Bệnh nhân đƣợc nội soi mũi xoang trƣớc mổ, làm các xét nghiệm tiền phẫu.
Bệnh nhân đƣợc chụp CT scan tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh bằng máy Simmens Somatom Emotion 16 lát cắt, với tái tạo hình khối (hình axial): 0.75mm, chồng lấp hình 0.5mm để ghi đĩa CD dùng cho hệ thống IGS. Mức cửa sổ/độ rộng cửa sồ để khảo sát các xoang cạnh mũi: 300-350/ 2500-3000 (HU). Đĩa CD này đƣợc nạp vào hệ thống hƣớng IGS trƣớc khi phẫu thuật.
2.4.1. Khảo sát ngách trán trên CT ba chiều:
Di chuyển dấu thập trên màn hình hệ thống định vị đến vị trí ngách trán theo ba chiều: coronal, axial và sagittal. Phĩng đại lên thêm theo tỉ lệ 2:1 để quan
sát đƣợc rõ hơn. Di chuyển dấu thập từ trƣớc ra sau và từ sau ra trƣớc theo mặt phẳng coronal, sau đĩ di chuyển theo mặt phẳng axial và sagittal. Ghi nhận:
- Tình trạng mờ xoang trán: hồn tồn hay khơng hồn tồn.
- Xác định vị trí bám của phần cao mỏm mĩc: xƣơng giấy, sàn sọ hay cuốn giữa.
- Mức độ khí hĩa của xoang trán.
- Ghi nhận sự hiện diện của tế bào Agger nasi và các tế bào ngách trán. - Cĩ hình ảnh sinh xƣơng hay khơng. Các trƣờng hợp mổ lại: cĩ mất các
cấu trúc giải phẫu nhƣ cuốn giữa,… hay khơng.
2.4.2. Phẫu thuật ngách trán với hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGS:
2.4.2.1. Chuẩn bị & đăng ký tƣơng tác bệnh nhân phẫu thuật với IGS: Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc gây mê nội khí quản.
Gắn vịng đeo đầu cĩ 3 quả cầu định vị lên trán bệnh nhân.
Camera phát ra tia hồng ngoại sẽ đƣợc đặt ở phía trên đầu của bệnh nhân, hƣớng camera về phía 3 quả cầu định vị trên trán bệnh nhân cho đến khi thơng tin trên màn hình của máy báo đạt yêu cầu.
Đăng ký tƣơng tác bệnh nhân với phƣơng pháp quét bề mặt da: dùng dụng cụ phát ra tia laser màu đỏ (Z touch laser pointer) nhấn nút và giữ liên tục, chiếu lên một số vùng trên trán và mặt của bệnh nhân (hình 2.7) cho đến khi máy báo đạt yêu cầu, dụng cụ này đồng thời phát ra tia hồng ngoại và đƣợc camera ghi nhận và đƣa vào hệ thống IGS để tính tốn.
Kiểm tra độ chính xác của hệ thống bằng dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn bằng cách chạm vào các mốc giải phẫu bên ngồi nhƣ chĩp mũi, nhân trung, xƣơng chính mũi, và bên trong hốc mũi đối với các mốc giải phẫu hằng định nhƣ
vách ngăn, cung cửa mũi sau. Đối chiếu trên màn hình máy định vị ba chiều để xác nhận độ chính xác. Khi đạt yêu cầu sẽ tiến hành phẫu thuật.
Các quả cầu định vị cịn đƣợc gắn trên bất kỳ một dụng cụ nào cần sử dụng trong lúc mổ, nhƣ ống hút, que thăm dị, kềm, thìa nạo ngách trán chữ J. Mỗi lần chỉ đƣợc sử dụng một dụng cụ đƣợc đăng ký tƣơng tác kèm với dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn. Nếu muốn thay đổi dụng cụ khác thì đăng ký tƣơng tác lại, riêng dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn thì khơng cần đăng k tƣơng tác. Thơng thƣờng chỉ cần dụng cụ thăm dị đƣợc mặc định sẵn và thêm một hay hai dụng cụ khác đƣợc đăng ký định vị thêm nhƣ ống hút, cây thăm dị, hay thìa nạo ngách trán chữ J là đủ.
Hình 2.7: Đăng ký tương tác bệnh nhân bằng dụng cụ
Hình 2.8: Đăng ký tương tác dụng cụ định vị
Hình 2.10 Hiển thị đầu dụng cụ định vị trong ngách trán dưới dạng dấu thập trên 3 bình diện CT scan: coronal, axial và sagittal
2.4.2.2. Phẫu thuật nội soi ngách trán với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh định vị ba chiều:
Lấy bỏ mỏm mĩc theo kỹ thuật từ sau ra trƣớc. Lấy bỏ phần cao mỏm mĩc đến tận cùng chỗ bám của nĩ.
Phẫu thuật ngách trán trên quan điểm bảo tồn niêm mạc. Lấy bỏ thành sau và trần Agger nasi bằng thìa nạo xoang trán chữ J để làm rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán, mở rộng ngách trán ra trƣớc bằng dụng cụ cắt hút. Lấy bỏ tế ngách trán K1, K2, K3, tế bào trên bĩng, tế bào bĩng trán; mở thơng tế bào trên ổ mắt, tế bào vách liên xoang trán nếu cĩ.
Mức độ phẫu thuật: các phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tơi giới hạn trong phạm vi từ phân loại Draf I đến Draf IIA. Chúng tơi khơng
đƣa các trƣờng hợp Draf IIB và Draf III vào nghiên cứu vì cĩ rất ít chỉ định. Ghi nhận độ chính xác của máy trong quá trình mổ, thời gian lắp đặt máy, thời gian đăng ký tƣơng tác bệnh nhân, ghi hình ngách trán trong lúc mổ, ghi nhận biến chứng nếu cĩ.
*Phƣơng pháp phẫu tích các tế bào ngách trán:[10], [60], [69], [99], [102]
Do các tế bào nằm cao và ở phía trƣớc ngách trán nên địi hỏi sử dụng ống soi gĩc và các dụng cụ gĩc nhƣ kềm Giraffe, thìa nạo chữ J ... Sử dụng hệ thống định vị 3 chiều IGS: giúp xác định chính xác và phẫu tích các tế bào ngách trán đƣợc an tồn. Xác định vị trí của các tế bào ngách trán và đƣờng dẫn lƣu ngách trán trƣớc khi phẫu tích.
Lấy tế bào Kuhn loại 1 và 2 (K1, K2): xác định và lấy qua nội soi sau khi lấy đi tế bào Agger nasi, cố gắng bảo tồn niêm mạc. Do tế bào Kuhn loại 1 và 2 chƣa vƣợt quá lỗ thơng tự nhiên xoang trán nên cần tránh động chạm đến lỗ thơng tự nhiên xoang trán vì cĩ thể gây sẹo hẹp, bít tắc xoang trán sau mổ. Sau khi lấy tế bào K1, K2, thăm dị tìm và mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán nằm sau các tế bào này.
Tế bào Kuhn loại 3 (K3): đa số trƣờng hợp cĩ thể lấy đƣợc qua nội soi qua lỗ thơng tự nhiên xoang trán. (Trong trƣờng hợp tế bào này lấn cao nhiều vào xoang trán, cần phải phối hợp với đƣờng ngồi hoặc phẫu thuật Lothrop cải tiến qua nội soi). Khi lấy tế bào Kuhn loại 3, khơng cần phải khoan xƣơng để mở rộng lỗ thơng tự nhiên xoang trán nếu khơng cần thiết.
Tế bào trên ổ mắt: xác định và mở thơng vào ngách trán. Sau khi đã mở đƣợc ngách trán, sẽ lấy vách xƣơng giữa ngách trán và tế bào này để mở rộng đƣờng dẫn lƣu xoang trán. Cần tránh làm tổn thƣơng động mạch sàng trƣớc nằm ngay phía sau tế bào này.
Tế bào trên bĩng và bĩng trán: nằm phía sau ngách trán, phía trên bĩng sàng. Khi phẫu tích các tế bào này, cần lƣu ý tránh làm tổn thƣơng sàn sọ là thành trên của nĩ, tránh tổn thƣơng động mạch sàng trƣớc. Mở bỏ các tế bào này sẽ giúp làm tăng đáng kể đƣờng kính trƣớc sau của xoang trán.
Đối với tế bào vách liên xoang trán, nếu khí hĩa nhiều gây hẹp ngách trán, hoặc bị viêm: lấy bỏ thành ngồi tế bào này bằng curette và kềm giraffe để làm rộng thêm ngách trán. Trƣớc khi phẫu tích tế bào vách liên xoang trán cần mở ngách trán càng rộng đến mức cĩ thể, để cĩ phẫu trƣờng rộng dễ thao tác và hạn chế tai biến trong lúc mổ.
*Phẫu thuật nội soi ngách trán ở các trƣờng hợp mổ lại:
- Do là phẫu thuật mổ lại nên các mốc giải phẫu thƣờng mất hoặc bị biến dạng, cuốn giữa cĩ thể khơng cịn hoặc bị cắt cụt một phần gây khĩ khăn cho cuộc mổ. Xƣơng mới tạo sẽ gây bít tắc và dễ chảy máu. [14]
- Sử dụng IGS xác định các mốc quan trọng: sàn sọ, xƣơng giấy, động mạch sàng trƣớc, vị trí đi vào ngách trán an tồn. Lấy bỏ mơ sẹo, xƣơng và tế bào sàng trƣớc cịn sĩt lại, lấy bỏ phần cịn lại của Agger nasi, các tế bào ngách trán nếu cĩ, bảo tồn tối đa niêm mạc, tránh động chạm đến lỗ thơng tự nhiên của xoang trán.
Hình 2.12: Mổ lại ngách trán bị bít tắc (T)
*Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc:
Chúng tơi sử dụng kỹ thuật này cho một số trƣờng hợp ngách trán cĩ cấu trúc phức tạp: cĩ các tế bào ngách trán nằm cao hay các trƣờng hợp mổ lại mà tắc nghẽn nằm cao trong ngách trán. Kỹ thuật này đƣợc thực hiện nhƣ sau:
Dùng dao 15 rạch niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa - tế bào Agger nasi: phía trên 5-7mm.
Dùng dụng cụ bĩc tách cĩ hút (suction spatula) bĩc tách niêm mạc đã đƣợc rạch ra khỏi thành trƣớc tế bào Agger nasi, cố định vạt niêm mạc này vào khe giữa vách ngăn và cuốn giữa vùng khe khứu, bộc lộ xƣơng thành trƣớc Agger nasi.
Dùng Citelli gặm bỏ xƣơng thành trƣớc tế bào Agger nasi. Phẫu tích, lấy bỏ các tế bào ngách trán, mở thơng ngách trán. Phủ lại vạt niêm mạc.
A B
C D E
Hình 2.13: Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc: A: rạch niêm mạc, B: bĩc tách vạt niêm mạc, C: bộc lộ thành sau và trần Agger nasi sau khi đã lấy bỏ thành
2.4.3. Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật:
Bệnh nhân đƣợc rút merocel 48 giờ sau mổ, hút máu cũ và nhầy đọng ở hốc mũi, khe giữa qua nội soi sau 72-96 giờ (ngày 3 - ngày 4 sau mổ).
a. Thời gian và phương pháp đánh giá: Sau khi xuất viện bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám nội soi: sau 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần; sau đĩ mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên, và mỗi 3-6 tháng trong năm thứ 2. Lịch tái khám cĩ thể thay đổi sát hơn tùy vào tình trạng của bệnh nhân.
Ghi nhận triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể: tình trạng niêm mạc, sẹo dính, độ thơng thống của ngách trán qua nội soi. Chụp CT scan sau mổ cho một số trƣờng hợp.
b. Tiêu chuẩn đánh giá sự thơng thống của ngách trán sau mổ qua nội soi:
Chúng tơi xây dựng tiêu chuẩn đánh giá sự thơng thống của ngách trán qua nội soi sau mổ dựa vào tình trạng niêm mạc và mức độ sẹo hẹp của ngách trán nhƣ sau:
- Tốt: niêm mạc khơng phù nề hay phù nề nhẹ; khơng cĩ mơ sẹo hoặc chỉ
cĩ dải sẹo nhỏ khơng làm thu hẹp ngách trán (cho đƣợc đầu ống hút cong cĩ kích thƣớc 4mm đi qua).
- Trung bình: niêm mạc phù nề nhiều hay polyp nhỏ ngách trán và/hoặc
mơ sẹo làm hẹp ngách trán nhƣng chƣa bít tắc ngách trán.
- Xấu: polyp bít ngách trán và/hoặc sẹo hẹp gây bít tắc hồn tồn ngách
trán.