Hấp thu: Thuốc được sử dụng theo đường tĩnh mạch, đường uống, qua da, dưới lưỡi. Ngậm dưới lưỡi: hấp thu thuốc nhiều hơn và nhanh hơn là uống bởi vì tránh được sự chiết khấu một tỷ lệ lớn lượng thuốc khi qua gan lần thứ nhất, mà đi ngay vào đại tuần hoàn và tim.
Dẫn chất Mononitrat có lợi điểm hơn Dinitrat về: thời gian bán hủy dài hơn, chịu tỷ lệ chiết khấu ít hơn khi qua gan lần thứ nhất.
Hàm lượng trong huyết tương đạt hiệu quả của Trinitrin là 1 ng/ml. Chuyển hóa tại gan:
II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
A- CHỈ ĐỊNH
1. Đau thắt ngực (ĐTN)
a- Chỉ định cho cơn đau thắt ngực của tất cả các thể ĐTN.
b- Giữa các cơn (sau cơn, ngoài cơn), các Nitrat thường được tham gia vào phối hợp trị liệu cùng với một chẹn bêta hoặc một ức chế Calci.
- Giảm tiền gánh (khi liều lượng cao còn giảm hậu gánh). - Giảm sức căng thành tâm thất.
- Không thay đổi đáng kể về cung lượng tim và thể tích tống máu, về tần số tim.
3. Suy thất trái cấp - phù phổi cấp
- Cấp cứu đạt hiệu quả cao với Nitrat. - Ví dụ dùng Nitrat + lợi tiểu tĩnh mạch. B- TÁC DỤNG PHỤ
1. Đau đầu, nóng bừng mặt, hạ huyết áp tư thế đứng, nhất là ở người lớn tuổi và mất nước (do dùng thuốc lợi tiểu và nhuận tràng).
2. Ở liều cao gây tụt huyết áp, ngộ độc (Methemoglobin trong máu). 3. Hội chứng cai nếu ngừng thuốc đột ngột.
C- CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Bệnh cơ tim phì đại bít hẹp (HOCM). - Hẹp hai lá.
- Trụy tim mạch.
- Tăng nhãn áp góc kín. D- PHỐI HỢP THUỐC
Có sự đồng vận trong phối hợp trị liệu.
1. Điều trị ĐTN
Nitrat + chẹn bêta Nitrat + Ức chế Ca++
2. Điều trị suy tim
Nitrat + Lợi tiểu + UCMC Nitrat + Digoxin
E- XỬ TRÍ HIỆN TƯỢNG NHỜN THUỐC
Hiện tượng bất lợi này có thể đảo ngược nếu dùng:
1. Cystein N - acetyl, UCMC, Hydralazin
2. Ngừng thuốc từng quãng (còn gọi là dùng thuốc cách quãng) a- Dùng liều lượng tăng dần. a- Dùng liều lượng tăng dần.
b- Mỗi ngày để một khoảng trống khoảng 8 giờ không có Nitrat. Gỡ miếng dán Nitriderm trong 8 giờ ấy;
Chỉ uống thuốc hai lần (bỏ bớt lần thứ ba); Thuốc tác dụng kéo dài thì chỉ dùng một lần.
c- Mỗi tuần lễ để trống 20 - 24 giờ (có chứng minh về con số 20 giờ xóa nhờn thuốc). Trong những khoảng trống không có Nitrat đó thì dùng Molsidomin, chẹn bêta …
THUỐC CHẸN BETAI. ĐẠI CƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
A- ĐỊNH NGHĨA
Đó là những chất đối kháng theo cơ chế cạnh tranh đối với các Catecholamin. Sự ức chế đặc hiệu này thông qua các thụ thể bêta adrenergic của hệ thần kinh giao cảm.
B- CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ
Hiện tượng chẹn bêta có nghĩa là chặn, khóa hoạt động của các thụ thể bêta adrenergic nằm trong màng tế bào, ví dụ tế bào sợi cơ tim hay sợi cơ lớp trung mạc tiểu động mạch. Ta biết các thụ thể này đón nhận các hạt Noradrenalin từ các đầu mút (tận cùng) các dây thần kinh giao cảm phóng ra để tạo nên hiệu quả kích thích tăng giao cảm. Nay các hạt của thuốc chẹn bêta có cấu trúc (kể cả đầu ghép) tương tự với các hạt Noradrenalin kia nên đã “trá hình” chui vào thụ thể choán chỗ mà không gây ra kích thích tăng giao cảm. Đó là sự ức chế theo cơ chế cạnh tranh.
Hậu quả là giảm các tác động giao cảm như:
1. Đối với hệ tim mạch
- Giảm sự co bóp (co sợi cơ âm tính), giảm công cơ tim [vậy là thuốc chủ đạo trong điều trị bệnh tim TMCB], nhưng làm nặng những suy tim đã rõ rệt.
- Hướng sự chuyển hóa cơ tim về phía Glucose nên giảm sự phí phạm ATP và oxy [lợi cho điều trị suy vành, suy tim], nhưng lại ngăn cản hiện tượng “điều trị chỉnh xuống” (down regulation) các thụ thể bêta1 (có tác dụng rất tốt cho trị suy thất nhẹ).
- Giảm (tức làm chậm, kéo dài thời gian) sự dẫn truyền (dromotrope négatif) đến có thể gây blôc nhĩ thất, blôc xoang nhĩ (sử dụng trị một số loạn nhịp nhanh, nhưng làm nặng một blôc sẵn có).
- Làm nhịp tim bớt nhanh (chromotrope négatif), kể cả khi gắng sức, trong đó thời gian tâm trương (ttr) được dài ra (có lợi cho chữa suy tim, hội chứng tăng động, suy vành (vốn cần tăng đổ đầy cuối tâm trương để tăng lượng máu từ động mạch chủ sang động mạch vành, cần kéo dài thời giann thiếu máu cơ tim thất trái chỉ thu nhận máu chủ yếu vào kỳ tâm trương mà thôi).
- Kéo dài thời kỳ trơ của sợi cơ tim, kích cơ âm tính (bathmotrope négatif) (tác dụng chống loạn nhịp).
- Hạ HA động mạch.
Ghi chú: Chẹn bêta có thể làm co mạch nhẹ (kể cả mạch vành) vì khi có sự chẹn các thụ thể bêta thì do không còn sự đối kháng (đối “trọng” để giữ một cân bằng động) từ phía bêta nữa, các thụ thể alpha sẽ hoạt hóa gây co mạch.
Giảm hoạt tính Renin trong huyết tương. Do đó giảm Angiotensin II lưu thông và giảm Aldosteron trong huyết tương.
3. Đối với các phế quản (thông qua các thụ thể bêta2 màng tế bào cơ trơn thành phếquản): gây co thắt, tăng tính phản ứng phế quản. quản): gây co thắt, tăng tính phản ứng phế quản.
4. Đối với các quá trình chuyển hóa
- Làm giảm sự phân hủy Glycogen trong gan và ức chế tiết Glucagon (do đó có thể làm nặng thêm hạ đường huyết ở bệnh nhân tiểu đường).
- Giảm HDL-cholesterol nên nguy cơ sinh ra xơ vữa động mạch tăng lên. - Tăng Triglycerid.
5. Đối với nhãn cầu: Giảm áp lực nội nhãn, giảm tiết dịch.C- PHÂN LOẠI C- PHÂN LOẠI
1 . Chẹn bêta lựa chọn tim: Số chẹn bêta này chỉ ức chế chọn lọc các thụ thể bêta1 (ở màng các tế bào cơ tim và ở bộ máy cận vi cầu thận, nơi sinh ra Renin). Nhưng tính chất lựa chọn này biến mất khi thuốc dùng ở liều cao.
2. Chẹn bêta không lựa chọn tim: ức chế cả các thụ thể bêta1 và cả thụ thể bêta2 (nằm ở màng các tế bào cơ trơn của các mạch máu, kể cả mạch vành, phế quản, tử cung …).
3 . Một số chẹn bêta đồng thời cũng chẹn các thụ thể alpha - adrenergic: Labetolol, Carvedilol.
4. Trong tất cả những chẹn bêta kể trên lại phân thành 2 loại: có và không có ISA (hoạt tính giống giao cảm nội tại). Hoạt tính ISA là một tác dụng hiệp đồng giao cảm không toàn phần, mà một biểu hiện là nhịp hơi nhanh lên, hay ít ra không làm giảm tần số tim.
Vậy riêng về phân định ISA, đã phải xếp 4 nhóm chẹn bêta: a- Lựa chọn tim mà ISA+ : Acebutolol, Celiprolol, …
b- Lựa chọn tim, ISA- : Atenolol, Metoprolol, Esmolol (Brevibloc), … c- Không lựa chọn tim, ISA+ : Oxprenolol, Pindolol …
d- Không lựa chọn tim, ISA- : Propranolol, Nadolol, Sotalol, Tertatolol, Timolol … D- TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA TỪNG LOẠI CHẸN BÊTA
1. Các chẹn bêta lựa chọn tim: không đụng chạm các thụ thể (bêta2) ở mạch máu và phếquản nên ít gây tác dụng tăng lực kháng ngoại vi, it gây co phế quản. quản nên ít gây tác dụng tăng lực kháng ngoại vi, it gây co phế quản.
2. Chẹn bêta có ISA+
- Ít làm giảm tần số tim và tính co bóp của tim. - Giảm một phần lực kháng ngoại vi.
3. Propranolol có tác dụng ổn định màng (như một thuốc gây tê hoặc giống Quinidin, nếu liều lượng rất cao). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Việc phân biệt 2 nhóm chẹn bêta: ưa mỡ và ưa nước, trong thực hành có khi hết sức hữu ích.
1. Loại ưa mỡ (ví dụ Propranolol, Oxprenolol)
Hấp thu tốt ở ống tiêu hóa, có hiện tượng bị chiết xuất khi qua gan lần đầu, vượt qua được hàng rào chắn máu - não (vì vậy có khi gây đau đầu), chuyển hóa tại gan, thời gian bán hủy ngắn (3 - 10 giờ).
2. Loại ưa nước (ví dụ Nadolol, Atenolol, Sotalol)
Không có hiện tượng qua gan lần đầu, rất ít xâm nhập não, thải ra qua thận, thời gian bán hủy dài (15 - 30 giờ).
II. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG
A- CÁC CHỈ ĐỊNH1. Tăng huyết áp 1. Tăng huyết áp
2. Đau thắt ngực gắng sức
3. Phòng ngừa (chống đột tử) sau NMCT 4. Loạn nhịp tim (nhất là trên thất)
5. Bệnh cơ tim tiên phát phì đại (HOCM)
6. Bệnh Basedow: khi cơn cường giáp và tiền phẫu
7. Tăng áp tĩnh mạch cửa: phòng ngừa tái phát xuất huyết ở những bệnh nhân xơ gan.
8. Bệnh lý ngoài tim mạch: chứng đau nửa đầu, chứng run vô căn, tăng nhãn áp (glaucome) góc mở (dùng Timolol).
B- TÁC DỤNG PHỤ
- Một trong bộ ba: (1) nhịp chậm / blôc nhĩ thất, (2) suy tim rõ rệt, (3) hen phế quản. - Rối loạn vận mạch đầu chi.
- Các rối loạn thần kinh trung ương, ác mộng, mất ngủ: nên thay các chẹn bêta ưa mỡ dễ xâm nhập não bằng các chẹn bêta ưa nước.
- Liệt dương.