- Cơ chế bệnh sinh của protein niệu nhiều
Mao mạch cầu thận được giới hạn bởi lớp nội mạc lót lòng mao mạch, gắn trên một màng cơ bản (màng đáy), lớp màng đáy được bao phủ bởi lớp biểu mô, còn gọi tế bào khổng lồ (podocyte) ôm lấy các mao mạch được gọi là hệ thống chân [19],[20],[21]. Giữa các hệ thống chân là các lỗ lọc. Ba thành phần cơ bản là lớp nội mô, màng đáy và lớp biểu mô tạo nên một hàng rào lọc của cầu thận. Bình thường, máu được lọc qua thận, các chất cặn bã sẽ được thận lọc sạch, protein sẽ không được lọc qua cầu thận, trở về tuần hoàn
để nuôi dưỡng cơ thể. Tuy nhiên, protein trong máu, như albumin có thể thoát vào nước tiểu khi cầu thận bị tổn thương.
Cấu trúc của cầu thận thay đổi dẫn đến protein niệu, có thể là sự phá huỷ bề mặt lớp nội mạc, tổn thương màng cơ bản hoặc lớp tế bào biểu mô có chân. Hội chứng thận hư xuất hiện khi có một hoặc 3 cơ chế tổn thương màng lọc như trên.
+ Tổn thương màng lọc: các PHMD làm tổn thương màng lọc theo các cách khác nhau:
- PHMD được hình thành trong tuần hoàn rồi gắn vào màng lọc.
- Gắn tại chỗ các PHMD do tương tác kháng thể lưu hành trong máu và kháng nguyên tại màng lọc cầu thận.
- Gắn tại chỗ các PHMD với các kháng nguyên lạ được gắn vào tế bào biểu mô hoặc màng lọc cầu thận.
+ Rối loạn điện tích màng: bình thường lớp nội mô có điện tích âm (cũng là điện tích của albumin), khi tổn thương lớp này sẽ làm mất lớp điện tích âm màng lọc cầu thận dẫn đến thoát nhiều albumin vào khoang niệu.
+ Thay đổi huyết động cầu thận
Đặc điểm protein trong hội chứng thận hư là protein chọn lọc với hơn 85% albumin. Albumin mang điện tích âm, nó mất nhiều qua màng lọc bởi tổn thương màng lọc gây thay đổi điện tích màng. Protein niệu không chọn lọc, lọt qua cầu thận tất cả các loại protein huyết tương, không liên quan đến việc thay đổi lớp điện tích của màng lọc cầu thận, nhưng thay đổi bởi độ thấm màng lọc. Thay đổi này không cho phép tách biệt rõ ràng các nguyên nhân gây protein niệu ngoại trừ bệnh thận thay đổi tối thiểu, trong bệnh protein niệu có tính chọn lọc. Hội chứng thận hư có thể dẫn đến giảm protein máu do protein huyết tương mất nhiều qua nước tiểu.
- Cơ chế phù
Cơ chế phù ở bệnh nhân HCTH là do giảm áp lực keo do nồng độ albumin huyết tương giảm thấp, nước từ lòng mạch sẽ ra khoang gian bào. Giảm thể tích huyết tương sẽ kích thích hệ RAA và hormone chống bài niệu. Tình trạng giữ muối và nước có vai trò của các ống thận sẽ làm suy trì và gia tăng tình trạng phù của bệnh nhân [22],[23],[24],[25]. Có 2 giả thuyết giải thích biểu hiện phù ở bệnh nhân hội chứng thận hư.
- Giả thuyết về giảm lọc, được cho do mất albumin vào nước tiểu dẫn đến áp lực keo và thể tích huyết tương trong máu giảm gây phù. Tăng tính thấm cầu thận, dẫn đến mất albumin vào nước tiểu và giảm albumin máu. Ngược lại, giảm albumin máu làm giảm áp lực keo, dẫn đến tăng chuyển nước từ máu ra khoang gian bào làm xuất hiện phù. Ở bệnh nhân HCTH, nguyên nhân phù do giảm thể tích tuần hoàn và tăng thứ phát giữ muối và nước do thận.
- Giả thuyết về tăng lọc giải thích phù do giữ muối. Giả thuyết cho rằng thiếu hụt số ống thận gây giảm bài tiết muối. Điều này xảy ra khi protein trong lòng ống thận trực tiếp kích thích tái hấp thu muối. Có 2 yếu tố ủng hộ cho giả thuyết này: (1) tình trạng giữ muối xuất hiện trước khi nồng albumin máu bắt đầu giảm và (2) thể tích trong lòng mạch là bình thường, thậm chí còn tăng ở hầu hết các bệnh nhân có HCTH.
Cơ chế thứ 3 gây phù có thể kể đến là tăng tính thấm của mao mạch ngoại vi với albumin. Điều này có thể dẫn đến tăng áp lực keo ở mô và giữ nước ở mô ngoại vi. Gần đây cơ chế phù còn được cho là protein niệu nhiều dẫn đến viêm khe ống thận và thải các yếu tố co mạch, ức chế các yếu tố giãn mạch. Tình trạng này làm giảm lọc cầu thận, tăng giữ muối và nước.
- Cơ chế rối loạn lipid máu
Rối loạn các thành phần lipid máu (tăng nồng độ các chỉ số lipid máu) là đặc điểm thường gặp ở bệnh nhân HCTH. Nó liên quan đến giảm protein
máu và áp lực keo thấp ở bệnh nhân HCTH, sẽ dẫn đến tăng tổng hợp protein ở gan trong đó có các lipoprotein [26],[27],[28]. Thêm nữa do giảm nồng độ các enzyme thoái biến lipoprotein làm giảm thoái biến lipid. Một số lipoprotein được lọc qua cầu thận dẫn đến xuất hiện lipid and xuất hiện một số thể lưỡng triết quang và trụ chất béo trong nước tiểu.
Các lipoprotein có chứa apo-B tăng bao gồm các lipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp, lipoprotein trọng lượng phân tử trung bình, lipoprotein trọng lượng phân tử thấp và liprotein (a), dẫn đến tăng cholesterone toàn phần và LDL-C. Nồng độ lipoprotein trọng lượng phân tử cao bình thường hoặc thấp. Tăng nồng độ triglyceride có thể gặp khi giảm albumin máu quá nhiều.