen test thăm dò khả năng cấp máu bù cho ngoại vi đầu chi, khiến phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch được an toàn, ít biến chứng. So với nghiên cứu của Nguyễn Sanh Tùng (2010)
động mạch quay bắt được 98,1% trường hợp tay phải và 97,2% tay trái là động mạch quay bắt rõ, còn 1,9 - 2,8% bắt được yếu, khó bắt, còn động mạch trụ bắt được chỉ 46,3% ở tay phải và 44,5% ở tay trái [15], theo Suominen và cộng sự (2006) khảo sát mạch chi trên ở 26 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cho kết quả động mạch quay bắt rõ trong 100% trường hợp, động mạch trụ bắt được trong 65,4% trường hợp [64].
Như vậy là của chúng tôi có tỷ lệ bắt được mạch cao hơn, tuy nhiên không có ý nghĩa nhiều bởi tìm không có nhiều tác giả nghiên cứu về khảo sát mạch chi trên.
-Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân không được làm Allen test trước mổ. Như vậy việc làm test trước phẫu thuật vẫn còn thiếu sót, đây là điểm yếu của quy trình, Allen test cần thiết loại trừ tắc nghẽn động mạch cũng như khả năng cấp máu bù của động mạch còn lại, theo Foreman và cộng sự thì độ nhạy và độ đặc hiệu là 54,5 và 91,7%, độ chính xác chẩn đoán là 78,5% [65]. Allen test có giá trị trong chọn vị trí phẫu thuật tại cổ tay đánh giá được động mạch quay và trụ còn với động mạch cánh tay ít giá trị.
-Khám tĩnh mạch là điểm yếu của quy trình do không được làm nên không có số liệu để thống kê, việc thăm khám tĩnh mạch rất quan trọng, tĩnh mạch vùng cẳng tay ở nông có tĩnh mạch đầu cần chú ý vì là mạch lớn đi dọc suốt chiều dài từ cẳng tay đến cánh tay nên rất thuận lợi cho chọc truyền, lấy máu.... khi tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không sưng đau chứng tỏ rằng tĩnh mạch không bị viêm tắc, độ lớn và khả năng dẫn lưu máu của nó là thuận lợi cho việc tạo thông động - tĩnh mạch phục vụ chạy lọc máu chu kỳ. Theo Nguyễn Sanh Tùng (2010) tĩnh mạch đầu có tỷ lệ từ nổi vừa trở lên đạt 88,9% ở cả hai tay, theo Suominen và cộng sự (2006), với 26 bệnh nhân, tác giả có thể nhìn và sờ rõ tĩnh mạch đầu trong 84,6% trường hợp, và có 15,4% trường hợp là có tình trạng tĩnh mạch đầu ít, kém phát triển, khó có thể quan sát thấy,
mặc dù đã được đặt ga-rô nhẹ ở cánh tay [64]. Laissy và cộng sự (2003) đã sử dụng cộng hưởng từ để khảo sát hệ tĩnh mạch nông chi trên này, xác định có khoảng 10% trường hợp không thấy rõ tĩnh mạch đầu ở cẳng tay [66]. Mặc dù không khám lâm sàng tĩnh mạch trước mổ nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân được làm siêu âm loại trừ các yếu tố tắc nghẽn, huyết khối tĩnh mạch đảm bảo chức năng thông suốt mới được phẫu thuật tạo thông.
4.1.3. Lựa chọn vị trí phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch
- Hình ảnh: Doppler mạch máu trước mổ để chọn vị trí làm thông động - tĩnh mạch ưu tiên vị trí xa nhất đến gần, tay không thuận rồi mới tới tay thuận để thuận lợi cho sinh hoạt của bệnh nhân trên tay thuận (cổ tay: động mạch quay - tĩnh mạch đầu, động mạch trụ - tĩnh mạch nền hoặc có thể động mạch quay - tĩnh mạch nền bằng chuyển vị tĩnh mạch, rồi mới đến khuỷu tay: Động mạch cánh tay - tĩnh mạch đầu, động mạch cánh tay - tĩnh mạch nền nhưng cần chuyển vị tĩnh mạch, và cuối cùng là động mạch cánh tay với tĩnh mạch sâu nhưng cần làm nông hóa sau 6 tuần mới có thể sử dụng). Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với Guidelines của tổ chức KDOQI (2000) khi lựa chọn vị trí tạo thông động tĩnh mạch và so với các tác giả khác trên thế giới cũng là không khác nhau nhiều [67]. Chỉ khi không bắt được mạch, không quan sát thấy tĩnh mạch nổi thì siêu âm mạch đóng vai trò quyết định trong chỉ định tạo thông động - tĩnh mạch.
- Trong nghiên cứu chúng tôi đo siêu âm trên tay phẫu thuật cho những kích thước khả quan (bảng 3.8) đường kính trung bình động mạch > 2 mm và tĩnh mạch > 2,5 mm. Và bệnh nhân làm thông động - tĩnh mạch tay trái/phải là 34/17 (66,7% và 33,3%) đều tuân thủ ưu tiên tay không thuận trước nhưng số bệnh nhân làm lại thông động - tĩnh mạch là cao nên số tay phải tăng lên khá nhiều.
xâm nhập, không gây tổn thương cho phép chúng ta khảo sát toàn bộ mạch máu về hình thái như tình trạng lòng mạch (cục máu đông, dòng chảy…), thành mạch (dày, xơ vữa, hẹp, phình…), vừa cho phép xác định chất lượng của chúng như đo đạc các thông số đường kính, lưu lượng… một cách đáng tin cậy nhờ các đầu dò và phần mềm chuyên dụng. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là kết quả khám nghiệm thường bị phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của người khám, nếu không chuyên sâu và thiếu kinh nghiệm, phép đo sẽ dễ bị sai lạc và cho kết quả không chính xác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, người khám siêu âm là bác sĩ hệ Nội Tim mạch và chẩn đoán hình ảnh được đào tạo chuyên sâu về siêu âm mạch máu nhiều năm, đã được đào tạo cơ bản, nâng cao và sau đại học trong và ngoài nước, có nhiều kinh nghiệm trong khảo sát đường thông động - tĩnh mạch lọc máu chu kỳ, sử dụng đầu dò Linear 7.5MHz, cho nên kết quả thu được có độ tin cậy cao.
Đường kính động mạch ở cẳng tay trong nghiên cứu của Peterson tuổi ≥ 65 là 2,4 ± 0,4 và tuổi < 65 là 2,8 ± 0,5 thì p = 0,001, còn đường kính tĩnh mạch tuổi ≥ 65 là 3,1 ± 0,4 và tuổi < 65 là 3,0 ± 0,4 thì p = 0,240 và các nghiên cứu khuyến cáo đường kính động mạch tối thiểu là 2,0 mm, đường kính tĩnh mạch tối thiểu 2,5 mm và không có hẹp động mạch hoặc huyết khối trong tĩnh mạch được coi là an toàn và có tỷ lệ thành công cao [53], theo Voorzaat và cộng sự thì đường kính tĩnh mạch 2,9 ± 0,8 mm còn đường kính động mạch là 2,6 ± 0,6 mm [54], ở đây vị trí cổ tay được chọn là phẫu thuật có đường kính trung bình động mạch 2,23 ± 0,57 mm và đường kính trung bình tĩnh mạch là > 2,29 ± 0,44 mm không có khác biệt nhiều so với các khuyến cáo trên thế giới (bảng 3.8).
-Số bệnh nhân được siêu âm trước mổ là 100% không có bệnh nhân nào không làm để loại trừ tắc mạch hay huyết khối có hay không xơ vữa, hẹp lòng
mạch. Ở đây mặc dù tất cả đều được siêu âm trước mổ nhưng chỉ có 21 trường hợp (42,2%) là được lập sơ đồ mạch máu (bảng 3.6) đây là điểm yếu cần khắc phục tuy nhiên các bệnh nhân về sau đều được lập sơ đồ mạch máu trước mổ theo đúng quy trình trước mổ. Theo Allon và Robbin việc lập sơ đồ trước phẫu thuật sẽ giúp số bệnh nhân được phẫu thuật từ 63 đến 100% so với việc chỉ khám lâm sàng chỉ có 1 tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được phẫu thuật [68]. Trong nghiên cứu của Mille thì có đến hơn 90% các trường hợp được lập sơ đồ trước phẫu thuật và các bác sĩ phẫu thuật chọn vị trí tối ưu nhất [69], khuyến cáo của Wong và cộng sự khám lâm sàng kết hợp lập bản đồ mạch trước mổ dựa vào siêu âm cho kết quả tích cực hơn [26], so với Hossain và cộng sự (2018) báo cáo tỷ lệ thất bại trong nhóm siêu âm trước mổ là 18% so với 47% (p < 0,001) trong nhóm bệnh nhân không được siêu âm kiểm tra trước mổ [70]. Điều này nên được thường quy tại tất cả các bệnh viện có triển khai kỹ thuật này vì phù hợp điều kiện tại nhiều địa phương có thể thực hiện được trong thời gian ngắn.
4.2. Kết quả phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân