- Bước 9: tổng hợp các thông tin và số liệu thu thập được từ các bộ câu hỏi 1, 2,3 và các kết quả xét nghiệm ở các thời điểm 2013, 2018 và 2020 để xác định sự biến đổ
Phụ lục 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 1 S ố thứ tự: Ngày phỏng vấn: ………. I. PHỎNG VẤN
1. Họ tên bệnh nhân: ……… Năm sinh: ……… 2. Địa chỉ: số nhà: ……….…….., ấp/đường..., xã/phường………...….., huyện/quận..., TP Cần Thơ 3. Nghề nghiệp:
1. Nông dân 4. Công nhân
2. Nội trợ 5. Công nhân viên
3. Buôn bán 6. Khác: ………
4. Nghề nghiệp của chồng/ bạn tình
1. Nông dân 4. Công nhân
2. Tài xế/ thủy thủ 5. Công nhân viên
3. Buôn bán 6. Khác: ………
5. Trình độ văn hóa
1. Không biết đọc, viết 4. Trung học phổ thông
2. Tiểu học 5. Cao đẳng, đại học, sau đại học 3. Trung học cơ sở
6. Tình trạng hôn nhân
1. Đang sống với chồng 4. Góa 2. Xa nhau vì công việc 5. Độc thân 3. Ly dị
7. Tuổi quan hệ tình dục lần đầu: ……… 1. < 18 tuổi 4. > 35 tuổi
2. 18 – 25 tuổi 5. Không nhớ rõ
3. 25 – 35 tuổi 6. Từ chối trả lời 8. Số bạn tình/ chồng: ……….
2. ≥ 2 lần 4. Từ chối trả lời 9. Thói quen hút thuốc lá hoặc tiếp xúc khói thuốc lá
1. Có 2. Không
10. Thói quen uống rượu
1. Có 2. Không
11. Số lần sinh con (PARA…...)
1.Chưa sinh 2. Sinh 1 đến 2 lần 3. Sinh trên 2 lần 12. Tiền sử nạo hút thai...lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
13. Tiền sử thai lưu...lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
14. Tiền sử thai ngoài tử cung...lần
1. Không 2. 1 lần 3. ≥ 2 lần
15. Thói quen khám phụ khoa
1. Thường xuyên 4. Chỉ khám khi có bất thường
2. Thỉnh thoảng 5. Không bao giờ
3. Hiếm khi
16. Tiền sử bệnh phụ khoa
1. Có: …………Số lần...a. Viêm âm đạo b. Viêm cổ tử cung c. Viêm phần phụ 2. Không
17. Nếu có tiền sử bệnh phụ khoa thì nơi điều trị là ở đâu ?
1. Tự mua thuốc 3. Phòng mạch tư
2. Trạm y tế 4. Bệnh viện
18. Tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục
1. Có (Ghi rõ): ……….……... Số lần: ………. 2. Không
19. Nếu có tiền sử mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục thì thời điểm mắc là năm bao nhiêu tuổi ?... 20. Tình trạng kinh nguyệt hiện tại
1. Đang còn kinh 2. Tiền mãn kinh
3. Mãn kinh. Tuổi khi mãn kinh:...tuổi. 21. Tính chất kinh nguyệt
1. Đều 2. Không đều
22. Tiền sử rối loạn kinh nguyệt 1. Không
2. Ra huyết âm đạo bất thường giữa kỳ kinh 3. Ra huyết sau giao hợp
4. Kinh nguyệt kéo dài 5. Ra huyết sau mãn kinh
23. Phương pháp tránh thai nào chị đã sử dụng
1. Bao cao su 5. Đặt dụng cụ tử cung
2. Thuốc ngừa thai uống 6. Khác: ………
3. Thuốc cấy tránh thai/ thuốc tiêm 7. Không nhớ 4. Xuất tinh ngoài/ tính vòng kinh 8. Không 24. Thói quen sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục
1. Không 4. Thường xuyên
2. Hiếm khi 5. Luôn luôn
3. Thỉnh thoảng
25. Tiền sử dùng thuốc ngừa thai
1. Không 4. Thường xuyên
2. Hiếm khi 5. Luôn luôn
3. Thỉnh thoảng
26. Tiền sử tiêm ngừa vacxin phòng virus HPV/ ung thư cổ tử cung 1. Có. Thời điểm tiêm năm bao nhiêu tuổi?...
2. Không 3. Không nhớ
27. Tiền sử gia đình có người mắc ung thư cổ tử cung (bà, mẹ, dì, cô, chị em gái ruột) 1. Có:...2. Không II. KHÁM SÀNG LỌC 1. Tính chất khí hư 1. Bình thường 2. Bất thường a. Màu………
b. Mùi: α. Hôi β. Tanh γ. Không mùi
c. Số lượng: α. Nhiều β. Ít 2. Kết quả khám âm đạo
1. Bình thường 2. Viêm
3. Kết quả khám cổ tử cung
1. Bình thường 4. Polyp
2. Viêm loét 5. Tổn thương u
3. Lộ tuyến 6. Chảy máu
4. Kết quả nghiệm pháp VIA 1. Âm tính
2. Dương tính 3. Nghi ngờ ác tính
M ã số: III.
KẾT QUẢ PAP
1. Họ tên bệnh nhân: ……… Năm sinh: ………. 2. Tính chất bệnh phẩm:
- Mẫu bệnh phẩm đạt yêu cầu
- Mẫu bệnh phẩm không đạt yêu cầu 3. Kết quả
1. Tế bào biểu mô bình thường 2. Tế bào biểu mô biến đổi lành tính:
a. Do viêm b. Trichomonas c. Candida spp d. Actinomyces spp 4. Tế bào bất thường
*. Bất thường tế bào biểu mô gai
1. Tế bào biểu mô gai không điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC-US) 2. Tế bào biểu mô gai không điển hình chưa loại trừ HSIL (ASC-H) 3. Tổn thương tế bào nội biểu mô gai mức độ thấp (LSIL)
4. Tổn thương tế bào nội biểu mô gai mức độ cao (HSIL) 5. Ung thư tế bào biểu mô gai
*. Bất thường tế bào biểu mô tuyến
1. Tế bào biểu mô tuyến nội mạc tử cung
2. Tế bào biểu mô tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định (AGc) 3. Tế bào biểu mô tuyến không điển hình liên quan tăng sản ác tính (AGC-
AIS)
4. Ung thư tế bào biểu mô tuyến 5. Ung thư tế bào chưa xác định