Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em và người lớn mắc HCTH

- Điều trị HCTH nguyên phát ở người lớn và đánh giá đáp ứng điều trị:

a Fisher’s exct test; b Kruskl-Wllis test; c ANOVA test

4.3.3. Vai trò của IgA, IgG và IgM huyết tương trong đánh giá đáp ứng điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em và người lớn mắc HCTH

điều trị cortocosteroid liều tấn công ở trẻ em và người lớn mắc HCTH nguyên phát

Để giải quyết mục tiêu này, chúng tôi đã quan sát theo dõi các bệnh nhân HCTH điều trị nội trú tại Bệnh viện. Các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán HCTH, sẽ được điều trị theo cơ chế bệnh sinh, sử dụng corticosteroid liều tấn công, lợi tiểu, giảm thải protein niệu, điều trị rối loạn lipid máu và điều chỉnh chế độ ăn uống và sinh hoạt, cá thể hoá từng bệnh nhân.

Ở nhóm bệnh nhi: Trong số 61 bệnh nhi, chỉ có 33 bệnh nhi được đủ tiêu chuẩn chọn để đánh giá kết quả điều trị. Nồng độ trung bình protein niệu 24 giờ nhóm bệnh nhi sau đợt điều trị giảm có ý nghĩa thống kê (trước điều trị: 6,89 g, sau điều trị 0,77 g, p< 0,001). Đặc biệt có 36,4% bệnh nhi có protein niệu trở về âm tính sau đợt điều trị, tuy nhiên vẫn còn 30,3% bệnh nhi vẫn còn lượng protein niệu 24 giờ ≥ 3,5 g (Bảng 3.31). Ở nhóm bệnh nhân người lớn, có 57 bệnh nhân được định lượng protein niệu lần 2 sau đợt điều trị. Cũng như nhóm bệnh nhi, lượng protein niệu trung bình sau đợt điều trị giảm có ý nghĩa thống kê (trước điều trị 5,0 g, sau điều trị 2,32 g, p< 0,001). Tuy nhiên, khác với nhóm bệnh nhi, nhóm người lớn không có người bệnh nào protein niệu trở về âm tính, và vẫn còn tới 19,4% người bệnh có lượng protein niệu 24 giờ ≥ 3,5 g (Bảng 3.34). Như vậy, bệnh nhi HCTH không đáp ứng với điều trị tấn công corticosteroid nhiều hơn người lớn.

Khi so sánh các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng nhóm không đáp ứng, đáp ứng một phần và đáp ứng hoàn toàn với điều trị chúng tôi nhận thấy: Ở bệnh nhi, nhóm không đáp ứng điều trị corticosteroid có protein, albumin máu, IgA, IgG và tỷ lệ IgG/IgM thấp hơn, nồng độ cholesterol, protein niệu 24 giờ và IgM cao hơn nhóm đáp ứng điều trị có ý nghĩa, p< 0,05. Còn ở người lớn, nhóm không đáp ứng điều trị corticosteroid chỉ có nồng độ Creatinine máu cao hơn và MLCT thấp hơn nhóm đáp ứng điều trị có ý nghĩa,

p< 0,05 (Bảng 3.32 và 3.35). Như vậy chỉ có sự khác biệt về nồng độ IgG và tỷ lệ IgG/IgM giữa nhóm bệnh nhi đáp ứng và không đáp ứng với corticosteroid trong thời gian điều trị tấn công. Sử dụng đường cong ROC để phân tính, đánh giá vai trò dự báo không đáp ứng điều trị với corticosteroid, chúng tôi nhận thấy nồng độ IgG và tỷ lệ IgG/IgM thấp, nồng độ IgM cao có giá trị dự báo ở nhóm bệnh nhi mắc HCTH nguyên phát (p< 0,001), (Biểu đồ 3.17). Chúng tôi không thấy IgG, IgM và tỷ lệ IgG/IgM có giá trị dự báo không đáp ứng với corticosteroid ở người lớn mắc HCTH nguyên phát.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Youssef D.M. và cộng sự [83] năm 2011, cũng như của El Mashad G.M. và cộng sự [109] năm 2017 trên đối tượng bệnh nhi mắc HCTH nguyên phát. Các nghiên cứu trên cũng thấy rằng: nồng độ IgG và tỷ lệ IgG/IgM giảm, IgM tăng từ nhóm bệnh nhân HCTH đáp ứng (nhạy) steroid, đến nhóm phụ thuộc steroid và thấp nhất ở nhóm kháng steroid. Người ta đã công nhận rằng khiếm khuyết chính trong HCTH nguyên phát là sự thiếu hụt chức năng của tế bào T làm trung gian chuyển từ tổng hợp IgM sang tổng hợp IgG. Tương tự như albumin, IgG bị mất trong nước tiểu, nồng độ trong huyết thanh giảm, và tỷ lệ dị hóa phân đoạn của nó tăng lên, cho thấy thận góp phần vào quá trình dị hóa IgG trong điều kiện có protein niệu. Sự tổng hợp IgG đáp ứng theo kiểu thay đổi trong HCTH, và có thể bị giảm, do đó góp phần làm giảm nồng độ trong huyết thanh của nó. Ngược lại, nồng độ huyết thanh của IgM cao phân tử tăng lên, tương tự như nồng độ huyết thanh của nhiều loại protein cao phân tử có nguồn gốc từ gan. Từ những kết quả này, có thể gợi ý rằng với tỷ lệ IgG/IgM cao hơn, phản ứng thuận lợi với steroid dễ dự đoán hơn và với tỷ lệ thấp hơn, phản ứng kém hơn với steroid được dự đoán.

Với người lớn mắc HCTH, khuyến cáo của Hội thận học quốc tế, cần sinh thiết để xác định tổn thương mô bệnh học, dựa vào thể tổn thương có thể sử dụng đơn trị liệu corticosteroid hoặc kết hợp với một thuốc ức chế miễn

dịch khác. Thể tổn thương mô bệnh học ở HCTH nguyên phát có liên quan đến đáp ứng điều trị. Hiện nay, chưa có một yếu tố nào ngoài sinh thiết thận có thể giúp chẩn đoán được thể tổn thương. Năm 2020, Yan G. và cộng sự [124] đưa ra mô hình gồm 25 yếu tố trong đó có cả nồng độ IgA, IgG và IgM thực hiện nghiên cứu trên 1009 người lớn mắc HCTH để tiên lượng bệnh cầu thận tổi thiểu. Các bệnh nhân này đều được sinh thiết thận để chẩn đoán tổn thương mô bệnh. Kết quả cho thấy, không có một yếu tố riêng lẻ nào trong 25 yếu tố có thể chẩn đoán được tổn thương mô bệnh. Năm 2011, Tan Y. và cộng sự [125] đánh giá vai trò của các globulin miễn dịch bao gồm IgA, IgG, IgM và IgE với kháng corticosteroid, ở 120 người lớn mắc HCTH nguyên phát (bao gồm 27 viêm cầu thận màng, 53 hội chứng thận hư thay đổi tối thiểu, 25 bệnh thận IgA và 15 viêm cầu thận tăng sinh màng). Kết quả cho thấy, không có sự khác biệt về nồng độ IgA, IgG và IgM giữa các nhóm người lớn HCTH nguyên phát có tổn thương mô bệnh khác nhau, và các globulin miễn dịch này không có ý nghĩa tiên lượng kháng corticosteroid. Tuy nhiên, các tác giả này lại nhận thấy IgE thay đổi có ý nghĩa ở nhóm kháng và không kháng corticosteroid, p< 0,005, và tăng IgE huyết tương là yếu tố chỉ điểm cho kháng corticosteroid ở người lớn mắc HCTH nguyên phát.