4.1.1. Về cơ cấu DMT tân dược/thuốc đông y, thuốc từ dược liệu.
DMT đƣợc sử dụng tại bệnh viện năm 2018 gồm 1.327 KM thuốc với tổng giá trị sử dụng là 508.368.009.176 đồng. Trong đó, thuốc tân dƣợc có 1.292 KM (97,36%), GTSD 500.110.167.926 đồng (98,38%); thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu 35 KM (2,64%), GTSD 8.257.841.250 đồng (1,62%).
Tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 gồm 1.118 KM thuốc với tổng giá trị sử dụng hơn 1.136 tỷ đồng. Trong đó, thuốc Tân dƣợc có 1.110 KM (99,3%), tổng GTSD hơn 1.114 tỷ (98,1%); thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu 8 KM (0,7%), GTSD hơn 21 tỷ đồng (1,9%).
Từ kết quả ta thấy tỷ lệ phần trăm của thuốc tân dƣợc và thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu của 2 bệnh viện tƣơng đƣơng nhau.
Việc sử dụng nhóm thuốc đông y thuốc từ dƣợc liệu trong kê đơn ngoại trú cho các ca bệnh nhẹ và các bệnh liên quan đến tuổi già, ngƣời già tâm lý đến khám để đƣợc các loại thuốc bổ trợ nhƣ: Diệp hạ châu; Hoạt huyết dƣỡng não; Kim tiền thảo, Mimosa,.. Điều này dẫn đến giá trị sử dụng nhóm thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu tăng cao, mặt khác các thuốc này sử dụng đƣờng uống, kê dài ngày với số lƣợng nhiều và giá thành một số loại thƣờng cao nên góp phần làm cho kinh phí sử dụng nhóm thuốc này tăng.
4.1.2. Về cơ cấu phân nhóm thuốc điều trị theo tác dụng dược lý
Cơ cấu nhóm thuốc điều trị của bệnh viện Thống Nhất TpHCM thuốc tân dƣợc gồm 27 nhóm với 1.292 KM (97,36); thuốc đông y thuốc từ dƣợc liệu 35 KM (1.62), tại Bệnh viện Bạch Mai của tác giả Lê Thị Tuyết Mai khảo sát năm 2016 thuốc tân dƣợc gồm 21 nhóm với 1.118 KM (99,3%); thuốc đông y thuốc từ dƣợc liệu 8 KM (1.62). Các thuốc sử dụng đều nằm trong
danh mục thuốc chủ yếu theo Thông tƣ 05/2015/TT-BYT; Thông tƣ 10/2016/TT-BYT; Thông tƣ 40/2014/TT-BYT của Bộ Y tế.
Tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018:
+ Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 188 KM (14,17%), GTSD 101.263.881.498 đồng (19,92%).
Trong nhóm ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn thì nhóm Betalactam chiếm số lƣợng nhiều nhất 73 KM (38,83%), GTSD 59.340.815.672 đồng (58,60%). nhóm Quinolon với 27 KM (14,36%), GTSD 18.709.357.310 đồng VNĐ (18,48%).
Sử dụng kháng sinh luôn là một vấn đề đƣợc quan tâm đặc biệt tại các bệnh viện, việc tập trung một tỷ lệ lớn thuốc cũng nhƣ kinh phí sử dụng cho nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn, ký sinh trùng là do nhu cầu điều trị một tỷ lệ lớn các bệnh nhiễm trùng, bệnh về hô hấp trong mô hình bệnh tật của Việt Nam nói chung cũng nhƣ mô hình của bệnh viện nói riêng. Mặt khác, nhóm thuốc này còn đƣợc sử dụng trong nhiều bệnh khác nhau nhƣ: các trƣờng hợp tại nạn thƣơng tích, phòng nhiễm khuẩn trƣớc và sau phẫu thuật (liệu pháp kháng sinh dự phòng). Tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM bên cạnh điều trị những bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện còn tiếp nhận nhiều ca cấp cứu tuyến dƣới chuyển lên (nhiễm khuẩn nặng đa kháng thuốc kháng sinh), phần nào giải thích cho nhu cầu sử dụng nhiều loại kháng sinh điều trị tại bệnh viện, chiếm tỷ trọng đáng kể so với tổng kinh phí tiền thuốc của bệnh viện. Vấn đề này bệnh viện cần có những nghiên cứu đánh giá thực tế sâu hơn để xem xét và rà soát lại nhóm thuốc này có đang bị lạm dụng hay không.
+ Nhóm thuốc tỷ lệ cao tiếp theo là thuốc tim mạch, với 236 KM (17,78%), GTSD là 85.805.001.995 đồng (16,88%), trong đó thuốc điều trị cao huyết áp chiếm 122 KM (9,19%) , GTSD 44,267,502,342 đồng (8,71%); thuốc hạ Lipid máu 36 KM (2,71%), GTSD 18,087,889,274 đồng (3,56%),
ngoài ra còn có nhóm thuốc chống huyết khối, chống đau thắt ngực, chống loạn nhịp, điều trị suy tim và nhiều nhóm khác.
Điều này cho thấy tại bệnh viện các bác sĩ rất thuận lợi cho việc lựa chọn thuốc tim mạch khi chỉ định thuốc trong điều trị cho bệnh nhân, nhƣng lại gây nhiều khó khăn cho khoa Dƣợc trong việc cung ứng thuốc vì phải mua rất nhiều loại.
+ Nhóm thuốc điều trị ung thƣ và điều hòa miễn dịch gồm 99 KM, chiếm tỷ lệ 7,46%, GTSD 59.020.346.260 đồng (11,61%)
+ Nhóm thuốc đƣờng tiêu hóa chiếm 125 KM (9,42%) với chi phí sử dụng 43.503.184.617 đồng (8,56%)
+ Nhóm thuốc tác dụng đối với máu chiếm 52 KM (3,92%) với chi phí sử dụng là 40.492.595.245 đồng (7,97%)
+ Nhóm thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm, điều trị gút và các bệnh cơ xƣơng khớp chiếm 88 KM (6,63%), chi phí sử dụng là 29.113.697.266 đồng (5,73%)
+ Nhóm thuốc Hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết chiếm 105 KM (7.91%), chi phí sử dụng là 27,099,410,955 VNĐ đồng (5.33%)
+ Nhóm thuốc dung dịch điều chỉnh nuớc, điện giải, cân bằng Acid-Base và các dung dịch tiêm truyền chiếm 62 KM (4,67%), chi phí sử dụng 22.762.868.386 đồng (4,48%)
Điều này cho thấy các nhóm thuốc trên đƣợc lựa chọn rất phong phú đã tạo nhiều thuận lợi cho điều trị. Tuy nhiên lại gây khó khăn cho bệnh viện vì phải cung ứng nhiều mặt hàng và liên quan đến lựa chọn, mua sắm, quản lý, bảo quản và cấp phát.
4.1.3. Về cơ cấu thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ
Theo khuyến cáo của Bộ y tế, tỷ lệ thuốc nội trong DMT của các bệnh viện chiếm khoảng 70%. Bởi vì việc sử dụng thuốc nội sẽ làm giảm chi phí
cho bệnh nhân đồng thời cũng góp phần khuyến khích sản xuất trong nƣớc phát triển [4].
Tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018, thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 39,49% số KM và 17,24% GTSD; thuốc nhập khẩu chiếm 60,51% số KM và 82,76% GTSD. So sánh với Bệnh viên Bạch Mai khảo sát năm 2016 thuốc sản xuất trong nƣớc chiếm 22,9% số KM và 4,3% GTSD, thuốc nhập khẩu chiếm 77,1% số KM và 95,7% GTSD. Nhƣ vậy Bệnh viên Bạch Mai năm 2016 tỷ lệ thuốc nhập khẩu cao hơn bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018.
Nguyên nhân thuốc nhập khẩu chiếm cao vì bệnh viện là tuyến cuối, nhiệm vụ công tác bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ trung, cao cấp của Đảng, Nhà nƣớc, đặc biệt là các Uỷ viên Bộ Chính trị nên việc sử dụng thuốc nhập khẩu khá cao. Điều này cho thấy rằng bệnh viện cần xây dựng lại danh mục thuốc, HĐT&ĐT đã phải ƣu tiên các thuốc có nguồn gốc sản xuất trong nƣớc nhằm tiết kiệm chi phí, giảm thiểu đƣợc giá thành điều trị, giảm gánh nặng cho bệnh nhân, cho xã hội.
4.1.4. Về cơ cấu thuốc nhập khẩu có trong Thông tư 10/2016/TT-BYT
Thuốc nhập khẩu có hoạt chất trong Thông tƣ 10/2016/TT-BYT của bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 là 126 KM (9,49%) và kinh phí sử dụng 94.127.536.441 đồng (18,52%); Thuốc nhập khẩu không có trong TT10/2016/TT-BYT là 677 KM (51,02%) và GTSD 326.604.049.121 đồng (64,24%). Tại bệnh viện Bạch Mai năm 2016 thuốc nhập khẩu có trong TT10 gồm 9,2% số KM có tổng GTSD chiếm 26,10%, nhƣ vậy tỷ lệ phần trăm của thuốc nhập khẩu có hoạt chất trong Thông tƣ 10/2016/TT-BYT của 2 bệnh viện tƣơng đƣơng nhau.
Bệnh viện cần cân nhắc thay thế dần một vài thuốc nhập khẩu trong 126 KM trên bằng các thuốc sản xuất trong nƣớc có tác dụng điều trị tƣơng đƣơng thuốc nhập khẩu.
4.1.5. Về cơ cấu thuốc đơn thành phần, đa thành phần (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong DMT tân dƣợc đƣợc sử dụng tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 chủ yếu là thuốc đơn thành phần 1.039 KM (78,30%) với tổng giá trị sử dụng 372.923.764.834 đồng (73.36%), thuốc đa thành phần 253 KM (19,07%) với giá trị sử dụng 127.186.403.092 đồng (25,02%).
Trong DMT đông y, thuốc có nguồn gốc từ dƣợc liệu đơn thành phần có 10 KM (0,75%), GTSD 2.706.744.000 đồng (0,53%); Thuốc đa thành phần có 25 KM (1,88%) GTSD 5.551.097.250 đồng (1,09%).
Nhƣ vậy bệnh viện đã thực hiện tốt khuyến cáo của Bộ y tế ƣu tiên sử dụng thuốc đơn chất trong điều trị. Tuy nhiên, cũng cần xem xét thêm tính hợp lý của một số thuốc trong 253 thuốc tân dƣợc đa thành phần đã đƣợc sử dụng.
4.1.6. Về cơ cấu thuốc biệt dược gốc, thuốc Generic
Bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 thuốc mang tên thƣơng mại Generic chiếm 946 KM, tỷ lệ (73,26%), tổng GTSD 242.207.787.172 đồng (48.43%); Thuốc mang tên biệt dƣợc gốc (BDG) với 346 KM, tỷ lệ (26,74%), GTSD là 257.902.380.754 đồng tỷ lệ (51,57%).
Khảo sát tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 thuốc generic chiếm 66,8% KM và 39,10% GTSD, thuốc BDG chiếm 32,2% số KM và 60,9% GTSD.
Nhƣ vậy, tỷ lệ phần trăm số tiền sử dụng thuốc BDG của Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 (60,90%) cao hơn bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 (51,57%). Từ kết quả này cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc mang tên biệt dƣợc gốc (BDG) quá cao, bệnh viện cần xây dựng lại danh mục thuốc nhằm giảm chi phí điều tri, nhƣng hiệu quả cao.
4.1.7. Về cơ cấu thuốc theo đường dùng
Bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 thuốc dùng theo đƣờng tiêm - truyền chiếm 33,1% số KM, với 52,76% GTSD; đƣờng uống chiếm 57,89% số KM, với 43,01% GTSD.
Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 thuốc dùng đƣờng tiêm - tiêm truyền chiếm 50,3% số KM với 71,8% GTSD; đƣờng uống chiếm 41,9% số KM với 26,1% GTSD.
Nhƣ vậy, tỷ lệ phần trăm số tiền sử dụng thuốc dùng đƣờng tiêm - tiêm truyền của bệnh viện Bạch Mai năm 2016 (71,8%) cao hơn bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 (52,76%).
Nguyên nhân dẫn đến một tỷ trọng lớn thuốc đƣờng tiêm truyền đƣợc lựa chọn là do: bệnh viện tuyến cuối cùng; bệnh nặng của tuyến dƣới chuyển lên, bệnh nhân nhập viện phần lớn đã có quá trình điều trị hoặc thuốc uống ở nhà. Các thuốc đƣợc sử dụng theo đƣờng tiêm truyền thƣờng có giá thành khá cao, tuy nhiên vấn đề đặt ra ở đây là phải chăng có biểu hiện sự lạm dụng các thuốc tiêm truyền khi không thật sự cần thiết và cần đƣợc xem xét và điều chỉnh trong thời gian tới.
4.2. Về Phân tích giá trị DMT sử dụng tại Bệnh viện Thống Nhất TpHCMnăm 2018 theo phƣơng pháp phân tích ABC/VEN năm 2018 theo phƣơng pháp phân tích ABC/VEN
4.2.1. Phân tích ABC
Thông thƣờng theo phân tích ABC, các thuốc của nhóm A chiếm 10 - 20% tổng sản phẩm, nhóm B chiếm 10 - 20%, nhóm C chiếm 60 -80% [2].
Tại Bệnh viện Thống Nhất TpHCM kết quả phân tích ABC nhóm A gồm 263 KM chiếm 19,82% tổng DMT với GTSD là 406.409.092.774 đồng (79,94%), nhóm này có số lƣợng KM ít nhất nhƣng chiếm gần nhƣ toàn bộ giá trị sử dụng thuốc của năm; thuốc nhóm B gồm 315 KM; thuốc nhóm C gồm 749 KM. Trong nhóm C tuy tổng số KM chiếm hơn 50% nhƣng GTSD rất khiêm tốn. Từ kết quả phân tích trên có thể đánh giá bƣớc đầu rằng, việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM khá phù hợp.
Trong nhóm A nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn với 40 KM (3,01%), giá trị sử dụng cao nhất 88.652.803210 đồng (17,44%); điều này cho thấy các bệnh nhiễm khuẩn vẫn đang là gánh nặng của bệnh
viện, đòi hỏi cần có sự quan tâm hơn nữa và cần có biện pháp tăng cƣờng công tác quản lý, giám sát chống nhiễm khuẩn để hạn chế đến mức tối đa tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tăng cƣờng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả kinh tế. Kế tiếp là nhóm thuốc tim mạch chiếm số KM cao nhất 55 KM (4,14%), GTSD 65.196.449.590 đồng (12,82%); thuốc điều trị ung thƣ và điều hòa miễn dịch chiếm 26 KM (1,96%), GTSD 52.817.763.337 đồng (10,39%); thuốc tác dụng đối với máu chiếm 16 KM (1,21%), GTSD 36.842.249.085 đồng (7,25%); thuốc tác dụng đƣờng tiêu hóa chiếm 21KM (1,58%), GTSD 33.485.661.864 đồng (6,59%)..v,v
Ta thấy rằng trong phân hạng nhóm A: có xuất hiện 3 KM thuốc Khoáng chất và Vitamin; 6 KM thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu là điều cần xem xét nhất, những thuốc này không nên xuất hiện chiếm tỷ trọng cao trong nhóm A, việc phân bổ cho những thuốc này là chƣa phù hợp và câu hỏi đặt ra: liệu rằng có hay không có tình trạng lạm dụng những thuốc không thật sự cần thiết. Để làm rõ hơn chúng tôi sẽ tiến hành phân tích ma trận ABC/VEN, trong đó tập trung phân tích nhóm AN.
Trong 263 thuốc thuộc nhóm A: thuốc tân dƣợc có 257 KM (19,37%), GTSD 402.142.979.524 đồng (79,10%); thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu thuốc gồm 6 KM (0,45%), GTSD 4.266.113.250 đồng tỷ lệ 0,84%.Nhƣ vậy trong nhóm A có thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu chiếm một tỷ trọng nhỏ 0,84% GTSD là phù hợp.
Trong danh mục thuốc nhóm A: Loại thuốc tân dƣợc nhập ngoại chiếm 70,04% giá trị sử dụng; thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu ngoại nhập chiếm 0.17% GTSD. Điều này đã nói lên, bệnh viện phải cân nhắc giảm tỷ lệ thuốc tân dƣợc ngoại, tăng cƣờng thay thế sử dụng các thuốc sản xuất trong nƣớc để giảm kinh phí.
Nhờ việc phân tích ABC, có thể xác định đƣợc những thuốc có giá trị tiêu thụ cao nhƣng có nguy cơ bị lạm dụng hoặc bất thƣờng trong DMT để từ
đó có chính sách sử dụng thuốc hợp lý, bởi phân tích này là công cụ hữu hiệu trong lựa chọn, mua sắm, quản lý và phân phối, thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý hiện nay.
4.2.2. Phân tích VEN và phân tích ma trận ABC/VEN
Trong quy định tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện đã hƣớng dẫn.
HĐT& ĐT trƣớc khi lựa chọn thuốc đƣa vào DMT bệnh viện cần phân phân tích ma trận ABC/VEN để đảm bảo tính khách quan, xác định đâu là thuốc cần thiết và đâu là thuốc không thật sự cần thiết từ đó đƣa ra đƣợc một DMT phù hợp với MHBT của bệnh viện và sát thực hơn với nhu cầu thực tế của bệnh viện [5].
Năm 2018, kể cả những năm trƣớc đó HĐT &ĐT của bệnh viện đa Thống Nhất TpHCM chƣa có đề tài tiến hành phân tích VEN trƣớc khi lựa chọn thuốc vào danh mục. Trong đề tài này để xác định rõ hơn về cơ cấu DMT sử dụng tại bệnh viện chúng tôi tiến hành phân tích VEN. Nên kết quả phân tích VEN chỉ mang tính chất chủ quan của ngƣời thực hiện đề tài, phân tích xem cơ cấu thuốc sống còn (V), các thuốc thiết yếu (E) và các thuốc không thiết yếu (N) có hợp lý hay không.
Phƣơng pháp phân tích VEN chúng tôi đã thu đƣợc kết quả nhƣ sau: - Tỷ lệ thuốc sống còn (V) có 75 KM (5,65%), GTSD 15.646.317.922 đồng (3,08%) thuốc nhóm V tập trung chủ yếu ở những thuốc cấp cứu; Thuốc thiết yếu (E) có 1.040 KM (78,37%), GTSD 448,497,197,654 đồng (88,22%); thuốc không thiết yếu (N) với 212 KM (15,98%), GTSD 44.224.583.600 đồng (8,70%).
Trong phân tích ma trận có kết quả nhƣ sau: nhóm thuốc sống còn AV gồm 10 KM (0,75%), GTSD 10.255.390.780 đồng (2,02%); nhóm thuốc AE chiếm 227 KM (17,11%), GTSD 367.758.704.202 đồng (72,34%); nhóm AN
chiếm 26 KM (1,96%), GTSD 28.394.997.792 đồng (5,59%), chúng ta sẽ phân tích sâu hơn tính bất hợp lý của nhóm thuốc AN cụ thể nhƣ sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nhóm AN thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là thuốc giải độc và dùng trong trƣờng hợp ngộ độc chỉ với 1 KM (0,08%), GTSD 5.037.446.400 đồng (0,99%), tiếp theo là thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm, điều trị gút và cơ xƣơng khớp chiếm 4 KM (0,30%), GTSD 4.813.472.787 đồng (0,95%); thuốc điều trị mắt, tai mũi họng có 4 KM (0,30%), GTSD 4.382.785.025 đồng (0,86%); thuốc đƣờng tiêu hóa có 4 KM (0,30%), GTSD 3.659.193.910 đồng (0,72%); thuốc Vitamin và khoáng chất 3 KM (0,23%), GTSD 2.599.856.640 đồng (0,51%); thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu 6 KM (0,30%), GTSD 4,266,113,250 đồng (0,84);….Nhƣ vậy, kết quả này là không phù hợp Bệnh viện cần xem xét cụ thể đối với các thuốc phân tích trong bảng kê trên đặc biệt là nhóm thuốc Vitamin và khoáng chất, thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu chỉ là thuốc bổ trợ cho công tác điều trị.
KẾT LUẬN
1. Kết luận:
DMT đƣợc sử dụng tại bệnh viện Thống Nhất TpHCM năm 2018 gồm 1.327 KM thuốc với tổng giá trị sử dụng là 508.368.009.176 đồng. Trong đó, thuốc tân dƣợc gồm 27 nhóm dƣợc lý với 1.292 KM chiếm tỷ lệ 97,36%, GTSD chiếm 98.38%; Thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu gồm 8 nhóm với 35 KM chiếm tỷ lệ 2,64%, tổng GTSD chiếm 1,62%.
Thuốc sản xuất trong nƣớc 524 KM (39,49%), GTSD 87.636.423.614 đồng (17,24%); thuốc nhập khẩu 803 KM (60.51%), GTSD 420,731,585,562 đồng (82.76%);
Thuốc nhập khẩu có hoạt chất trong Thông tƣ 10/2016/TT-BYT là 126 KM chiếm 9,49% và kinh phí sử dụng chiếm tỷ lệ 18,52%; Thuốc nhập khẩu có hoạt chất không có trong TT10/2016/TT-BYT là 677 KM tỷ lệ 51,02%, tổng GTSD chiếm 64,24%.
Thuốc tân dƣợc đơn thành phần 1.039 KM (78,30%) với tổng giá trị sử dụng 73,36%; thuốc đa thành phần 253 KM (19,07%) với giá trị sử dụng 25,02%. Trong DMT đông y, thuốc có nguồn gốc từ dƣợc liệu đơn thành phần có 10 KM (0,75%), GTSD chiếm 0,53%; Thuốc đa thành phần có 25 KM (1,88%), GTSD là 1,09%.
Thuốc Generic gồm 946 KM, tỷ lệ 73.26%, tổng GTSD 48.43%; Thuốc