Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Điều trị HCTH nguyên phát ở người lớn và đánh giá đáp ứng điều trị:

a Fisher’s exct test; b Kruskl-Wllis test; c ANOVA test

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung

Hội chứng thận hư nguyên phát được định nghĩa là HCTH xuất hiện do bệnh cầu thận nguyên phát (có thể viêm cầu thận mạn tính nguyên phát hoặc hội chứng thận hư thay đổi tối thiểu không do viêm cầu thận). Để chẩn đoán HCTH nguyên phát thường phải dựa vào sinh thiết thận, trên lâm sàng và cận lâm sàng có thể chẩn đoán xác định nguyên phát nhưng không thể chẩn đoán xác định thể tổn thương mô bệnh học cầu thận. Chúng tôi chọn cả bệnh nhi với tỷ lệ 41,2% và người lớn 58,8% để có cái nhìn rõ hơn về biến đổi nồng độ các globulin miễn dịch ở nhóm bệnh nhân HCTH, có thể xem sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em. Chính vì điều này, khi xem xét kết quả một số kết quả được chúng tôi so sánh để tìm sự khác biệt, một số kết quả được phân tích riêng để tìm hiểu rõ hơn trên từng đối tượng bệnh nhi và người lớn.

* Đặc điểm tuổi và giới nhóm bệnh nhân nhi: Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 61 bệnh nhân nhi được chẩn đoán HCTH nguyên phát, được điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương có tuổi trung bình là 6 tuổi, trong đó chỉ có 13,1% bệnh nhi có tuổi từ 10 đến < 16 tuổi, còn lại 86,9% bệnh nhi có tuổi < 10. Tỷ lệ bệnh nhi nam chiếm khoảng 2/3 với 67,2%, nữ chiếm khoảng 1/3 với 32,8%. Chúng tôi đã chọn nhóm chứng có tuổi trung bình là 7 tuổi, nam chiếm 60,6% và nữ là 39,4%. Khi so sánh chúng tôi không thấy sự khác biệt về tuổi và giới nhóm bệnh và chứng. Phân bố bệnh nhi theo nhóm

tuổi ở nhóm chứng chúng tôi cũng không thấy có sự khác biệt với nhóm bệnh. Cách chọn nhóm chứng theo nhóm bệnh đảm bảo khi so sánh nồng độ các globulin miễn dịch không có sự khác biệt, bởi các globulin miễn dịch thay đổi theo tuổi. Khi so sánh nhóm bệnh với các tác giả khác chung tôi nhận thấy có đặc điểm khác biệt, điều này cho thấy phụ thuộc vào quốc gia, và đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu về các globulin miễn dịch trên trẻ em được Youssef D.M. và cộng sự năm 2011 [83] cho thấy tỷ lệ nam/nữ giống nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên tuổi trung bình là 12 cao hơn nhóm bệnh nhi bị HCTH của chúng tôi. Tuy nhiên, nghiên cứu của Iwabuchi Y. và cộng sự năm 2018 [80] trên 32 trẻ em có tuổi trung bình là 8 tuổi, tương đương kết quả của chúng tôi. Tại Việt nam, nghiên cứu của Phạm Văn Đếm và cộng sự 2016 [96] trên bệnh nhi kháng steroid có tuổi trung bình như của chúng tôi là 5 tuổi.

* Đặc điểm tuổi giới đối tượng nghiên cứu là người lớn: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tuổi trung bình người lớn mắc HCTH trong nghiên cứu này là 31 tuổi, chủ yếu bệnh nhân nhóm tuổi < 30 với tỷ lệ 57,5%, chỉ có 9,2% bệnh nhân tuổi từ 50 trở lên, nhóm bệnh nhân tuổi từ 30 đến 49 tuổi chiếm 33,3%. Nam giới HCTH chiếm 67,8% và nữ chiếm 32,2%. Để so sánh đặc điểm nồng độ các globulin miễn dịch, chúng tôi chủ động chọn 87 người bình thường có tuổi, phân bố nhóm tuổi và giới tương đồng với nhóm bệnh. Khi so sánh với một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng như nghiên cứu của Chaves M.M.S. và cộng sự năm 2018 [79], nghiên cứu của Iwabuchi Y. và cộng sự năm 2018 [80], nghiên cứu của Anis S. và cộng sự năm 2017 [84], nghiên cứu của Đỗ Thị Tính (2008) trên 59 bệnh nhân được chẩn đoán HCTH [97] có tuổi trung bình là 36 tuổi. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác trên thế giới tuổi cao hơn của chúng tôi như: Hsiao C.C. và cộng sự 2018 [77] nghiên cứu trên 142 bệnh nhân HCTH có tuổi trung bình là 42 tuổi; nghiên cứu của Zhu H. và cộng sự

2018 [81] có tuổi trung bình > 40 tuổi. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lầm nữa khẳng định bệnh nhân HCTH nguyên phát thường xuất hiện ở nam và ở tuổi trưởng thành.

4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

* Một số đặc điểm lâm sàng: Hội chứng thận hư trên lâm sàng hai triệu chứng trung thành là phù và tiểu ít thường gặp [102]. Tăng huyết áp gặp ở 24,3% với nghiên cứu của chúng tôi, trong đó tỷ lệ THA ở bệnh nhi là 11,5% và người lớn là 33,3%. Người lớn HCTH có tỷ lệ THA cao hơn bệnh nhi có ý nghĩa, p< 0,01. HA trung bình tâm thu và tâm trương ở người lớn đều cao hơn nhóm bệnh nhi có ý nghĩa, p< 0,001. Shatat I.F. và cộng sự năm 2019 [103] đã tổng quan thấy THA ở bệnh nhi HCTH chiếm từ 8 % – 59,1%, tuỳ theo các nghiên cứu. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh nhi có tỷ lệ THA là 11,5% nằm trong tỷ lệ các nghiên cứu khác đã công bố. Sinh lý bệnh của THA trong HCTH rất phức tạp, có nhiều yếu tố bao gồm các yếu tố thận và ngoài thận. Các yếu tố thận bao gồm giữ natri, xơ hóa, giảm MLCT và tiến triển của bệnh thận, và gần đây vai trò của protein niệu trong cơ chế bệnh sinh THA đã được mô tả [103],[104]. Các yếu tố ngoài thận bao gồm tác dụng phụ của thuốc, tình trạng bệnh đồng mắc và khuynh hướng di truyền. Các nhà nghiên cứu cũng đã kiểm tra vai trò của oxit nitric (NO) trong việc giữ natri và cơ chế bệnh sinh của THA trong các mô hình động vật của gây HCTH. Nhiều loại thuốc thường được sử dụng trong điều trị HCTH được biết là ảnh hưởng đến HA và góp phần vào sự phát triển của THA. Thuốc ức chế calcineurin gây độc cho thận và gây THA động mạch. Co thắt mạch máu, kích thích giao cảm và giữ natri của thận đã được chứng minh là có vai trò của thuốc ức chế cancineurin gây ra THA. Thuốc ức chế cancineurin thường được sử dụng ở bệnh nhân HCTH kháng hoặc lệ thuộc steroid; do vậy nhóm bệnh nhân này có nhiều khả năng bị THA hơn so với bệnh nhân HCTH đáp ứng tốt

với steroid. Các steroid tổng hợp (prednison, prednison và methyl-prednison) thuốc đầu tay điều trị bệnh nhân HCTH. Các thuốc này có tác dụng không mong muốn là THA, mặc dù cơ chế chính xác mà tác dụng glucocorticoid gây ra THA là chưa rõ ràng. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tới 45,9% bệnh nhi tái phát, 13,8% người lớn tái phát do vậy những tác dụng của thuốc gây THA là có. Tỷ lệ bệnh nhân người lớn THA trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn bệnh nhi, điều này giải thích ở người lớn có thêm các yếu tố góp phần trong cơ chế THA ở bệnh nhân HCTH. Trái ngược với THA, thiểu niệu và vô niệu là biểu hiện thường đi kèm với phù. Nước từ lòng mạch vào khoang gian bào hoặc các màng gây tràn dịch đa màng. Hậu quả của quá trình này là hiện tượng cô máu, kết hợp với tăng cholesterol và mất các yếu tố đông cầm máu qua nước tiểu gây biến chứng tắc mạch. Trên thực tế cả bệnh nhi và người lớn đã có những thông báo về biến chứng tắc mạch [105],[106]. Những biến chứng này cảnh báo các nhà lâm sàng cần theo dõi bệnh nhân chặt chẽ, chẩn đoán và điều trị kịp thời khi xuất hiện HCTH, đặc biệt khi xuất hiện biến chứng.

* Đặc điểm cận lâm sàng: Kết quả xét nghiệm huyết học cho thấy nhóm bệnh nhi có số lượng BC trung bình là 13,35 G/L cao hơn người lớn có HCTH là 10,34 G/L. Tỷ lệ bệnh nhi tăng số lượng BC là 32,8% và người lớn là 39,1%. Kết quả về số lượng HC, Hemoglobin, HCT không có sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em. Tăng BC máu ngoại vi có thể gặp ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, có thể liên quan đến các yếu tố kích hoạt biểu hiện HCTH như nhiễm khuẩn hầu họng. Ở bệnh nhân đã sử dụng steroid dài ngày, tăng BC thường không đi kèm với tăng BC đa nhân trung tính và CRP huyết tương. Trong nghiên cứu chúng tôi đã loại bỏ các bệnh nhân có viêm nhiễm cấp tính, hơn nữa hs-CRP ở nhóm nghiên cứu trung bình chỉ 0,6 mg/l ở nhóm bệnh nhi và 1,4 mg/l ở nhóm bệnh nhân người lớn, do vậy tăng BC trong

nghiên cứu của chúng tôi không cao, có thể do một số yếu tố liên quan trong đó liên quan đến số bệnh nhân tái phát HCTH.

Các xét nghiệm sinh hoá máu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhi tăng nồng độ creatinine chỉ là 3,3%, người lớn là 25,3% và chỉ có 8,8% bệnh nhân có giảm MLCT < 60 ml/phút. Tăng creatinine máu ở bệnh nhân HCTH liên quan đến nhiều yếu tố trong đó có tổn thương tại cầu thận và thay đổi huyết động tại cầu thận. Ngoại trừ bệnh nhân HCTH thay đổi tối thiểu là bệnh lý không liên quan đến việc lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại cầu thận, còn lại các dạng tổn thương mô bệnh khác của HCTH đều có lắng đọng các PHMD. Những PHMD lắng đọng tại gian mạch, sẽ gây tăng sinh tế bào và chất nền gian mạch, lắng đọng tại màng lọc sẽ gây tổn thương màng lọc, có thể kèm tổn thương lớp tế bào nội mô hoặc tế bào biểu mô. Các tổn thương tại cầu thận gây tình trạng tăng áp lực cản, làm quá trình lọc bị giảm. Đó là chưa kể đến một số dạng viêm cầu thận có HCTH còn kèm theo xuất hiện tổn thương từ bao Baoman vào. Những tổn thương này không được điều trị kịp thời hoặc điều trị kém đáp ứng sẽ gây xơ hoá cầu thận từng phần, nếu xơ toàn bộ cầu thận sẽ mất chức năng, hậu quả cũng giảm MLCT và biểu hiện bằng tăng creatinine máu. Thay đổi huyết động tại cầu thận liên quan đến thể tích máu đến cầu thận, tình trạng tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi. Thể tích máu đến cầu thận giảm chủ yếu liên quan đến giảm áp lực keo và cô máu, những biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân HCTH, kèm theo THA làm áp lực lọc cầu thận giảm [60],[103],[104]. Những thay đổi co mạch đến cũng làm cho áp lực lọc giảm, hậu quả quá trình lọc giảm gây tăng creatinine. Ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, tăng creatinine máu thường ở 2 dạng, do tổn thương thực thể (tăng thực thụ) hoặc tăng tạm thời liên quan đến áp lực lọc (suy thận cơ năng). Những bệnh nhân HCTH chức năng thận sẽ hồi phục khi HCTH được điều trị cho kết quả tốt.

Rối loạn điện giải ở bệnh nhân HCTH là thường gặp, trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có tới 57,4% bệnh nhi và 41,9% người lớn giảm nồng độ Na+, 49,2% bệnh nhi và 26,1% người lớn giảm nồng độ K+, và đặc biệt có tới 82,4% bệnh nhi và 37,16% giảm Canxi máu. Phạm Văn Đếm và cộng sự 2016 [96] nghiên cứu trên trẻ em, cũng như Đỗ Thị Tính (2008) nghiên cứu trên 59 bệnh nhân được chẩn đoán HCTH [97] người lớn cũng cho kết quả nghiên cứu tương tự. Ray E.C. và cộng sự [104] đã đánh giá rối loạn nước và điện giải ở bệnh nhân HCTH trong mối liên quan với THA. Hai giả thuyết chính đã được đặt ra để giải thích nồng độ Na+ máu giảm tuy nhiên tổng lượng Na+ trong cơ thể không thay đổi ở bệnh nhân HCTH đó là giả thuyết không lấp đầy (underfill hypothesis) và giả thuyết lấp đầy (overfill hypothesis). Tiền đề của giả thuyết không lấp đầy là việc giữ natri trong hội chứng thận hư chủ yếu là do giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả do dịch chuyển từ khoang nội mạch sang khoang kẽ do hậu quả trực tiếp của việc giảm áp lực keo do albumin máu thấp. Những thay đổi này kích hoạt giữ natri và nước của các ống thận. Giả thuyết lấp đầy cho rằng việc giữ natri phản ánh một khiếm khuyết nội tại trong việc xử lý natri thận, từ đó gây ra tăng thể tích. Chính vì vậy, Na+ từ lòng mạch sẽ chuyển sang gian bào, tiếp tục sự chênh lệch nồng độ này lại kéo theo nước vào khoang gian bào làm Na+ trong máu càng giảm, Na+ gian bào càng tăng và phù càng lớn. Giảm canxi là biến chứng hay gặp ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, có liên quan đến cơ chế bệnh sinh HCTH cũng như liên quan đến việc sử dụng steroid liều cao, dài ngày ở bệnh nhân HCTH. Yadav V.K. và cộng sự năm 2017 [107] cũng đã chúng minh giảm canxi là thường gặp ở bệnh nhi HCTH và bổ xung canxi kết hợp vitamin D là cần thiết ở nhóm bệnh nhân này. Giảm canxi máu thường liên quan đến việc sử dụng steroid dài ngày trong điều trị bệnh nhân HCTH theo cơ chế bệnh sinh. Thuốc gây loãng xương có thể dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương và suy

giảm sự phát triển đặc biệt là ở trẻ em. Glucocorticoids ức chế quá trình tạo xương, thúc đẩy quá trình hủy xương và hủy xương do đó làm giảm đáng kể sự hình thành xương. Việc bổ xung canxi và vitamin D đáp ứng việc cân bằng lại canxi trong máu và hạn chế biến chứng xương ở bệnh nhân HCTH, đặc biệt đối tượng bệnh nhân phải dung dài ngày do lệ thuộc thuốc hoặc bệnh nhân HCTH tái phát.

Rối loạn lipid máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 82,4% bệnh nhi tăng cholesterol và tỷ lệ này ở người lớn là 93,1%. Các tác giả Vaziri N.D. và cộng sự [27], cũng như Agrawal S. và cộng sự [28] đã thể hiện rõ rối loạn lipid máu là vấn đề cần xem xét cẩn thận ở bệnh nhân HCTH nguyên phát. Rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein trong hội chứng thận hư dẫn đến nhiễm độc thận do lipid và các biến chứng khác như xơ vữa động mạch, bệnh tim mạch và huyết khối. Các lipoprotein chính và cholesterol được tăng lên trong huyết tương của bệnh nhân mắc hội chứng thận hư, do chủ yếu là giải phóng từ dự trữ, tăng tổng hợp và giảm thoái biến gây nên.

Các rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng đều xuất phát từ việc tổn thương cầu thận gây mất protein qua nước tiểu đặc biệt là albumin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhi có protein niệu 24 giờ trung bình là 8,79 g, cao hơn nhóm người lớn là 4,48 g có ý nghĩa, p< 0,001. Có tới 33,3% bệnh nhân có protein niệu 24 giờ > 10 g, trong đó nhóm bệnh nhi có 47,5% và nhóm người lớn là 24,1% trong số bệnh nhân nghiên cứu. Một điều rõ ràng bệnh nhi có thoát protein niệu nhiều hơn người lớn, điều này giải thích rõ ràng hơn tỷ lệ giảm albumin bệnh nhi cao hơn, tăng cân nhiều hơn và tiểu ở bệnh nhi ít hơn người lớn. Mức độ tiết protein niệu có ý nghĩa trong chẩn đoán, theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá tiến triển của bệnh [108]. Với những bệnh nhân có tổn thương màng lọc cầu thận như viêm cầu thận màng,

viêm cầu thận màng tăng sinh, cơ chế thoát protein niệu nhiều liên quan đến tổn thương màng lọc cầu thận, rối loạn điện tích màng và rối loạn huyết động [1],[2]. Ở bệnh nhân HCTH do xơ cứng cầu thận ổ đoạn vai trò của tế bào biểu mô có chân trong protein niệu đã được khẳng định. Người ta ngày càng nhận ra rằng xơ cứng cầu thận ổ đoạn không phải là một bệnh nguyên phát, mà là hậu quả của quá trình tương tác giữa cá thể người bệnh, môi trường và bệnh lý khác, gây tổn thương tế bào podocytes, điều này đặt ra trong phương pháp điều trị cần sử dụng các biện pháp để bảo vệ tế bào này, hạn chế tiến triển của bệnh. Năm 2018, Dumas De La Roque C. và cộng sự [82] đã nghiên cứu trên 68 bệnh nhân HCTH do xơ cứng cầu thận ổ đoạn và 97 bệnh nhân HCTH thay đổi tối thiểu tuổi trung bình 47 tuổi, lượng protein niệu trung bình là 6,5 g/24 giờ. Trên đối tượng người lớn Đỗ Thị Tính (2008) nghiên cứu trên 59 bệnh nhân được chẩn đoán HCTH [97], tuổi trung bình 36,5 tuổi, lượng protein niệu là 5,5 g/24 giờ. Protein niệu là tiểu chuẩn quan trọng nhất cùng với albumin máu giảm để chẩn đoán HCTH, do vậy lượng protein niệu trong các nghiên cứu đều cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu các tác giả khác đã công bố trước đó.