1.5.1. Tình hình nghiên cứu về xoang trán trong nước:
- Nghiên cứu của Lâm Huyền Trân (2007): “ Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi” cho 64 bệnh nhân (102 xoang trán vỡ) với kết quả phục hồi về giải phẫu là 81,25% và đƣờng dẫn lƣu xoang trán là 100%[5].
- Nghiên cứu của Đỗ Thành Trí (2007) “Đánh giá mối quan hệ giữa phần trên mỏm mĩc và tế bào Agger nasi qua MSCT 64 lát cắt”, thực hiện trên112 phim CT scan của bệnh nhân khơng bị viêm mũi xoang. Kết quả cĩ 10 kiểu bám tận phần trên của mỏm mĩc, tế bào Agger nasi hiện diện với tỉ lệ 93,75%, và cĩ sự liên hệ mật thiết giữa phần trên mỏm mĩc và Agger nasi [6]. Nghiên cứu này dựa hồn tồn trên hình ảnh tái tạo của CT scan mà khơng cĩ sự kiểm chứng của phẫu tích trên xác hay trên bệnh nhân, tuy nhiên nĩ cũng cĩ giá trị tƣơng đối về mặt hình ảnh học.
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Thơ (2009): “Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán và các cấu trúc liên quan dựa trên phẫu tích và hình ảnh MSCT 64 ở sọ ngƣời Việt nam trƣởng thành”. Tác giả phẫu tích trên 14 sọ xác ngƣời Việt nam, và 4 trong số này đƣợc chụp và khảo sát CT scan. Kết quả: tế bào
Agger nasi cĩ tỉ lệ 75%, tế bào trán loại 1: 28,6%, loại 2: 3,6%, loại 3: 14,3%, tế bào trên bĩng: 25%, tế bào liên xoang trán: 17,9% [4].
- Nghiên cứu của Lê Quang 2010 “ Khảo sát mối tƣơng quan giữa Agger nasi và độ hẹp ngách trán”, thực hiện trên 69 ngách trán với kết quả: ngách trán khi cĩ tế bào Agger nasi hẹp hơn so với khi khơng cĩ (p<0,05) [3].
Tại Việt nam chƣa cĩ cơng trình nghiên cứu nào về sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, và trong phẫu thuật nội soi xoang trán.
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ngồi nước về sử dụng hệ thống hướng dẫn hình ảnh trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và xoang trán [16], [24], [29], [62], [65], [78]
Metson và cộng sự (1999) nghiên cứu đồn hệ tiền cứu đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Kết quả: độ chính xác của hệ thống định vị ba chiều vào lúc bắt đầu phẫu thuật của cả 2 loại máy là 2mm trong tất cả các trƣờng hợp; hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh thích hợp cho các trƣờng hợp cĩ mốc giải phẫu bị biến dạng do bệnh tích hay bị mất đi do mổ lại: giúp định vị chính xác các cấu trúc giải phẫu trong lúc mổ đặc biệt cĩ giá trị trong các trƣờng hợp biến dạng mốc giải phẫu do tình trạng bệnh nặng hay do cuộc mổ trƣớc.[16]
Han và cộng sự (2003) đánh giá hiệu quả của hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Kết luận: hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều giúp xác định giới hạn của bệnh tích và các
cấu trúc giải phẫu quan trọng với thời gian thực (real time), làm cho phẫu thuật nội soi mũi xoang an tồn và ít xâm lấn hơn [16].
Tabaee vàcộng sự (2003) nghiên cứu đồn hệ hồi cứu đánh giá hiệu quả và tỉ lệ biến chứng đối với sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, thực hiện trên 120 bệnh nhân trong khoảng thời gian 5 năm cho thấy: hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh giúp tránh làm tổn thƣơng ổ mắt và sàn sọ trƣớc và làm giảm thấp biến chứng [95].
Loehrl và cộng sự nghiên cứu trên 31 bệnh nhân từ 3/1998 đến 11/1999 phẫu thuật mổ lại nội soi xoang trán với IGS sử dụng hệ thống StealthStation. Kết quả: 12 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật Draf I (11 bệnh nhân đƣợc mổ cả 2 bên), 14 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật Draf II (10 bệnh nhân đƣợc mổ cả 2 bên), 5 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật Draf III. Bệnh tích trong lúc mổ: tắc ngách trán 90,3%, polyp mũi 83,9%. 25 bệnh nhân (80,6%) cải thiện triệu chứng sau mổ [55].
Friedman và CS cộng sự (2006) nghiên cứu đồn hệ hồi cứu “Kết quả lâu dài sau phẫu thuật nội soi xoang trán” : sau mổ 12 tháng: cĩ 10% tắc ngách trán trong đĩ 1% là do sẹo hẹp, và 9% là do polyp gây bít tắc. Sau 54-72 tháng: tỉ lệ ngách trán thống là 71,2%, 28,8% cĩ bệnh tích, trong đĩ 9,3% cĩ polyp, 13,3% cĩ sẹo dính, 6,2% bị bít tắc hồn tồn [30].
Chiu và cộng sự (2004) nghiên cứu đồn hệ hồi cứu “Phẫu thuật mổ lại xoang trán qua nội soi với IGS” trên 67 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng, với kết quả là 86% ngách trán thơng thống sau mổ và bệnh nhân cải thiện đáng kể triệu chứng. Tác giả nhận thấy tầm quan trọng của phẫu tích lấy phần cịn lại của tế bào Agger nasi và tế bào trên ổ mắt để làm rộng đƣờng kính trƣớc sau cũng nhƣ đƣờng kính trong ngồi của ngách trán; và IGS là phƣơng tiện rất cĩ giá trị để khảo sát cấu trúc ngách trán và lên kế hoạch mổ
cũng nhƣ giúp phẫu tích các tế bào ngách trán và mơ sẹo gây bít tắc đƣợc chính xác và an tồn hơn.[15]
*Những ứng dụng hiện nay của hệ thống IGS trong phẫu thuật nội soi qua đƣờng mũi :[7], [18], [24], [26], [35], [75], [78], [84], [88]
Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh lúc ban đầu cịn cồng kềnh, lắp đặt phức tạp, kéo dài thời gian phẫu thuật và khá đắt tiền, nên chỉ sử dụng trong những trƣờng hợp mổ khĩ, bất thƣờng về giải phẫu, thực hiện ở những trung tâm nghiên cứu lớn trên thế giới. Ngày nay, hệ thống này trở nên gọn nhẹ, vận hành đơn giản hơn nhiều, thời gian lắp đặt đƣợc rút ngắn và đƣợc sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật nội soi mũi xoang. Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh hiện nay đƣợc sử dụng khá thƣờng quy trong phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Mỹ, đặc biệt là các trung tâm lớn, cĩ chức năng huấn luyện và giảng dạy.
Theo Hội tai Mũi Họng và Phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS, 2010): chỉ định sử dụng hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh trong phẫu thuật nội soi mũi xoang trong các trƣờng hợp sau: [7]
Các trƣờng hợp mổ lại
Bất thƣờng về các mốc giải phẫu
Biến dạng, bất thƣờng về giải phẫu tự nhiên hoặc do bệnh tích hay chấn thƣơng
Bệnh polyp mũi xoang nặng
Bệnh tích ở xoang trán, xoang sàng sau, hay xoang bƣớm
Bệnh tích tiếp giáp sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị hay động mạch cảnh trong
Dị dịch não tủy qua mũi hay khiếm khuyết xƣơng sàn sọ Khối u lành hay u ác vùng mũi xoang.
2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Chọn bệnh nhân 16 tuổi đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh bị viêm xoang trán mạn tính khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, cĩ chỉ định phẫu thuật, và là các trƣờng hợp phẫu thuật đƣợc dự đốn là khĩ.
Chỉ định phẫu thuật nội soi ngách trán khi cĩ các tiêu chuẩn sau: [73], [77], [81], [99]
Cĩ triệu chứng viêm xoang mạn kéo dài > 12 tuần, khơng đáp ứng điều trị nội khoa, bao gồm: nhức trán/nhức đầu, nhức mặt, nghẹt mũi, chảy mũi đục, chảy mũi sau, …
Nội soi: nhầy đục, thối hĩa niêm mạc hay polyp khe giữa. Đối với các trƣờng hợp mổ lại: các dấu hiệu nghi ngờ bao gồm: cuốn giữa bị đẩy ra ngồi hay bị cắt cụt, sẹo dính, thối hĩa polyp vùng sàng trƣớc.
CT scan: hình ảnh viêm xoang trán: dày niêm mạc hay mờ xoang trán. Phẫu thuật đƣợc dự đốn là khĩ khi thuộc một trong các trƣờng hợp sau:
Cĩ tế bào ngách trán trên CT scan.
Các trƣờng hợp mổ lại bị mất mốc giải phẫu, sẹo dính, vách xƣơng bít tắc ngách trán.
Các trƣờng hợp cĩ polyp vƣợt ngồi khe giữa làm thay đổi, biến dạng cấu trúc giải phẫu xoang.
Các trƣờng hợp cĩ đƣờng kính trƣớc sau ngách trán hẹp ≤ 8mm trên phim CT scan mặt cắt sagittal.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân già yếu, mắc bệnh nội khoa phức tạp, cĩ nguy cơ cao trong lúc mổ.
Viêm xoang trán sau chấn thƣơng xoang trán, u nhầy xoang trán, u nhú ngƣợc xoang trán.
Viêm xoang trán cĩ tế bào K4 khơng thể mổ qua nội soi đơn thuần.
2.1.3. Phương pháp chọn mẫu:
Chọn mẫu tồn bộ trong thời gian nghiên cứu với các tiêu chuẩn nêu trên.
2.1.4. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu:
n: cỡ mẫu cần thiết tối thiểu.
Z (1- /2) = 1.96 tƣơng ứng với =0.05 (khoảng tin cậy 95%)
p= 0,957: tỉ lệ hiện diện của tế bào Agger nasi ở xoang trán bị viêm theo Park và cs [71]. q = 1-p = 0,043 2 2 ) 2 / 1 ( d pq Z n 63 05 . 0 043 . 0 957 . 0 96 . 1 2 2
d = 0,05 : sai số chuẩn.
Cần khảo sát tối thiểu 63 ngách trán.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Phƣơng pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang cĩ can thiệp và theo dõi dọc.
2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu:
2.3.1. Trang thiết bị tại phịng soi mũi xoang dành cho nội soi chẩn đốn và chăm sĩc sau mổ:
-
Bộ nội soi chẩn đốn của Karl Storz: nguồn sáng xenon 300, camera, màn hình, ống nội soi đƣờng kính 4mm với các gĩc 0 , 30 , 70 .
-
Bộ dụng cụ để chăm sĩc sau mổ: ống hút các loại, dụng cụ tách dính: bay (spatula), kềm 450, 900.
2.3.2. Phim và đĩa CD kỹ thuật số CT scan trước mổ:
Phim CT scan trƣớc mổ đƣợc chụp bằng máy chụp kỹ thuật số MSCT 16, khoảng cách giữa các lát cắt là 0,7 mm, đƣợc lƣu vào đĩa CD để nạp vào máy.
2.3.3. Trang thiết bị dùng cho phẫu thuật:
Hệ thống phẫu thuật nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz: nguồn sáng xenon 300, camera, ống nội soi 0 , 30 , 45 , 70 .
Máy cắt hút XPS 3000 của hãng Xomed tốc độ vịng 3000-5000/phút, với các lƣỡi cắt hút các loại và mũi khoan các loại, cĩ độ cong thích hợp cho xoang trán.
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: cây thăm dị, kềm bấm xƣơng ngƣợc ra sau (backbiter) để mở mỏm mĩc, kềm gặm xƣơng để mở rộng lỗ thơng xoang hàm, kềm thẳng và kềm 450, bay thƣờng (spatula), bay cĩ hút (suction spatula), thìa nạo xoang sàng cĩ hút (suction curette), kềm citelli xoang bƣớm.
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi xoang trán:
- Cây thăm dị ngách trán: dùng để thăm dị tìm ngách trán và bẻ lấy các mảnh xƣơng. Cây thăm dị này cĩ 2 đầu: 1 đầu dùng để tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán và lỗ thơng tự nhiên xoang trán. Đầu kia cĩ gập gĩc 900
2mm ở đầu tận của nĩ để giúp bẻ gãy và phẫu tích đƣờng dẫn lƣu xoang trán, sàn xoang trán ra trƣớc.
- Ống hút cong cĩ các gĩc khác nhau. - Kềm 450 và 900
- Kềm gigraffe các loại: mở theo hƣớng trƣớc sau và trong ngồi cĩ độ cong và chiều dài thích hợp cho phẫu tích và lấy bệnh tích ở ngách trán và xoang trán.
- Kềm bấm xƣơng (citelli) ngách trán: giúp mở rộng cấu trúc xƣơng của đƣờng dẫn lƣu xoang trán ra trƣớc.
- Thìa nạo chữ J (J curette) 45o, 90o để phẫu tích ngách trán. Chúng tơi gắn quả cầu định vị IGS để sử dụng trong tất cả các trƣờng hợp (hình 2.2).
Hình 2.1: Hệ thống nội soi Karl Storz và ống nội soi các loại
Hình 2.3: Dụng cụ cắt hút (microdebrider) lưỡi cong, và các mũi khoan xương xoang trán, sử dụng chung một thân máy.
Hình 2.5: Các dụng cụ gĩc sử dụng trong phẫu thuật nội soi xoang trán
2.3.4. Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều sử dụng trong nghiên cứu:
Hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh sử dụng trong nghiên cứu của chúng tơi là hệ thống định vị quang học của hãng BrainLAB đƣợc đƣa vào sử dụng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2007. Tên gọi của máy là Kolibri navigation system cranial/ENT version 2.6, là hệ thống IGS thế hệ mới với ƣu điểm: gọn nhẹ, thời gian lắp đặt, đăng ký máy nhanh, giao diện phần mềm thuộc hệ điều hành Windows dễ sử dụng. Máy cĩ thể sử dụng chung cho cả phẫu thuật ngoại thần kinh và phẫu thuật mũi xoang. Máy cho phép xoay đầu bệnh nhân trong lúc mổ mà khơng bị sai lệch kết quả [13]. Thế hệ máy này đƣợc đƣa vào sử dụng tại bệnh viện trƣờng Đại Học University of North Carolina cũng vào năm 2007, thay thế cho thế hệ cũ đƣợc sử dụng trƣớc đĩ đã đƣợc FDA chấp thuận vào năm 2004.
Hình 2.6: Hệ thống hướng dẫn hình ảnh Kolibri cranial/ENT version 2.6 của hãng BrainLab sử dụng trong nghiên cứu
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu:
Bệnh nhân đƣợc nội soi mũi xoang trƣớc mổ, làm các xét nghiệm tiền phẫu.
Bệnh nhân đƣợc chụp CT scan tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh bằng máy Simmens Somatom Emotion 16 lát cắt, với tái tạo hình khối (hình axial): 0.75mm, chồng lấp hình 0.5mm để ghi đĩa CD dùng cho hệ thống IGS. Mức cửa sổ/độ rộng cửa sồ để khảo sát các xoang cạnh mũi: 300-350/ 2500-3000 (HU). Đĩa CD này đƣợc nạp vào hệ thống hƣớng IGS trƣớc khi phẫu thuật.
2.4.1. Khảo sát ngách trán trên CT ba chiều:
Di chuyển dấu thập trên màn hình hệ thống định vị đến vị trí ngách trán theo ba chiều: coronal, axial và sagittal. Phĩng đại lên thêm theo tỉ lệ 2:1 để quan
sát đƣợc rõ hơn. Di chuyển dấu thập từ trƣớc ra sau và từ sau ra trƣớc theo mặt phẳng coronal, sau đĩ di chuyển theo mặt phẳng axial và sagittal. Ghi nhận:
- Tình trạng mờ xoang trán: hồn tồn hay khơng hồn tồn.
- Xác định vị trí bám của phần cao mỏm mĩc: xƣơng giấy, sàn sọ hay cuốn giữa.
- Mức độ khí hĩa của xoang trán.
- Ghi nhận sự hiện diện của tế bào Agger nasi và các tế bào ngách trán. - Cĩ hình ảnh sinh xƣơng hay khơng. Các trƣờng hợp mổ lại: cĩ mất các
cấu trúc giải phẫu nhƣ cuốn giữa,… hay khơng.
2.4.2. Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS:
2.4.2.1. Chuẩn bị & đăng ký tƣơng tác bệnh nhân phẫu thuật với IGS: Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc gây mê nội khí quản.
Gắn vịng đeo đầu cĩ 3 quả cầu định vị lên trán bệnh nhân.
Camera phát ra tia hồng ngoại sẽ đƣợc đặt ở phía trên đầu của bệnh nhân, hƣớng camera về phía 3 quả cầu định vị trên trán bệnh nhân cho đến khi thơng tin trên màn hình của máy báo đạt yêu cầu.
Đăng ký tƣơng tác bệnh nhân với phƣơng pháp quét bề mặt da: dùng dụng cụ phát ra tia laser màu đỏ (Z touch laser pointer) nhấn nút và giữ liên tục, chiếu lên một số vùng trên trán và mặt của bệnh nhân (hình 2.7) cho đến khi máy báo đạt yêu cầu, dụng cụ này đồng thời phát ra tia hồng ngoại và đƣợc camera ghi nhận và đƣa vào hệ thống IGS để tính tốn.
Kiểm tra độ chính xác của hệ thống bằng dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn bằng cách chạm vào các mốc giải phẫu bên ngồi nhƣ chĩp mũi, nhân trung, xƣơng chính mũi, và bên trong hốc mũi đối với các mốc giải phẫu hằng định nhƣ
vách ngăn, cung cửa mũi sau. Đối chiếu trên màn hình máy định vị ba chiều để xác nhận độ chính xác. Khi đạt yêu cầu sẽ tiến hành phẫu thuật.
Các quả cầu định vị cịn đƣợc gắn trên bất kỳ một dụng cụ nào cần sử dụng trong lúc mổ, nhƣ ống hút, que thăm dị, kềm, thìa nạo ngách trán chữ J. Mỗi lần chỉ đƣợc sử dụng một dụng cụ đƣợc đăng ký tƣơng tác kèm với dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn. Nếu muốn thay đổi dụng cụ khác thì đăng ký tƣơng tác lại, riêng dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn thì khơng cần đăng k tƣơng tác. Thơng thƣờng chỉ cần dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn và thêm một hay hai dụng cụ khác đƣợc đăng ký định vị thêm nhƣ ống hút, cây thăm dị, hay thìa nạo ngách trán chữ J là đủ.
Hình 2.7: Đăng ký tương tác bệnh nhân bằng dụng cụ
Hình 2.8: Đăng ký tương tác dụng cụ định vị