ngách trán
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng, nội soi:
Đa số các bệnh nhân cĩ triệu chứng là đau nhức trán/nhức đầu (91%) và nghẹt mũi (89,7%), và khơng đáp ứng với điều trị nội khoa tích cực ít nhất trong 3 tuần. Điều này phù hợp vì nhức đầu vùng trán là triệu chứng thƣờng gặp nhất bệnh nhân viêm xoang trán mạn tính, và đơi khi nhức đầu vùng trán là triệu chứng cơ năng duy nhất [79]. Thời gian mắc bệnh mũi xoang: trung bình 5 năm, chất lƣợng cuộc sống bị suy giảm. Điều này cho thấy tính cần thiết của phẫu thuật trong điều trị đối với những bệnh nhân này.
Tỷ lệ polyp mũi 92/122 ngách trán (75,4%) trong đĩ 50 trƣờng hợp (41%) cĩ polyp vƣợt ngồi khe giữa. Bệnh polyp mũi là một trong những chỉ định của IGS do gây biến dạng về cấu trúc giải phẫu mũi xoang, khả năng chảy máu trong lúc mổ nhiều dù đã đƣợc điều trị nội khoa tích cực bao gồm cả corticoid uống trƣớc đĩ.
Tất cả các trƣờng hợp đều cĩ dịch khe giữa và phù nề niêm mạc ở các mức độ khác nhau, phù hợp với tình trạng viêm mạn tính kéo dài của các bệnh nhân nghiên cứu.
4.2.2. CT scan trước mổ
Hình ảnh mờ xoang trán trên CT scan là 100%, với trung bình Lund Mackay cho mỗi xoang trán là 1,53 (tối đa là 2 điểm: mờ hồn tồn xoang). Đa số BN cĩ viêm các xoang khác kèm theo, nổi bật là xoang sàng trƣớc (chiếm 97,5%, trong đĩ 62,3% mờ hồn tồn) và tắc phức hợp lổ thơng khe (97,5%).
Điều này cho thấy viêm xoang trán liên quan mật thiết đến viêm xoang sàng trƣớc và tắc nghẽn phức hợp lỗ thơng khe. Cĩ 2 trƣờng hợp chỉ viêm xoang trán đơn độc, xảy ra trên bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật ngách trán và nạo sàng trƣớc trƣớc đĩ, nhƣng bị viêm xoang trán tái phát do ngách trán bị bít tắc.
Trung bình Lund Mackay hệ thống xoang mổ một bên là 8,5 (tối đa là 12 điểm cho mỗi bên), cho thấy mức độ viêm nặng của hệ thống xoang nĩi chung của bệnh nhân.
Vai trị của CT scan mặt cắt đứng dọc (sagittal) và CT scan 3 chiều (triplanar CT) trong phẫu thuật nội soi ngách trán:
Phim CT scan độ phân giải cao giúp đánh giá cấu trúc giải phẫu ngách trán và bệnh tích của nĩ, giúp phẫu thuật viên tiên lƣợng trƣớc độ khĩ của phẫu thuật để cĩ kế hoạch mổ thích hợp. Phim sagittal hay parasagittal là phim CT cắt theo mặt phẳng đứng dọc của xoang trán, là sự tái tạo của máy tính từ 2 tƣ thế coronal và axial. Đối với ngách trán và xoang trán, mặt cắt sagittal giúp đánh giá rõ hơn về vùng phễu trán, ngách trán, và các tế bào ngách trán, nên ngày nay đƣợc sử dụng khá thƣờng quy trong phẫu thuật nội soi ngách trán. Phim sagittal rất quan trọng để phân loại các tế bào ngách trán [9], [11], [28], [37], [39], [42], [73], [87].
Hilger và cộng sự nhận thấy rằng: phim CT scan sagittal cho phép đánh giá những thay đổi về giải phẫu liên quan đến bệnh sinh viêm xoang trán: nhƣ sự hiện diện của tế bào Agger nasi, độ lớn của bĩng sàng, các tế bào trên bĩng, tế bào sàng trán,..[87]
CT scan 3 chiều hay CT scan 3 mặt cắt (triplanar CT) là một phần
mềm riêng lẻ hay đƣợc trang bị trên hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS. Khảo sát cấu trúc giải phẫu ngách trán ngay trƣớc khi phẫu thuật bằng CT scan 3 chiều là bƣớc đầu tiên trong quy trình phẫu thuật nội soi ngách trán với IGS của chúng tơi. CT scan 3 chiều giúp hiểu rõ cấu trúc giải phẫu phức tạp
của ngách trán, nhờ hiển thị đồng thời một cấu trúc mà ta muốn khảo sát cùng một lúc trên cả 3 bình diện: coronal, axial và sagittal. Và khi di chuyển dấu thập trên màn hình theo các hƣớng khác nhau sẽ thấy rõ tƣơng quan giữa các mốc giải phẫu một cách rõ ràng trên cả ba bình diện này, với hình ảnh động. Những ƣu điểm này khơng thể cĩ đƣợc khi xem phim CT thơng thƣờng hay trên các phần mềm xem CT khác. CT scan 3 chiều giúp xác định chính xác cấu trúc ngách trán và các tế bào ngách trán, từ đĩ giúp phẫu thuật viên lên kế hoạch mổ thích hợp.
Trƣớc kia khi chƣa cĩ CT scan 3 chiều, dễ xảy ra nhầm lẫn giữa Agger nasi và ngách tận, nhầm lẫn khi xác định các tế bào ngách trán nhƣ tế bào K1, K2, K3,… Chẳng hạn nhƣ khi xác định tế bào K2 trên phim tƣ thế coronal, sẽ khĩ khăn khi xác định đúng tế bào đĩ trên phim tƣ thế axial và sagittal. CT scan 3 chiều giúp giải quyết vần đề này một cách dễ dàng, chỉ ra đồng thời tế bào K2 trên cả 3 tƣ thế coronal, axial và sagittal một cách chính xác và nhanh chĩng. CT
scan 3 chiều giúp ích rất nhiều cho việc nghiên cứu, khảo sát cấu trúc ngách trán [86].
CT scan 3 chiều của IGS giúp xác định chính xác các tế bào ngách trán, mốc giải phẫu, cũng nhƣ các cấu trúc xƣơng và mơ sẹo gây bít tắc ở các trƣờng hợp mổ lại. Từ đĩ chúng tơi lên kế hoạch phẫu thuật nội soi ngách trán thích hợp cho từng trƣờng hợp cụ thể.
Hình 4.1: Tế bào K1 (P)(dấu thập) và tế bào vách liên xoang trán (mũi tên chỉ) trên CT ba chiều
4.2.3. Tiên lượng mức độ khĩ của phẫu thuật dựa trên CT scan
Phẫu thuật viên phải ƣớc lƣợng đƣợc mức độ khĩ của cuộc mổ để cĩ kế hoạch phẫu thuật thích hợp, và thơng tin cho bệnh nhân biết đƣợc khả năng thành cơng mà cuộc mổ cĩ thể đạt đƣợc. Trong trƣờng hợp quá khĩ, vƣợt quá khả năng cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên cĩ chuyên mơn cao hơn và đầy đủ phƣơng tiện hơn. Những yếu tố sau luơn đƣợc chúng tơi xem xét trƣớc mổ trên CT scan:
(1) Đƣờng kính trƣớc sau của lỗ thơng xoang trán: đƣờng kính này càng rộng thì phẫu thuật càng thuận lợi, và dễ đạt đƣợc thơng thống ngách trán sau mổ. Đƣờng kính này đƣợc xem là hẹp khi ≤ 8mm [99]. Đƣờng kính này càng hẹp thì phẫu thuật càng khĩ khăn, đồng thời khả năng sẹo dính sau mổ cao.
(2) Cĩ tế bào ngách trán phức tạp hay khơng: nếu chỉ cĩ tế bào Agger nasi thì phẫu thuật tƣơng đối khơng khĩ do chỉ cần lấy tế bào Agger nasi là thấy đƣợc lỗ thơng xoang trán, và càng đơn giản hơn nếu khơng cĩ tế bào Agger nasi; hoặc cĩ kèm 1 tế bào ngách trán đơn giản nhƣ tế bào trên bĩng, tế bào K1 thì độ khĩ ở mức độ vừa phải. Nếu cĩ tế bào K2, K3, tế bào bĩng trán, tế bào liên vách liên xoang trán, hoặc kết hợp nhiều loại tế bào: thì mức độ khĩ là cao. (Trong các trƣờng hợp này nên dùng kỹ thuật tạo vạt niêm mạc.)
(3) Cấu trúc xƣơng của hệ thống xoang nĩi chung và ngách trán nĩi riêng: xƣơng càng dày, cĩ hiện tƣợng sinh xƣơng trên CT scan thì khi phẫu thuật sẽ gặp khĩ khăn do xƣơng dày và cứng: khĩ phẫu tích và dễ chảy máu. Khi phẫu thuật lấy bỏ cấu trúc xƣơng này, thƣờng để lộ xƣơng viêm
khơng cĩ niêm mạc che phủ, và dẫn đến dễ hình thành mơ xơ và sẹo dính. Theo Wormald, các trƣờng hợp này sau mổ nên sử dụng corticoid tồn thân kéo dài, cĩ khi đến 3 tuần [99].
(4) Đối với các trƣờng hợp mổ lại: cuốn giữa khơng cịn sẽ gây rất nhiều khĩ khăn cho phẫu thuật, do là mốc giải phẫu rất quan trọng nhất trong phẫu thuật nội soi xoang trán. Cuốn giữa bị cắt cụt dính vào vách mũi xoang là dấu hiệu tiên lƣợng phẫu thuật khĩ, cũng nhƣ dễ dính cuốn giữa vách mũi xoang tái phát sau mổ.
Sẹo dính, mơ sinh xƣơng, đặc biệt là khi cĩ một lớp xƣơng bít tắc hồn tồn ngách trán và xƣơng dày: gây khĩ khăn cho việc tìm đƣờng dẫn lƣu xoang trán.
(5) Bệnh tích ở ngách trán: hình ảnh polyp chiếm đầy ngách trán và xoang trán gây biến dạng cấu trúc giải phẫu sẽ gây khĩ khăn cho cuộc mổ, và thƣờng gây chảy máu nhiều trong lúc mổ.
(6) Cuốn giữa khơng cịn, mất mốc giải phẫu: cuốn giữa là mốc giải phẫu quan trọng nhất, nếu khơng cịn sẽ gây rất nhiều khĩ khăn cho phẫu thuật.
4.2.4. Tỉ lệ Agger nasi và tế bào ngách trán của mẫu nghiên cứu: a. Tế bào Agger nasi
Tỉ lệ hiện diện của Agger nasi trong nghiên cứu của chúng tơi ở 91 trƣờng
hợp chƣa từng mổ ngách trán trƣớc đĩ khá cao 94,5%. Điều này cĩ thể lý giải
đƣợc vì đây là các trƣờng hợp viêm xoang trán mạn tính khơng đáp ứng với điều
trị nội khoa. Agger nasi từ lâu đã đƣợc xem đĩng vai trị quan trọng trong bệnh
sinh viêm xoang trán mạn tính, và là chìa khĩa của phẫu thuật nội soi xoang trán.
Bradley và Kountakis nghiên cứu hồi cứu phim CT scan của 80 bệnh nhân đƣợc
mổ lại, tỉ lệ Agger nasi là 93% trên tổng số 160 ngách trán đƣợc nghiên cứu,
trong đĩ tất cả các trƣờng hợp cĩ viêm ngách trán đều cĩ sự hiện diện của Agger nasi (100%), trong khi chỉ cĩ 3/29 ngách trán khơng viêm cĩ agger nasi (10%), sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,000). Tác giả cũng đƣa ra kết luận: tế bào Agger nasi lớn cĩ liên quan đến giảm kích thƣớc đƣờng kính trƣớc sau của đƣờng dẫn lƣu xoang trán và cũng làm hẹp ngách trán về phía trong. Bệnh tích của Agger nasi cĩ liên quan đến viêm xoang trán mạn tính và triệu chứng đau nhức vùng sàng trán (frontoethmoid pain); và bệnh nhân cĩ Agger nasi lớn làm hẹp ngách trán cĩ khả năng cần phải mở ngách trán cao gấp hai lần so với các trƣờng hợp khơng cĩ [12], [47], [50]. Khí hĩa Agger nasi gây hẹp đƣờng dẫn lƣu xoang trán là bệnh sinh quan trọng gây đau vùng sàng trán và viêm xoang trán mạn, phẫu thuật nội soi xoang trán là phƣơng pháp điều trị hiệu quả cho viêm xoang trán mạn tính [12].
Tỷ lệ cĩ tế bào Agger nasi theo y văn khá cao, cĩ thể trên 90%, thay đổi theo từng nghiên cứu: Kennedy: gần 100%, Bolger: 98,5% [12], [59], [101].
b. Tế bào ngách trán:
Cĩ 87 trƣờng hợp cĩ ≥1 tế bào ngách trán chiếm tỉ lệ 71,3%. Trong đĩ: tế bào trên bĩng và K1 chiếm tỉ lệ cao nhất là 24,6% và 22,1%; kế tiếp là tế bào bĩng trán:13,9%, tế bào trên ổ mắt: 13,1% và K3: 9%. Các tế bào ít gặp nhất là K2 (3,3%), và tế bào vách liên xoang trán (2,5%).
Tỉ lệ cĩ tế bào ngách trán trong một nghiên cứu hồi cứu trên CT scan ở 212 trƣờng hợp viêm xoang trán của DelGaudio là 29,6%, trong đĩ K1 chiếm tỉ lệ cao nhất: 18,4%, K2 là 1,4%, K3 là 6,1%, K4 là 2,4% [21]. DelGaudio chỉ khảo sát 4 loại tế bào ngách trán là K1, K2, K3, và K4.
Tỉ lệ hiện diện tế bào ngách trán trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi khá cao do chúng tơi chủ động chọn các trƣờng hợp cĩ tế bào ngách trán trên CT scan trƣớc mổ để đƣa vào lơ nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn bệnh, vì đây là các trƣờng hợp khĩ, rất thích hợp để phẫu thuật với hệ thống hƣớng dẫn hình ảnh IGS. Chúng tơi khơng chọn các trƣờng hợp cĩ tế bào K4 vào lơ nghiên cứu vì các trƣờng hợp này khơng thể lấy đơn thuần qua nội soi mà phải phối hợp với đƣờng ngồi. K1 là tế bào thƣờng gặp nhất và K2 là tế bào ít gặp nhất trong lơ nghiên cứu của chúng tơi, tƣơng tự nhƣ của DelGaudio.
