Bảng 3.14: Tỷ lệ kỹ thuật nối của đối tượng nghiên cứu (N = 51)
Kỹ thuật nối n Tỷ lệ %
Bên - bên 1 2,0
Tận - bên 50 98,0
Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân miệng nối động mạch - tĩnh mạch là tận - bên.
Các kỹ thuật trong mổ:
Bảng 3.15: Một số kỹ thuật dùng trong mổ (N = 51)
Kỹ thuật n Tỷ lệ %
Khâu nối mũi rời 0 0
Khâu nối mũi vắt 51 100
Nhận xét:
Tất các bệnh nhân đều được nối mạch bằng khâu vắt không có trường hợp nào nối mũi rời.
Bảng 3.16: Kích thước miệng nối của lỗ thông động - tĩnh mạch
Kích thước miệng nối Độ dài (mm)
Nhỏ nhất 5
Lớn nhất 8
Trung bình 6 ± 1
3.3. Kết quả ngay sau mổ
Bảng 3.17: Kết quả tại vết mổ của đối tượng nghiên cứu (N = 51)
Một số chỉ số lâm sàng n Tỷ lệ %
Tiếng thổi và rung miu rõ tại cầu nối 42 82,4 Siêu âm kiểm tra sau mổ lỗ thông, thông tốt 51 100 Nhận xét:
Kết quả cho thấy sau mổ lỗ thông thông ở tất cả bệnh nhân, tiếng thổi và rung miu rõ tại lỗ thông gặp 82,4%.
Bảng 3.18: Đặc điểm tĩnh mạch trở về ngay sau mổ
Rung miu dọc tĩnh mạch n Tỷ lệ %
Rõ, lan xa 42 82,4
Nhẹ 9 17,7
Không có 0 0
Biến chứng Xử trí n Tỷ lệ %
Thấm băng vết mổ Băng ép, theo dõi 22 43,1 Chảy máu vết mổ Mổ lại, cầm máu 0 0 Tắc mạch Mổ lại tạo thông 0 0
Tổng 22 43,1
Nhận xét:
Sau mổ các biến chứng gặp là thấm băng vết mổ (22/51) chiếm 43,1%, không gặp trường hợp nào chảy máu hay tắc mạch sau mổ.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch tự thân
4.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới, tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu
-Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên các bệnh nhân có độ tuổi từ 22 tuổi đến 83 tuổi, trung bình là 56 ± 13 tuổi, trong bệnh nhân có 23 (45,1%) bệnh nhân nữ và 28 (54,9%) bệnh nhân nam (biểu đồ 3.1 và 3.2). So với Peterson năm 2008 là nam giới chiếm 67% còn lại là nữ [53], so với Voorzaat và cộng sự nghiên cứu tại châu Âu nam giới chiếm 69,8%, nữ giới chiếm 30,2% [54]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nữ so bệnh nhân nam khác không nhiều với nghiên cứu của các tác giả khác, của Schinstock và cộng sự có 191 bệnh nhân là nam (65,2%) nữ là 102 (34,8%) [55], phần lớn tỷ lệ nam giới cao hơn nữ. Tỷ lệ này cho thấy, nam giới chiếm đa số trong cộng đồng người bệnh suy thận giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo. Có thể nhận định đây là những người lao động trụ cột trong gia đình và nên sẽ có ảnh hưởng xấu đến sản xuất và đời sống của gia đình người bệnh và cộng đồng.
Theo Robbin và cộng sự giới nữ và tuổi cao tạo thông động - tĩnh mạch tự thân ở cẳng tay ít thành công hơn (p < 0,05) [5], theo nhiều tác giả trong và ngoài nước tỷ lệ bệnh nhân tạo thông - động tĩnh mạch tự thân chủ
yếu gặp ở > 50 tuổi và nam giới là chủ yếu [6],[54],[55]. So sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác, tuổi trung bình ở bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi so với tuổi trung bình của Thái Minh Sâm và cộng sự: 50 ± 17 tuổi (15 - 93 tuổi) [6]; 66,6 tuổi của Tordoir và cộng sự [56]; 60,9 tuổi của Patel ST [57]; 58,5 tuổi của Lok CE và Allon M [58], 54 ± 14 tuổi của Robbin và cộng sự [35] với 51,3 ± 17,5 tuổi của Toregeani JF [59], và so 65,1 ± 16,8 của Schinstock và cộng sự [55].
Sự dao động của những con số này cho thấy bệnh nhân làm thông động - tĩnh mạch từng nơi trên thế giới là có sự khác nhau do tuổi thọ và chất lượng cuộc sống tùy vùng. Tuy nhiên tuổi thời điểm phẫu thuật trung bình là khá đồng đều > 50 tuổi. Tuổi cao kèm theo nhiều bệnh mạn tính làm tăng nguy cơ phẫu thuật thất bại do chất lượng thành động mạch và tĩnh mạch kém. Kết hợp với kết quả phân bổ giới vừa nêu trên độ tuổi này sẽ có những tác động không nhỏ đến cho hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh vốn đã khó khăn lại càng khó khăn hơn.
Bảng 4.1: So sánh tuổi và giới của bệnh nhân với các tác giả khác
Tác giả Năm công bố Cỡ mẫu Tuổi Giới (Nam/nữ)
Dageforde LA [60] 2015 158 54 ± 14 45/55 Saucy F [61] 2009 58 63 ± 14,3 69/31 Sung Min Kim [17] 2016 469 55,7 ± 13,2 62/38 Chúng tôi 2019 51 56 ± 13 28/23
-Về tiền sử của bệnh nhân có các bệnh kèm theo đái tháo đường là 7,8%, bệnh tim mạch là 43,1%, tăng huyết áp là 33,3% (bảng 3.2) so với của Thái Minh Sâm và cộng sự là tăng huyết áp chiếm 22,8%, đái tháo đường chiếm 15,17% [6], so với Peterson là đái tháo đường chiếm 52% [53], còn so với Schinstock và cộng sự bệnh đái tháo đường (34,8%) là bệnh thận phổ biến [55], theo Sung Min Kim và cộng sự đái tháo đường kèm giới nữ là yếu tố nguy cơ đến thất bại của thông động - tĩnh mạch lần đầu do mạch máu của
phụ nữ thường nhỏ, tĩnh mạch nằm sâu [17].
Như vậy tỷ lệ bệnh kèm theo là đái tháo đường của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác, nguyên nhân chúng tôi chưa rõ có lẽ là do cơ sở chúng tôi chuyên ngành ngoại khoa là chủ yếu nên các bệnh nhân có nội khoa kèm theo thường tìm về cơ sở chuyên ngành nội khoa để khám và theo dõi định kỳ tại đó, ít khi sang điều trị lâu dài tại cơ sở chuyên ngành ngoại khoa.
4.1.2. Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật
-Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều suy thận mạn giai đoạn cuối điều này thể hiện qua các chỉ số trong bảng 3.11, các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đủ điều kiện để tạo thông động - tĩnh mạch.
Trường hợp làm sớm khi chuẩn bị chạy thận nhân tạo giúp bệnh nhân có nhiều lựa chọn vị trí và thời gian để trưởng thành thông động - tĩnh mạch, kèm theo bệnh nhân chưa có nhiều rối loạn do vẫn còn chức năng thận còn lọc được. Trong nghiên cứu chúng tôi tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật 38 trường hợp (74,5%) là lọc máu cấp cứu trước, không có trường hợp nào làm để chuẩn bị chạy chưa được lọc máu và 13 trường hợp (25,5%) là thông động - tĩnh mạch bị hỏng phải làm lại (bảng 3.5), so với của Robbin và cộng sự là 64% (383 trên 602) số bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo trước khi tạo thông động - tĩnh mạch [5].
Như vậy đa số bệnh nhân đã phải lọc máu cấp cứu trước đó là chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân đa số bệnh nhân đều đến muộn trong tình trạng Creatinin tăng rất cao nguyên nhân ở đây có lẽ đa số bệnh nhân được chuyển từ tuyến dưới lên để tạo thông động - tĩnh mạch rất ít bệnh nhân được quản lý tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, điều này nói lên công tác quản lý bệnh nhân suy thận mạn chưa được tốt, bệnh nhân đến với tình trạng cấp cứu là cao. Ở đây với những bệnh nhân lọc máu cấp cứu trước khi mổ tạo thông động - tĩnh mạch
lần đầu là được lọc qua Catheter ở đùi không thấy trường hợp nào chạy qua tĩnh mạch dưới đòn hoặc cảnh trong.
- Về tiền sử đã được làm thông động - tĩnh mạch lần đầu là 38 (74,5%) lần 2 là 11 (21,6%) trên 2 lần là 2 (3,9%) (bảng 3.3). Phần lớn bệnh nhân ở đây là tuyến dưới chuyển lên để phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch xong trở về điều trị lọc máu tại địa phương hoặc là bị hỏng cầu nối động mạch - tĩnh mạch nên phải chuyển tuyến lên để phẫu thuật tạo cầu nối rồi quay trở lại, nên phần lớn gặp khó khăn trong tư vấn và quản lý lâu dài. Ngoài ra bệnh nhân đã chạy cấp cứu trước mổ hay thông động - tĩnh mạch bị hỏng do cần xử trí cấp cứu trước nên hệ thống tĩnh mạch nông ở tay đã bị chọc truyền nhiều lần, đôi khi tạo huyết khối tại các tĩnh mạch nông gây khó khăn cho việc lựa chọn vị trí tạo thông động - tĩnh mạch và sửa chữa những lỗ thông bị tắc, hỏng trước đó. Theo nghiên cứu của Thái Minh Sâm và cộng sự tắc hoặc suy thông động - tĩnh mạch làm lại chiếm 8,82% [6]. Do vậy số bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi làm lại thông động - tĩnh mạch có cao hơn so với các nghiên cứu khác vốn chỉ làm lần đầu và sau đó theo dõi.
- Huyết học: Bệnh nhân đa số có thiếu máu, với thiếu máu nhẹ là 28 (54,9%) thiếu máu vừa 13 (25,5%) thiếu máu nặng 2 (3,9%) chỉ có 8 bệnh nhân (15,7%) không thiếu máu (bảng 3.10), tất cả bệnh nhân thiếu máu nặng và vừa được truyền máu kèm lọc máu cấp cứu trước khi phẫu thuật, theo Bashar và cộng sự (2015) nồng độ Hemoglobin thấp ảnh hưởng đến trưởng thành thông động - tĩnh mạch với p = 0,01 [62], trong nghiên cứu của chúng tôi Hemoglobin 97,39 ± 21,7 g/L chỉ số trung bình là ở mức thiếu máu nhẹ không cần phải truyền máu trước mổ.
-Sinh hóa: Ure trung bình là 28,7 ± 10,4 mmol/l chỉ số này là cao do các bệnh nhân đều đến trong trường hợp đã lọc máu chu kỳ, chỉ có 1 trường hợp (5,1%) duy nhất Ure ở ngưỡng bình thường do vừa lọc máu ở tuyến dưới lên
để làm nông hóa tĩnh mạch, số bệnh nhân có Creatinin tăng hơn mức bình thường cho phép là 51 bệnh nhân (100%) trong đó thấp nhất là 307 µmol/l và cao nhất là 1332 µmol/l (bảng 3.11), chỉ số Albumin của chúng tôi là 33,77 ± 5,1 g/l chỉ số trung bình là thấp, so với Nhật có thiếu máu (77%) và thiếu Albumin (66.8%) so với Canada có biểu hiện thiếu máu (29%) và thiếu Albumin (85.5%) còn ở Mỹ có thiếu máu (27%) và thiếu Albumin (66.6%) [63], cho thấy ở bệnh nhân suy thận đa số chỉ số có sự thay đổi ở ngưỡng không bình thường nên việc điều chỉnh trước mổ và sau mổ là cần thiết như truyền máu, chế độ ăn nhiều đạm...
Điều này sẽ ảnh hưởng đến trưởng thành thông động - tĩnh mạch sau này sau này, và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân. Đánh giá được quá trình điều trị của bệnh nhân trước phẫu thuật điều chỉnh các rối loạn do suy thận mạn gây ra như: Không được truyền máu đầy đủ, chế độ ăn uống thiếu chất đạm cũng như các chế phẩm để cung cấp protein, albumin cho cơ thể sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu nặng, giảm protein, albumin máu nhiều làm tăng tình trạng nặng của bệnh nhân và dẫn đến ảnh hưởng tới sự trưởng thành mạch máu khi tiến hành làm đường vào mạch máu lâu dài.
Có thể nhận thấy được sự khác biệt lớn giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác trên thế giới, đặc biệt là các tác giả ở Châu Âu và Mỹ được theo dõi và điều trị từ giai đoạn sớm của bệnh và bệnh nhân chấp hành liệu pháp điều trị tốt hơn nên có các biều hiện về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhẹ hơn [63]. Đa số khi nhập viện phải lọc máu cấp cứu trước 38 trường hợp (74,5%) phần lớn các bệnh nhân đều đến trong tình trạng suy thận giai đoạn muộn (giai đoạn 4 trở lên), thường được lọc máu cấp cứu bằng Catheter trước hay được tuyến dưới chuyển lên phẫu thuật làm lại thông động - tĩnh mạch sau khi thất bại lần đầu, tại cơ sở chưa triển khai được kỹ thuật làm thông động - tĩnh mạch và đến với chúng tôi ở đợt cấp.
-Chỉ định phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch khi bắt được động mạch và thấy được tĩnh mạch nổi dưới da mức độ rõ hoặc vừa, siêu âm mạch máu trước mổ xác nhận tình trạng thông suốt, không tắc nghẽn của các mạch máu dự kiến sẽ tạo thông. Trong nghiên cứu chúng tôi các động mạch trước mổ đập rõ chiếm 47 trường hợp (92,2%), 4 trường hợp (7,8%) đập yếu, ở cả 4 trường hợp đập yếu đều gặp trên bệnh nhân có đái tháo đường kèm theo dẫn đến thành động mạch kém. Theo Schinstock và cộng sự thì nguy cơ thất bại và giảm tuổi thọ của cầu nối (được dự đoán với tỷ lệ nguy hiểm cao 1,45; 95% độ tin cậy; 1,06 - 1,99) là do yếu tố có đái tháo đường [55], tuy nhiên tỷ lệ này sẽ giảm nếu chọn mạch để phẫu thuật có kích thước lớn hơn, ngoài ra do bệnh nhân suy thận mạn có phù nề cẳng tay nên dẫn đến bắt mạch yếu.
Ở đây chúng tôi bắt mạch rõ đập tốt gặp 100% ở động mạch cánh tay, mạch đập kém chỉ gặp ở động mạch quay khá phù hợp với kinh điển, việc mạch đập rõ có ý nghĩa lớn khi bắt được mạch rõ, nẩy mạnh chứng tỏ động mạch đó có một kích thước và lưu lượng khá lớn, đảm bảo tốt việc cấp máu cho ngoại vi. Khi bắt được mạch yếu, nhỏ có nghĩa là động mạch đó có kích thước nhỏ và lưu lượng không lớn hoặc động mạch không nhỏ nhưng bị hẹp, tắc, giảm lưu lượng, còn nếu không bắt được mạch ở vị trí trên đường đi của một động mạch có thể có hai khả năng: Một là không có động mạch đi ở phía dưới, hay nói cách khác là động mạch có đường đi bất thường, hai là có động mạch đi ở dưới nhưng bị bít tắc, mất chức năng, dù vậy không khẳng định được bắt yếu hay không bắt được là có tắc hay mất chức năng cần thăm dò thêm siêu âm để đánh giá, tuy nhiên nếu lưu lượng lớn sẽ gây tăng gánh cho tim vì lưu lượng trở về lớn gây suy tim.
Cuối cùng bắt mạch rõ thuận lợi cho làm Allen test thăm dò khả năng cấp máu bù cho ngoại vi đầu chi, khiến phẫu thuật tạo thông động - tĩnh mạch được an toàn, ít biến chứng. So với nghiên cứu của Nguyễn Sanh Tùng (2010)
động mạch quay bắt được 98,1% trường hợp tay phải và 97,2% tay trái là động mạch quay bắt rõ, còn 1,9 - 2,8% bắt được yếu, khó bắt, còn động mạch trụ bắt được chỉ 46,3% ở tay phải và 44,5% ở tay trái [15], theo Suominen và cộng sự (2006) khảo sát mạch chi trên ở 26 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cho kết quả động mạch quay bắt rõ trong 100% trường hợp, động mạch trụ bắt được trong 65,4% trường hợp [64].
Như vậy là của chúng tôi có tỷ lệ bắt được mạch cao hơn, tuy nhiên không có ý nghĩa nhiều bởi tìm không có nhiều tác giả nghiên cứu về khảo sát mạch chi trên.
-Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân không được làm Allen test trước mổ. Như vậy việc làm test trước phẫu thuật vẫn còn thiếu sót, đây là điểm yếu của quy trình, Allen test cần thiết loại trừ tắc nghẽn động mạch cũng như khả năng cấp máu bù của động mạch còn lại, theo Foreman và cộng sự thì độ nhạy và độ đặc hiệu là 54,5 và 91,7%, độ chính xác chẩn đoán là 78,5% [65]. Allen test có giá trị trong chọn vị trí phẫu thuật tại cổ tay đánh giá được động mạch quay và trụ còn với động mạch cánh tay ít giá trị.
-Khám tĩnh mạch là điểm yếu của quy trình do không được làm nên không có số liệu để thống kê, việc thăm khám tĩnh mạch rất quan trọng, tĩnh mạch vùng cẳng tay ở nông có tĩnh mạch đầu cần chú ý vì là mạch lớn đi dọc suốt chiều dài từ cẳng tay đến cánh tay nên rất thuận lợi cho chọc truyền, lấy máu.... khi tĩnh mạch nổi rõ, mềm mại, không sưng đau chứng tỏ rằng tĩnh mạch không bị viêm tắc, độ lớn và khả năng dẫn lưu máu của nó là thuận lợi cho việc tạo thông động - tĩnh mạch phục vụ chạy lọc máu chu kỳ. Theo Nguyễn Sanh Tùng (2010) tĩnh mạch đầu có tỷ lệ từ nổi vừa trở lên đạt 88,9% ở cả hai tay, theo Suominen và cộng sự (2006), với 26 bệnh nhân, tác giả có thể nhìn và sờ rõ tĩnh mạch đầu trong 84,6% trường hợp, và có 15,4% trường hợp là có tình trạng tĩnh mạch đầu ít, kém phát triển, khó có thể quan sát thấy,
mặc dù đã được đặt ga-rô nhẹ ở cánh tay [64]. Laissy và cộng sự (2003) đã sử