phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:
1.2.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi xoang trán:
1921, Lynch đƣa ra phƣơng pháp phẫu thuật xoang trán theo đƣờng ngồi cĩ hay khơng kèm tiệt căn xoang trán [34], [38].
Sewall (1934)-Boyden (1952) phẫu thuật xoang trán theo đƣờng ngồi cĩ tái tạo vùng ống mũi trán bằng vạt niêm mạc. Đây là các kỹ thuật đƣợc sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật xoang trán từ thập niên 1920 đến đầu thập niên 1980. Tuy nhiên phẫu thuật xoang trán qua đƣờng ngồi vẫn cịn nhiều hạn chế nhƣ gây sẹo, xâm lấn nhiều, gây tổn thƣơng, tắc nghẽn vùng mũi trán [34], [38].
Phẫu thuật dẫn lƣu xoang trán đƣờng nội mũi cũng đƣợc thực hiện rất sớm do Mosher (1912) tuy nhiên cĩ rất nhiều hạn chế nhƣ phẫu trƣờng hẹp, nguồn sáng kém, tỉ lệ tai biến và thất bại cao [58].
Cùng với sự phát triển của ống nội soi quang học và CT scan, phẫu thuật nội soi xoang trán trở nên phổ biến và là phẫu thuật đƣợc chọn lựa đối với hầu hết các bệnh lý xoang trán. Trong hơn hai thập niên qua, phẫu thuật xoang trán đã đạt đƣợc sự tiến bộ rất lớn nhờ chuyển từ phẫu thuật với đèn clar sang phẫu thuật nội soi. Cuộc thay đổi mang tính cách mạng này do cơng
của nhà tiên phong là Messerklinger, ngƣời đầu tiên xác định rằng mỗi xoang đều cĩ hệ niêm mạc lơng chuyển, dẫn lƣu dịch trong xoang đổ về lỗ thơng tự nhiên của nĩ, bất chấp cĩ sự hiện diện của lỗ thơng phụ hay lỗ thơng khác đƣợc tạo ra. Messerklinger (ngƣời Áo) và Wigan (ngƣời Đức) là hai ngƣời đầu tiên giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang đầu tiên ở châu Âu vào năm 1978. Triết lý của Messerklinger này sau đĩ đƣợc phổ biến rộng rãi bởi Kennedy ở Mỹ vào giữa thập niên 80, và Stammberger ở châu Âu vào thập niên 90 [34]. Phẫu thuật nội soi mũi xoang hiện nay đƣợc xem là chọn lựa điều trị ngoại khoa đối với viêm mũi xoang mạn khơng đáp ứng với điều trị nội khoa.
Nhiều kỹ thuật mổ nội soi ngách trán đã ra đời. Năm 1985, Kennedy giới thiệu kỹ thuật mở ngách trán qua nội soi: bảo tồn niêm mạc, phục hồi hệ niêm dịch xoang. Năm 1990, Schaefer và Close báo cáo phẫu thuật xoang trán qua nội soi cho 36 trƣờng hợp viêm xoang trán mạn tính với kết quả của phẫu thuật mở xoang trán là 12 bệnh nhân khỏi hồn tồn và 11 bệnh nhân cĩ cải thiện. Năm 1991, Draf báo cáo 100 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật dƣới kính hiển vi kết hợp với ống nội soi: với phẫu thuật mở sàng trán (frontoethmoid surgery) cho bệnh lý xoang trán. Draf giới thiệu 3 kỹ thuật: Draf I,II và III với tỉ lệ thành cơng chung là 90%, 10% thất bại sau đĩ đƣợc phẫu thuật xĩa bỏ xoang trán [58].
Năm 1995, Stammberger giới thiệu kỹ thuật "bĩc vỏ quả trứng" (uncapping the egg) để mở ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc. Ơng xem ngách trán giống nhƣ cái ly chứa vỏ quả trứng bị úp ngƣợc. Cổ ly là lỗ thơng tự nhiên (ostium) xoang trán, vỏ quả trứng là tế bào Agger nasi.
Khi lấy hết vỏ quả trứng mà khơng tƣớc bỏ niêm mạc sẽ mở thơng đƣợc ngách trán [91].
Senior BA đƣa ra quan điểm “ bĩc vỏ nhiều quả trứng” (uncapping the
eggs): do ngách trán khơng chỉ cĩ tế bào Agger nasi mà cịn cĩ nhiều loại tế
bào khác nhƣ tế bào sàng trán, tế bào trên bĩng, tế bào bĩng trán …, cần phải lấy đi khi gây tắc nghẽn.
Hình1.17: Kỹ thuật “bĩc vỏ quả trứng” của Stammberger “Nguồn: Stammberger 2007, Endo Press”[91]
Năm 2003, Koutakis và Gross báo cáo kết quả lâu dài của phẫu thuật Lothrop cải tiến cho thấy hiệu quả tƣơng đƣơng với phẫu thuật tiệt căn xoang trán theo đƣờng ngồi nhờ vào sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi cũng nhƣ tay nghề của phẫu thuật viên. Stankiewics và Wachter, năm 2003, báo cáo tỉ lệ thành cơng phẫu thuật qua nội soi cho các trƣờng hợp đã đƣợc phẫu thuật theo đƣờng ngồi là 90% [58].
Phẫu thuật nội soi xoang trán hiện nay ngày càng đƣợc phát triển và hồn thiện do hiểu biết sâu rộng về giải phẫu, sinh lý bệnh, cũng nhƣ sự phát triển của các phƣơng tiện nội soi và CT scan.
1.2.2. Phân loại phẫu thuật nội soi ngách trán và xoang trán:
Phẫu thuật nội soi xoang chức năng (Functional Endoscopic Sinus Surgery: FESS) dành cho xoang trán lúc đầu để dùng cho những bệnh tích ở vùng sàng trƣớc ngay bên dƣới xoang trán hơn là dùng cho bệnh tích ở ngách trán, và ở lỗ thơng tự nhiên xoang trán, hay ở trong lịng xoang trán. Trong trƣờng hợp này chỉ cần làm sạch các tế bào sàng trƣớc gây tắc nghẽn do cấu trúc hay do viêm, sẽ trả lại cho xoang trán đƣờng dẫn lƣu thơng khí tự nhiên. Trong phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán cần tránh làm tổn thƣơng, lột bỏ niêm mạc và đụng chạm đến lỗ thơng tự nhiên xoang trán để tránh gây sẹo hẹp, tái phát sau mổ. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi chức năng xoang trán chỉ đáp ứng đƣợc những trƣờng hợp viêm nhẹ và đơn giản ở ngách trán và xoang trán [102].
Nhƣng khi bệnh tích nặng, lan rộng hay do cấu trúc phức tạp, thì cần phải phẫu tích ở ngách trán hay cĩ khi cả ostium xoang trán và xoang trán. Dƣới đây là phân loại của Draf về phạm vi và mức độ của phẫu thuật xoang trán qua nội soi.
Phân loại phẫu thuật nội soi xoang trán của Draf:[23]
Draf I (endoscopic frontal recess surgery): nạo sàng trƣớc hồn tồn: lấy sạch các tế bào sàng trƣớc bao gồm cả các tế bào thuộc ngách trán, xoang trán sẽ đƣợc dẫn lƣu, khơng động chạm đến ostium xoang trán.
Draf II (endoscopic frontal sinusotomy): mở thơng xoang trán, đụng chạm đến ostium xoang trán.
- IIA: lấy bỏ sàn xoang trán từ xƣơng giấy đến cuốn giữa, cĩ thể sử dụng khi cần lấy bỏ tế bào sàng trán phát triển lên trên vƣợt quá ostium xoang trán vào trong xoang trán (tế bào K 3)
- IIB: Lấy bỏ sàn xoang trán từ vách ngăn đến xƣơng giấy để mở rộng tối đa xoang trán một bên: thƣờng phải sử dụng khoan khi mở sàn xoang trán về phía trong vì xƣơng vùng này rất dày và cứng. Draf III (Frontal sinus rescue procedure = Modified endoscopic
Lothrop procedure): mở thơng xoang trán 2 bên giống nhƣ Draf II ở cả 2 bên và phần cao vách ngăn mũi và phần thấp của vách liên xoang trán. Draf III cịn gọi là mở thơng xoang trán vào đƣờng giữa (medial drainage)
Phân loại và chỉ định của Draf khá rõ ràng và dễ ứng dụng trong thực tế, tuy nhiên cĩ một số điểm vẫn khơng hồn tồn đƣợc ủng hộ bởi các phẫu thuật viên xoang trán hiện nay, chẳng hạn nhƣ Wormald cho rằng khi lấy tế bào Kuhn type 3, khơng nhất thiết phải mở rộng ostium xoang trán [102].
Chỉ định của các phẫu thuật theo phân loại Draf:[22], [23]
Chỉ định của Draf I: viêm xoang trán khơng phức tạp, theo Weber và cs., tỉ lệ thành cơng của phƣơng pháp này 85,2-99,3%.
Chỉ định của Draf II: viêm xoang trán phức tạp hoặc thất bại với Draf I, theo Weber và cs, tỉ lệ thành cơng của phƣơng pháp này 79-99,3%. Nĩ cịn dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vƣợt quá ostium xoang trán vào trong xoang trán, trong đĩ:
- IIA: dùng để lấy tế bào sàng trán phát triển lên trên vƣợt quá ostium xoang trán vào trong xoang trán.
- IIB: các chỉ định cịn lại của Draf II.
Chỉ định của Draf III: Draf II thất bại, lấy u xƣơng xoang trán hoặc u nhú xoang trán cĩ giới hạn từ ostium xoang trán trở lên và một số trƣờng hợp cĩ lựa chọn đối với chấn thƣơng xoang trán.
Hình 1.18: Phân loại phẫu thuật xoang trán qua nội soi của Draf: Draf I; B. Draf II; C. Draf III “Nguồn Draf 2005, The Frontal Sinus”[23]