và nhiều vùng lốm đốm ở thành ruột thừa không thủng.
1.6.1.7. Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa trên cắt lớp vi tính cắt lớp vi tính
Một số bệnh có thể giống viêm ruột thừa trên hình ảnh CLVT. Bao gồm : + Viêm túi thừa phía bên phải thường xuyên chẩn đoán lầm trước mổ
và thường nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm túi thừa manh tràng bao gồm viêm nhiễm quanh manh tràng, dày thành manh tràng và dày mạc cân chung quanh. Khối mô mềm giới hạn rõ không thể tách rời với thành đại tràng biểu hiện ổ áp-xe trong thành kết hợp với túi thừa manh tràng vỡ. Chẩn đoán chính xác thường có thể nghĩ đến trên CLVT khi quá trình viêm nhiễm khu trú vài xentimet hướng về phía đầu manh tràng và bên cạnh thấy được túi thừa manh tràng. Cắt lớp vi tính cho thấy ruột thừa bình thường, không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng viêm nhiễm quanh manh tràng phải được xem là dấu hiệu hữu ích trong việc loại trừ viêm ruột thừa. + Biến chứng cấp của u manh tràng : các triệu chứng cấp thường gây ra bởi các biến chứng của carcinôm như là lồng ruột, tắc nghẽn và thủng. Các
biến chứng cấp của carcinôm manh tràng thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính. Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm manh tràng như là viêm túi thừa hay áp-xe ruột thừa.
+ Nhồi máu mạc nối : là một bệnh hiếm trong đó có nhồi máu phân đoạn ở một số phần mạc nối. Các điểm đặc trưng CLVT bao gồm vùng mỡ mạc nối bị viêm có giới hạn rõ kèm vùng thâm nhiễm mỡ lờ mờ dạng đường. Tùy vị trí, nhồi máu mạc nối có thể giống VRT, viêm bờm mỡ, viêm túi thừa. + Bệnh Crohn : có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa và liên quan đến ruột thừa, khoảng 25% bệnh nhân có bệnh Crohn của đoạn cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohn đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT. Trên CLVT bệnh Crohn ruột thừa cho thấy dày thành và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa tương tự như viêm ruột thừa. Dày phản ứng đoạn cuối hồi tràng và các quai ruột lân cận ở giai đoạn sau có thể khó phân biệt với bệnh Crohn kế cận, mặc dầu sự hiện diện các tổn thương cách quãng có thể giúp phân biệt [41]. Bệnh Crohn ruột thừa đơn độc ít xâm lấn hơn so với các phần khác của ruột bị tổn thương, với tỉ lệ tái phát thấp và tần suất tạo dò sau mổ thấp. + Viêm hạch mạc treo : là bệnh lý khác thường gặp nhất trong cắt ruột thừa âm tính. Đây là tình trạng nhiễm trùng lành tính hạch tân dịch hồi - đại tràng thường gây ra bởi Yersinia enterocolitica, Y.pseudotuberculosis hay Campylobacter jejuni. Hình ảnh CLVT bao gồm hạch tân dịch mạc treo lớn hơn 5 mm, dày manh tràng và hồi tràng kèm hình ảnh ruột thừa bình thường.
+ Nhồi máu động- tĩnh mạch mạc treo : hình ảnh CLVT có các dấu hiệu: huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, nhồi máu các tạng đặc trong ổ bụng, hơi trong thành ruột, giãn ruột, tắc ruột cơ học, dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính có thể xác định vị trí, nguyên nhân và độ nặng của nhồi máu mạc treo [5].
+ Viêm đoạn cuối hồi tràng : các tác nhân gây bệnh vi trùng, nấm, ký sinh trùng và siêu vi có thể gây viêm hồi tràng đơn độc hay hay kết hợp với viêm hạch mạc treo. Cắt lớp vi tính điển hình cho thấy dày nhẹ đoạn cuối hồi tràng (nhỏ hơn 5 mm) và có thể có dấu hiệu viêm hạch mạc treo.
+ Viêm bờm mỡ vùng manh tràng có thể lầm lẫn với VRT. Trên CLVT có hình ảnh khối quanh đại tràng, đậm độ mỡ, đường kính 1- 4 cm, bao quanh
bởi vòng tăng quang dày 2-3 mm biểu hiện lớp phúc mạc tạng bị viêm nhiễm. Đôi khi, tổn thương có thể chứa vùng tăng đậm độ ở trung tâm do bởi thuyên tắc mạch máu và hoại tử xuất huyết vùng trung tâm. Các dấu hiệu phụ gồm thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ và dày lớp phúc mạc tạng. Có thể biểu hiện dày thành ruột khu trú. Những thay đổi điển hình viêm nhiễm cạnh đại tràng thì trầm trọng hơn mức độ dày phản ứng khu trú ở thành đại tràng lân cận. + Viêm loét đại tràng ruột thừa : ruột thừa bị tổn thương ở 61% đến 87% bệnh nhân bị viêm loét toàn đại tràng. Đặc điểm CLVT của viêm loét ruột thừa gồm dày thành ruột thừa và căng chướng ruột thừa. Một số tác giả cho rằng cắt ruột thừa chống lại sự phát triển của viêm loét đại tràng.
bệnh lạc nội mạc tử cung; thường thì không có triệu chứng, nhưng cũng có thể gây VRT cấp hoặc mạn tính, thủng, lồng ruột và xuất huyết tiêu hóa dưới. + Viêm manh tràng trên cắt lớp vi tính cho thấy dày thành manh tràng và thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng.
+ Bệnh lý phụ khoa : nhiều bệnh vùng chậu ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ có thể biểu hiện đau HCP. Những bệnh này gồm viêm nhiễm vùng chậu, biến chứng nang buồng trứng như xuất huyết nang và xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung bên phải, thuyên tắc tĩnh mạch buồng trứng.
+ Các bệnh lý u :
Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi RT đo hơn 15 mm theo chiều rộng trên RT. Hầu hết các u ruột thừa được chẩn đoán trước mổ khi VRT cấp. U ruột thừa gặp trong 0,9-1,4 % toàn bộ RT được cắt bỏ, nhưng nói chung hiếm gặp với tần suất 0,12 trường hợp trên 1 triệu người hàng năm [18]. • U carcinoid ruột thừa: là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32- 85% toàn bộ các u ruột thừa [18] và gấp khoảng 10 lần carcinôm tuyến. U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại carcinôm tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan tỏa thành ruột thừa. Carcinoid ruột thừa
thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường nhỏ và không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện di căn gan.
• Carcinôm tuyến ruột thừa : Carcinôm tuyến nguyên phát của RT hiếm và thấy khoảng 0,2- 0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả
carcinôm ruột. U được chia ra thành hai nhóm carcinôm tuyến không chế tiết nhầy và chế tiết nhầy. Carcinôm tuyến không chế tiết nhầy của ruột thừa có chung đặc điểm với carcinôm manh tràng là phát triển chậm, tổn thương lan trực tiếp và di căn trễ, có khuynh hướng tổn thương mạc treo ruột thừa và hạch cạnh van hồi manh tràng. Trên CLVT, carcinôm tuyến không chế tiết nhầy thường thấy tăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa. Nói chung tất cả bệnh nhân có carcinôm ruột thừa được điều trị bằng cách cắt nửa đại tràng phải và bóc hạch ngay cả khi u chỉ giới hạn ở ruột thừa và cần phải mổ lại khi u được phát hiện tình cờ để làm sạch hạch dẫn lưu dọc theo chuỗi hạch hồi- đại tràng. Tuy nhiên, u biểu mô ruột thừa chế tiết nhầy cho thấy tổn thương niêm mạc bờ rõ có khuynh hướng hình thành u nhầy (mucocele). U tuyến dạng nang (cystadenoma) và ung thư tuyến dạng nang (cystadenocarcinoma) giống u tạo nhầy buồng trứng hơn, có khuynh hướng vỡ và lan tràn khắp khoang phúc mạc dẫn đến u giả nhầy phúc mạc.
• U nhầy và u giả nhầy phúc mạc : U nhầy RT ít gặp, 0,2- 0,3% trong tất cả các trường hợp cắt RT và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa [2]. Biểu hiện là giãn lòng ruột thừa do tích tụ bất thường các chất tiết nhầy. Có hai nguyên nhân chính: tăng sinh biểu mô từ tăng sản qua u tuyến dạng nang đến ung thư tuyến dạng nang và ít hơn là tắc lòng ống do sẹo sau viêm, kể cả sau VRT và lạc nội mạc tử cung. U nhầy do tắc lòng ống hiếm khi đường kính vượt quá 2 cm. Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi
khi có đóng vôi thành. Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy và các mảnh vỡ. Thường khối u dạng nang đẩy các quai ruột lân cận, điển hình không có viêm nhiễm quanh ruột thừa hay áp-xe. Thành tăng quang sau chích tĩnh mạch thuốc cản quang. Dày nốt khu trú thành bọc nhầy gợi ý sự hiện diện ung thư tuyến dạng nang tiết nhầy.
Khoảng 6% u nhầy ruột thừa có thể kết hợp với một dạng báng bụng ít gặp được gọi là u giả nhầy phúc mạc. Bệnh lý này có đặc điểm là tích tụ dần dần một thể tích lớn dịch báng nhầy, xuất phát từ biểu mô ghép chế tiết các giọt nhỏ chất nhầy ngoại bào. Điều này có thể do vỡ u tạo nhầy lành tính hay ác tính của ruột thừa, đại tràng, buồng trứng, tụy, dạ dày hoặc ống niệu rốn, nhưng thường gặp nhất có nguồn gốc từ u nhầy và thấy khoảng 0,2- 0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả. U giả nhầy là một bệnh lý xâm lấn và nói chung việc điều trị bị giới hạn ở những trung tâm chuyên sâu ở đó phẫu thuật bóc búi và cắt phúc mạc được thực hiện để kiểm soát bệnh. Các biến chứng gồm tắc ruột và chán ăn do hiệu ứng chèn ép của chất nhầy. Mới đây người ta đã phân loại lại về bệnh học đó là một bệnh ác tính thay đổi theo độ tăng sinh [54].
Trên cắt lớp vi tính, u giả nhầy phúc mạc có đặc điểm là tụ dịch đậm độ thấp, có ngăn trong phúc mạc, mạc nối và mạc treo. Bề mặt tạng hình vỏ sò, đặc biệt là gan, đặc trưng cho chẩn đoán để phân biệt dịch báng nhầy với dịch báng thanh dịch trên cắt lớp vi tính [55]. Thường thấy đóng vôi dạng đường hay dạng chấm trong chất nhầy.
+ Các bệnh lý ác tính khác của ruột thừa
• Limphôm ruột thừa : Limphôm ống tiêu hóa chiếm khoảng 5% toàn bộ các limphôm ác tính và có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hóa. Limphôm nguyên phát ruột thừa hiếm gặp với Non-Hodgking’s Lymphoma (NHL) của ruột thừa biểu hiện 1,3- 2,6% các limphôm đường tiêu hóa. NHL của ruột thừa thường gặp nhiều hơn ở độ tuổi 20-30 liên quan với tăng mô dạng bạch huyết ở trẻ em.Limphôm hạch nguyên phát có thể cũng thường gặp ở đường tiêu hóa do hiện tượng thứ phát. Limphôm thường có dày thành lan tỏa,vẫn giữ được hình dáng bình thường của ruột thừa. Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa thường ít rõ hơn với viêm ruột thừa đơn thuần nhưng có thể hoặc là do viêm chồng lên hoặc u lan đến thanh mạc.
• Di căn : bệnh di căn ruột thừa hiếm gặp với tỉ lệ lớn nhất các trường hợp được chứng minh từ carcinôm vú. Các trường hợp báo cáo có bệnh ác tính ruột thừa không biểu mô hiếm gặp như u thần kinh sarcoma cơ trơn, u thần kinh hạch, sarcoma Kaposi và u tế bào hạt. Một nguyên nhân viêm ruột thừa hiếm gặp hơn là tắc lòng ruột thừa do nuốt dị vật.
1.6.1.8. Các cạm bẫy trên cắt lớp vi tính chẩn đoán VRT