Từ 122 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật trong nghiên cứu, chúng tơi đề xuất quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS nhƣ sau:
4.5.1. Trường hợp mổ lần đầu:
Bƣớc 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lƣợng trƣớc cuộc mổ,
- Kích thƣớc xoang trán và nhất là đƣờng kính trƣớc sau của lỗ thơng xoang trán: càng hẹp thì phẫu thuật càng khĩ khăn, đồng thời khả năng sẹo dính sau mổ cao.
- Sự hiện diện của Agger nasi, các tế bào ngách trán. Nếu cĩ 1 tế bào ngách trán đơn giản nhƣ tế bào trên bĩng, tế bào K1 thì độ khĩ ở mức độ vừa phải. Nếu cĩ tế bào K2, K3, tế bào bĩng trán, tế bào vách liên xoang trán, hoặc kết hợp nhiều loại tế bào: thì mức độ khĩ là cao.
- Cấu trúc xƣơng của hệ thống xoang nĩi chung và ngách trán nĩi riêng: xƣơng càng dày, cĩ hiện tƣợng sinh xƣơng trên CT scan thì khi phẫu thuật sẽ gặp khĩ khăn do xƣơng dày và cứng: khĩ phẫu tích và dễ chảy máu.
- Hình ảnh polyp chiếm đầy ngách trán và xoang trán gây biến dạng cấu trúc giải phẫu sẽ gây khĩ khăn cho cuộc mổ, và thƣờng chảy máu nhiều trong lúc mổ.
Bƣớc 2: Cắt polyp, mở lỗ thơng xoang hàm ở khe giữa, nạo sàng:
- Cắt polyp mũi nếu cĩ bằng dụng cụ cắt hút.
- Lấy bỏ mỏm mĩc, mở lỗ thơng xoang hàm ở khe giữa, mở bĩng sàng.
- Nạo sàng sau nếu cĩ bệnh tích trên CT scan. Sử dụng que thăm dị định vị và ống hút thẳng cĩ gắn quả cầu định vị để xác định sàn sọ, xƣơng giấy, tế bào Onodi, thần kinh thị ở thành ngồi tế bào Onodi để tránh làm tổn thƣơng các cấu trúc quan trọng này.
Bƣớc 3: Mở tế bào Agger nasi, tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán với IGS:
Gắn quả cầu định vị vào thìa nạo chữ J, đăng ký tƣơng tác thìa nạo chữ J. Sử dụng thìa nạo chữ J trong thăm dị và phẫu tích ngách trán.
- Nhận định vị trí của đƣờng dẫn lƣu xoang trán trên CT scan 3 chiều, và tƣơng quan của nĩ so với vị trí của các tế bào ngách trán: nằm trƣớc hay nằm sau, bên trong hay bên ngồi.
- Dùng thìa nạo chữ J cĩ định vị để xác định tế bào Agger nasi và đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Dùng thìa nạo chữ J để phẫu tích bẻ thành sau và thành trong của Agger nasi để bộc lộ đƣờng dẫn lƣu xoang trán, bẻ gãy trần của tế bào Agger nasi. Trƣờng hợp tế bào Agger nasi lớn, và lỗ thơng tự nhiên xoang trán nằm cao hoặc cĩ tế bào ngách trán nằm cao nhƣ tế bào K3, tế bào bĩng trán, tế bào vách liên xoang trán, thì dùng kềm citelli xoang trán để lấy bỏ thành trƣớc tế bào Agger nasi.
Bƣớc 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS:
- Xác định các tế bào ngách trán bằng thìa nạo chữ J cĩ định vị, mở thơng thành dƣới của nĩ. Sau đĩ đƣa thìa nạo chữ J vào trong lịng tế bào ngách trán và chạm vào trần của tế bào, xác định lại chắc chắn một lần nữa với IGS. Rút thìa nạo ra, đƣa vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán và bẻ gãy thành của tế bào ngách trán làm hẹp đƣờng dẫn lƣu theo hƣớng ra trƣớc, ra sau hoặc ra hai bên, hƣớng bẻ tùy thuộc vào tƣơng quan của tế bào so với đƣờng dẫn lƣu. Lấy bỏ xƣơng vụn và niêm mạc dƣ thừa bằng kềm hƣơu cao cổ hoặc dụng cụ cắt hút, cắt polyp ngách trán bằng dụng cụ cắt hút. Hút nhầy, bơm rửa nếu cĩ nhầy đặc hoặc chất bã đậu trong xoang trán. Tiếp tục lập lại các thao tác này cho đến khi thấy đƣợc lỗ thơng tự nhiên của xoang trán thơng thống.
- Trong trƣờng hợp tế bào ngách trán làm chít hẹp khơng đƣa đƣợc thìa nạo hay que thăm dị vào đƣợc trong đƣờng dẫn lƣu xoang trán, thì đƣa thìa nạo vào trong lịng tế bào ngách trán, bẻ gãy thành tế bào hay đục thủng trần của
nĩ để thơng vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Lƣu ý trƣớc khi phẫu tích bằng cách này, đầu của thìa nạo phải cách sàn sọ hay mảnh sàng >2mm để đảm bảo chắc chắn khơng gây tổn thƣơng làm chảy dịch não tủy, nếu thao tác quá mạnh tay thì vẫn cịn một khoảng an tồn là 2mm. Sau khi lọt vào đƣợc trong đƣờng dẫn lƣu xoang trán thì tiếp tục mở rộng nĩ nhƣ đã kể trên.
Phƣơng pháp phẫu tích cụ thể cho từng loại tế bào ngách trán đã đƣợc chúng tơi mơ tả ở mục 4.3.7.
4.5.2. Trường hợp cĩ tiền căn phẫu thuật mũi xoang trước đĩ:
Bƣớc 1: Khảo sát ngách trán trên CT scan ba chiều, tiên lƣợng trƣớc cuộc mổ
Bên cạnh các dấu hiệu trên CT cần khảo sát nhƣ các trƣờng hợp mổ lần đầu, cần đánh giá thêm các dấu hiệu sau:
- Cuốn giữa khơng cịn: gây rất nhiều khĩ khăn cho phẫu thuật, do là mốc giải phẫu rất quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi xoang trán. Cuốn giữa bị cắt cụt dính vào vách mũi xoang là dấu hiệu tiên lƣợng phẫu thuật khĩ, cũng nhƣ dễ dính cuốn giữa vách mũi xoang tái phát sau mổ.
- Sẹo dính, hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan, đặc biệt là khi cĩ một lớp xƣơng bít tắc hồn tồn ngách trán và xƣơng dày: gây khĩ khăn cho việc tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán.
- Cịn sĩt mỏm mĩc, cịn tế bào ngách trán gây viêm xoang trán tái phát.
Bƣớc 2: Cắt polyp (nếu cĩ), mở lỗ thơng xoang hàm ở khe giữa nếu lần mổ
trƣớc chƣa thực hiện (trong trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc hợp phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển trƣớc đây thì chỉ đƣợc mở lỗ thơng ở khe dƣới), hoặc mở thơng lại nếu bị bít tắc hay cĩ lỗ thơng phụ gây hiện tƣợng dẫn lƣu vịng. Tách
sẹo dính cuốn giữa vào vách mũi xoang (nếu cĩ), lấy bỏ mỏm mĩc cịn sĩt, lấy bỏ mơ sẹo gây bít tắc hốc sàng, nạo các tế bào sàng trƣớc cịn lại. Nạo sàng sau nếu cĩ bệnh tích.
Dùng cây thăm dị cĩ định vị hoặc ống hút thẳng cĩ gắn các quả cầu định vị xác định các cấu trúc quan trọng: mảnh sàng, trần sàng, xƣơng giấy, vị trí của động mạch sàng trƣớc trƣớc khi phẫu tích để tránh làm tổn thƣơng, xác định cĩ bị mất xƣơng giấy do lần mổ trƣớc hay khơng để tránh làm tổn thƣơng thêm cấu trúc ổ mắt; Vì đây là trƣờng hợp mổ lại nên cĩ thể sẽ khơng cịn các mốc giải phẫu nhƣ cuốn giữa, mỏm mĩc ,… hoặc các mốc giải phẫu bị biến dạng, sẹo dính bít tắc các hốc xoang, nên cĩ khi phẫu thuật viên khơng biết nên bắt đầu từ đâu và phẫu tích nhƣ thế nào cho an tồn.
Bƣớc 3: Mở tế bào Agger nasi nếu lần mổ trƣớc chƣa thực hiện hoặc chỉ mở (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
một phần, tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán với IGS nhƣ đã mơ tả ở bƣớc 2 của TH mổ lần đầu mục 4.5.1.
Bƣớc 4: Phẫu tích các tế bào ngách trán với IGS nhƣ đã mơ tả ở bƣớc 3 của
mục 4.5.1, đối với các trƣờng hợp lần mổ trƣớc bệnh nhân chƣa đƣợc phẫu tích các tế bào ngách trán hoặc phẫu tích cịn sĩt.
Bƣớc 5: Phẫu tích mơ sẹo hay xƣơng gây bít tắc ngách trán: thực hiện trƣớc
hay sau bƣớc 3 hay bƣớc 4, hoặc bỏ qua bƣớc 3 hay bƣớc 4, tùy thuộc vào cĩ hay khơng tế bào ngách trán, và tùy thuộc vào mơ sẹo, và xƣơng gây bít tắc nằm bên dƣới hay bên trên tế bào ngách trán. Trong trƣờng hợp đƣờng dẫn lƣu xoang trán bị bít tắc hồn tồn bằng một lớp xƣơng cứng hay mơ sẹo dày, và phẫu trƣờng trong các trƣờng hợp này thƣờng rất hẹp, thì dùng thìa nạo cĩ định vị chạm vào bên dƣới lớp xƣơng cứng hay mơ sẹo, quan sát trên màn hình IGS thấy
vị trí của đầu thìa nạo đã đƣợc đặt vào đúng chỗ cần mở thơng, và cách mảnh sàng và sàn sọ >2mm, lúc này ấn thìa nạo chữ J để đục thủng lớp xƣơng và mơ sẹo để vào đƣờng dẫn lƣu xoang trán, nếu xƣơng dày và cứng quá thì dùng thìa nạo để nạo xƣơng từ từ. Lƣu ý phải dùng sức vừa phải và hƣớng của thìa nạo phải tƣơng ứng với hƣớng của đƣờng dẫn lƣu xoang trán để tránh làm tổn thƣơng sàn sọ, mảnh sàng gây chảy dịch não tủy. Đây là bƣớc quyết định, và khĩ khăn nhất vì “sai một li đi một dặm” nên chúng tơi luơn phải kiểm tra lại tính chính xác của dụng cụ định vị trƣớc khi thực hiện. Sau đĩ tiếp tục nạo xƣơng, lấy mơ sẹo, mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Mở rộng lỗ thơng tự nhiên xoang trán nếu cĩ sẹo hẹp tại vùng này.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu phẫu thuật nơi soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều, thực hiện trên 122 ngách trán, chúng tơi rút ra kết luận nhƣ sau:
1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu là các trƣờng hợp phẫu thuật nội soi ngách trán cĩ mức độ khĩ, cần sử dụng hệ thống IGS: trong đĩ nổi bật là các trƣờng hợp cĩ tế bào ngách trán, các trƣờng hợp cĩ tiền căn phẫu thuật nội soi trƣớc đĩ.
Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: chủ yếu là nhức trán/ nhức đầu (91%) và nghẹt mũi (89,7%); Đặc điểm nội soi: 78,7% cĩ dịch nhầy đục ở khe giữa, 73% cĩ phù nề niêm mạc mức độ nặng, 75,4% cĩ polyp mũi trong đĩ 41% cĩ polyp vƣợt ngồi khe giữa. Đặc điểm CT scan: trung bình Lund Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53; trung bình của hệ thống xoang mổ một bên là 8,5.
Tỉ lệ Agger nasi trong nghiên cứu của chúng tơi là 88,5% và tỉ lệ riêng cho các trƣờng hợp khơng cĩ tiền căn phẫu thuật nội soi mũi xoang là 94,5%. 71,3% trƣờng hợp cĩ một hay nhiều tế bào ngách trán với tỉ lệ của từng loại: tế bào trên ổ mắt: 13,1%, K1: 22,1%, K2: 3,3%, K3: 9%, tế bào trên bĩng: 24,6%, tế bào bĩng trán: 13,9%, tế bào vách liên xoang trán: 2,5%.
2. Về kết quả phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS:
IGS giúp phẫu tích một cách chính xác, đặc biệt trong việc xác định và lấy tế bào ngách trán, xác định đƣờng dẫn lƣu ngách trán, và hữu ích cho các trƣờng hợp mổ lại khi các mốc giải phẫu khơng cịn, cũng nhƣ mơ xƣơng và sẹo dính gây bít tắc ngách trán, giúp cho cuộc mổ đƣợc an tồn hơn. Nhờ vào
IGS, chúng tơi mở thành cơng ngách trán tất cả các trƣờng hợp nghiên cứu, mà khơng cĩ biến chứng nào xảy ra.
Chúng tơi nhận thấy việc sử dụng dụng cụ cắt hút, và nhất là thìa nạo chữ J cĩ định vị rất hiệu quả và ít gây sang chấn cho phẫu tích ngách trán. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc giúp chúng tơi tiếp cận ngách trán đƣợc tốt hơn trong những trƣờng hợp tế bào ngách trán nằm cao hay tắc nghẽn đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm ở vị trí cao, và giúp tránh mơ sẹo gây co kéo cuốn giữa làm hẹp ngách trán.
Kếtquả về sự thơng thống ngách trán sau mổ qua nội soi: tốt 86,1%, trung bình 13,1%, xấu 0,8%. Kết quả CT sau mổ: 38 trƣờng hợp đƣợc chụp CT sau mổ với kết quả xoang trán sáng chiếm 86,8%, mờ khơng hồn tồn 10,5%, và mờ hồn tồn 2.6%.
3. Từ kết quả trên, chúng tơi đề xuất quy trình phẫu thuật nơi soi ngách trán với IGS để đạt hiệu quả cao và an tồn, bao gồm:
- Khảo sát CT scan 3 chiều trƣớc mổ để tiên lƣợng cuộc mổ, và lên kế hoạch mổ thích hợp cho từng trƣờng hợp cụ thể.
- Đƣa ra trình tự và chi tiết các bƣớc phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS, trong đĩ việc sử dụng thìa nạo chữ J cĩ định vị rất hiệu quả để thăm dị và phẫu tích ngách trán.
Tuy vậy IGS khơng thay thế đƣợc các kiến thức về giải phẫu, CT scan, và kỹ năng phẫu thuật của phẫu thuật viên. “Luơn nhớ rằng bạn là phi cơng, và IGS khơng thể tự bay mà khơng cĩ bạn, nĩ chỉ là một phƣơng tiện” (Uddin, 2003) [97].
KIẾN NGHỊ
Cần đầu tƣ trang bị hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS ở các bệnh viện cĩ thực hành, và giảng dạy chuyên sâu về phẫu thuật nội soi mũi xoang, đặc biệt đối với các trƣờng hợp phẫu thuật mũi xoang phức tạp nhƣ xoang bƣớm, xoang trán, tế bào Onodi và các trƣờng hợp mổ lại; và những trƣờng hợp phẫu thuật sàn sọ, tuyến yên qua nội soi đƣờng mũi.
Nghiên cứu phẫu thuật Draf III với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS đối với các trƣờng hợp tắc ngách trán tái phát nhiều lần, u nhú ngƣợc xâm lấn cao vào trong xoang trán.
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
1. Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn, Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2010).“Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc trong phẫu thuật nội soi ngách trán phức tạp”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của Số 1 - 2010, tr.84-88.
2. Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn (2012), “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
Tập 16, Phụ bản của số 1 - 2012, tr.163-168.
3. Trần Viết Luân, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nhan Trừng Sơn (2012), “Phẫu thuật điều trị tắc ngách trán sau phẫu thuật nội soi mũi xoang với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh (IGS)”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16, Phụ bản của số 1 - 2012, tr.169-174.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Phạm Kiên Hữu (2010). Phẫu thuật nội soi xoang, Nhà xuất bản y học, tr.188- 194.
2. Nguyễn Hữu Khơi Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hồng Nam (2005). Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP.HCM, tr.12-27.
3. Lê Quang, Nguyễn Thị Ngọc Dung (2011). “Khảo sát mối tƣơng quan giữa agger nasi và độ hẹp ngách trán”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 15, Phụ bản của số 1 - 2011, tr.208-215.
4. Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009). Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64 ở sọ người Việt nam trưởng thành. Luận văn thạc sĩ y học- Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr.22-50.
5. Lâm Huyền Trân (2007). Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi. Luận án Tiến sĩ y học- Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr.57-83.
6. Đỗ Thành Trí (2007). Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm mĩc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt. Luận văn thạc sĩ y học- Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, tr.47-62.
Tài liệu tiếng Anh
7. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2010). “AAO-HNS policy on intra-operative use of computer-aided surgery”.http://www.entnet.org/Practice/policystatements.cfm.
8. Anon J (1994). "Computer assisted endoscopic sinus surgery". Laryngoscope
104, pp.901-905.
9. Aygun N, Uzuner O, Zinreich SJ (2005). "Advances in imaging of the paranasal sinuses". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.429-37.
10. Bent J, Cuilty-Silver C, Kunh F (1994). "The frontal cell as a cause of frontal sinus obstruction". Am. J. Rhinol 8pp.185-191.
11. Bolger WE, Butzin CA , Parsons DS (1991). "Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery". Laryngoscope 101 (1 Pt 1), pp.56-64.
12. Bradley DT , Kountakis SE (2004). "The role of agger nasi air cells in patients requiring revision endoscopic frontal sinus surgery". Otolaryngol Head Neck Surg 131 (4), pp.525-7.
13. BrainLAB (2006). Clinical User Guide Kolibri cranial/ENT ( BrainLAB AG Germany), pp.15-367.
14. Chiu AG, Kennedy DW (2005). "Revision endoscopic frontal sinus surgery".
The Frontal Sinus, Springer, pp.191-199.
15. Chiu AG , Vaughan WC (2004). "Revision endoscopic frontal sinus surgery with surgical navigation". Otolaryngol Head Neck Surg 130 (3), pp.312-8. 16. CIGNA. 2005. Image Guided Sinus Surgery.
17. Citardi MJ (2001). "Computer-aided frontal sinus surgery". Otolaryngol Clin North Am 34 (1), pp.111-22.
18. Citardi MJ , Batra PS (2005). "Image-guided sinus surgery: current concepts and technology". Otolaryngol Clin North Am 38 (3), pp.439-52, vi.
19. Costa DJ, Sindwani R (2009). "Advances in surgical navigation".