IV KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC
Phụ lục 2 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 2 S ố thứ tự: Ngày phỏng vấn: ………. I. PHỎNG VẤN
1. Họ tên bệnh nhân: ……… Năm sinh: ……… 2. Địa chỉ: số nhà: ……….…….., ấp/đường…..., xã/phường………...….., huyện/quận…..., TP Cần Thơ
3. Nghề nghiệp: có thay đổi trong 5 năm qua không: 1. Có 2. không
1. Nông dân 4. Công nhân
2. Nội trợ 5. Công nhân viên
3. Buôn bán 6. Khác: ………
4. Nghề nghiệp của chồng/ bạn tình: có thay đổi trong 5 năm qua không: 1. Có, 2. không
1. Nông dân 4. Công nhân
2. Tài xế/ thủy thủ 5. Công nhân viên
3. Buôn bán 6. Khác: ………
5. Tình trạng hôn nhân: thay đổi như thế nào trong 5 năm qua: 1. Có, 2. không 1. Đang sống với chồng 4. Góa
2. Xa nhau vì công việc 5. Độc thân 3. Ly dị
6. Có thay đổi bạn tình:
1. Có chồng khác hoặc bạn tình khác hoặc có thêm bạn tình 2. Không
7. Chồng/ bạn tình có thay đổi bạn tình: có quan hệ thêm bạn tình khác ngoài chị trong thời gian 2013- 2018
1. Có 2. Không
8. Số lần sinh con thêm trong 5 năm qua.
9. Số lần nạo hút thai trong 5 năm qua...lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
10. Số lần thai lưu trong 5 năm qua...lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
11. Số lần thai ngoài tử cung trong 5 năm qua...lần
1. Không 2. 1 lần 3. 2 lần
12. Mắc bệnh phụ khoa trong 5 năm qua
1. Có: …………Số lần: ………. a. Viêm âm đạo b. Viêm cổ tử cung c. Viêm phần phụ 2. Không
13. Mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục trong 5 năm qua
1. Có (Ghi rõ): ……….……...Số lần:………. 2. Không
14. Nếu có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục thì thời điểm mắc là năm bao nhiêu tuổi?... 15. Tình trạng kinh nguyệt: có thay đổi trong 5 năm qua
1. Có: - Hành kinh -> tiền mãn kinh/ mãn kinh - Tiền mãn kinh -> mãn kinh
2. Không: - Đang còn kinh - Mãn kinh ≥ 5 năm
16. Trong 5 năm qua có lần nào bị rối loạn kinh nguyệt 1. Có: - Ra huyết âm đạo bất thường giữa kỳ kinh
- Ra huyết sau giao hợp - Kinh nguyệt kéo dài - Ra huyết sau mãn kinh 2. Không
17. Trong 5 năm qua có thay đổi phương pháp tránh thai
2. Không
18. Có đi tiêm ngừa vacxin phòng virus HPV/ ung thư cổ tử cung trong 5 năm qua 1.Có: Thời điểm tiêm năm bao nhiêu tuổi?...
Số mũi tiêm:……… 2. Không
19. Tiền sử gia đình có người mắc ung thư cổ tử cung (bà, mẹ, dì, cô, chị em gái ruột) trong 5 năm qua