3.3.1. Các thơng số sử dụng hệ thống IGS:
- Thời gian nạp dữ liệu, lắp đặt IGS và đăng ký bệnh nhân: 10-15 phút, trung bình: là 12 phút, trong đĩ: thời gian nạp đĩa là: 2-3 phút, thời gian gắn vịng đầu và đăng ký tƣơng tác là 7-12 phút. Trong trƣờng hợp nếu cĩ hệ thống mạng từ phịng chụp CT scan với phịng mổ, ta cĩ thể truyền trực tiếp phim CT scan từ phịng chụp CT đến hệ thống IGS mà khơng mất thời gian nạp đĩa CD.
- Độ chính xác cho phép của hệ thống IGS: ≤2mm, trong quá trình phẫu thuật nếu cĩ sai lệch trên >2mm thì bệnh nhân đƣợc đăng ký tƣơng tác trở lại và đều cho độ chính xác cần thiết. Thực tế trong nghiên cứu của chúng tơi, đa số trƣờng hợp cĩ độ chính xác nằm trong khoảng 0-1mm.
3.3.2. Ghi nhận trong lúc mổ:
a. Mở thơng đƣợc ngách trán: tất cả các trƣờng hợp đều mở thơng đƣợc ngách trán. Xác định ngách trán và lỗ thơng tự nhiên xoang trán bằng cách đƣa cây thăm dị qua ngách trán vào xoang trán và xác định vị trí của nĩ trên màn hình của hệ thống IGS, và đƣợc chụp hình ghi nhận qua phƣơng tiện chụp hình của hệ thống này.
b. Phẫu tích tế bào ngách trán: cĩ 87 trƣờng hợp cĩ một hay nhiều loại tế bào ngách trán chiếm tỉ lệ 71,3% với tỉ lệ nhƣ bảng 3.17. Tất cả các tế bào ngách trán trong lơ nghiên cứu đều đƣợc phẫu tích và đạt đƣợc sự thơng thống của ngách trán trong lúc mổ.
c. Bệnh tích ở ngách trán:
- Tình trạng niêm mạc: phù nề hay thối hĩa niêm mạc ngách trán: 120/122 trƣờng hợp (98,4%) trong đĩ: niêm mạc phù nề 76 trƣờng hợp (62,3%), niêm mạc ngách trán thối hĩa polyp: 44 trƣờng hợp (44 trƣờng hợp này đều cĩ polyp mũi, trong đĩ polyp vƣợt ngồi khe giữa: 42 TH, polyp ở phạm vi khe giữa: 2 TH )
- Nhầy đục xoang trán: 89 trƣờng hợp (72,9%)
- Nhầy đặc bã đậu xoang trán: 14 trƣờng hợp (11,5%): cần phải bơm rửa xoang trán với nƣớc muối sinh lý.
- Xƣơng dày cứng ở ngách trán tƣơng ứng với hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan: 31 trƣờng hợp (25,5%), trong đĩ cĩ 23 trƣờng hợp cĩ tiền căn phẫu thuật xoang nội soi hay kinh điển trƣớc đĩ, 8 trƣờng hợp khơng cĩ tiền căn phẫu thuật trƣớc đĩ cĩ lẽ do hiện tƣợng viêm xƣơng.
Bảng 3.18: Tình trạng niêm mạc ngách trán trong lúc mổ
Niêm mạc ngách trán Tần số %
Khơng phù nề 2 1,6
Phù nề 76 62,3
Thối hĩa polyp 44 36,1
Tổng cộng 122 100,0 Bảng 3.19: Bệnh tích ở ngách trán lúc mổ Phù nề niêm mạc Thối hĩa polyp
Nhầy đục Chất bã đậu Xƣơng dày cứng
Số lƣợng 76 44 89 14 31
% 62,3 36,1 72,9 1,15 25,5
Hình 3.4: Thối hĩa polyp xoang trán
Hình 3.6: Chất bã đậu trong xoang trán
3.3.3. Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc:
Cĩ 17 trƣờng hợp (13,9%) đƣợc sử dụng kỹ thuật tạo vạt niêm mạc vùng chân bám cuốn giữa và thành trƣớc tế bào Agger nasi: đây là các trƣờng hợp khĩ, các tế bào ngách trán nằm cao hoặc bít tắc nằm cao trong ngách trán. Trong đĩ cĩ 15 trƣờng hợp cĩ tế bào ngách trán: 5 trƣờng hợp là phẫu thuật mổ lại; 2 trƣờng hợp khơng cĩ tế bào ngách trán và là phẫu thuật mổ lại, phân bố nhƣ bảng 3.20.
Tất cả 17 TH này đều cho kết quả tốt sau mổ: vạt niêm mạc lành tốt, khơng cĩ hiện tƣợng co kéo cuốn giữa làm hẹp ngách trán.
Bảng 3.20: Mơ tả thống kê số tế bào ngách trán và tiền căn phẫu thuật xoang ở các trường hợp tạo vạt niêm mạc
Kỹ thuật tạo vạt niêm mạc (n=17) Tế bào ngách trán
khơng cĩ Tổng cộng Tiền căn PT xoang Khơng 0 10 10 PT kinh điển 0 3 3 PT nội soi 2 2 4 Tổng cộng 2 15 17
15 trƣờng hợp tạo vạt niêm mạc và cĩ tế bào ngách trán nhƣ sau:
- 8 trƣờng hợp chỉ cĩ 1 loại tế bào: 3 trƣờng hợp cĩ K1, 3 trƣờng hợp cĩ K3, 1 trƣờng hợp cĩ tế bào bĩng trán, 1 trƣờng hợp cĩ tế bào vách liên xoang trán.
- 6 trƣờng hợp cĩ 2 loại tế bào: 2 trƣờng hợp cĩ K1 và trên bĩng; 1 trƣờng hợp cĩ K1 và bĩng trán; 1 trƣờng hợp cĩ Agger nasi lớn và trên bĩng; 2 trƣờng hợp cĩ K3 và tế bào trên ổ mắt.
- 1 TH cĩ cả 3 loại tế bào: Agger nasi lớn, K1 và tế bào trên bĩng.
Bảng 3.21: Thống kê số tế bào ngách trán trong các TH tạo vạt niêm mạc
Tb AG lớn Tb trên ổ mắt TB K1 Tb K3 Tb trênbĩng Tb bĩng trán Tb váchliên XT Số lƣợng 2 2 7 5 4 2 1
3.3.4. Các trường hợp mổ lại (revision surgery)
Cĩ 47 trƣờng hợp ngách trán (38,5%) (30 bệnh nhân) là phẫu thuật mổ lại do bệnh nhân đã đƣợc phẫu thuật nạo sàng hàm kinh điển hay phẫu thuật nội soi trƣớc đĩ, trong đĩ 16 trƣờng hợp (13,1%) là phẫu thuật kinh điển, cĩ 31 trƣờng hợp đã đƣợc PTNSMX trƣớc đĩ (trong đĩ 26 trƣờng hợp (21,3%) là PTNSMX, và 5 trƣờng hợp (4,1%) đã đƣợc phẫu thuật cả 2: nạo sàng hàm kinh điển trong lần mổ đầu tiên và PTNSMX ở các lần mổ tiếp theo).
a. Sẹo dính trƣớc mổ ở các trƣờng hợp mổ lại:
Sẹo dính trƣớc mổ: 46/47 trƣờng hợp cĩ tiền căn phẫu thuật xoang trƣớc đĩ cĩ sẹo dính trƣớc mổ chiếm 97,9%, trong đĩ: dải sẹo nhỏ là 16 trƣờng hợp (34,1%), sẹo dính ở vùng sàng trƣớc là 18 trƣờng hợp (38,3%), và 12 trƣờng hợp cĩ mơ sẹo và xƣơng bít tắc hồn tồn ngách trán trƣớc mổ (25,5%). 1 trƣờng hợp khơng cĩ sẹo dính (2,1%).
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ % mức độ sẹo dính trước mổ ở các TH mổ lại
2.1% 34,1% 34,1% 38,3% 25.5% Tỉlệ% mức độsẹo dính trước mổ ởcác trường hợp mổlại Khơng Dải sẹo Sẹo đáng kể ở vùng sàng trước Sẹo bít tắc ngách trán
b. Hình ảnh sinh xƣơng trên CT scan ở các trƣờng hợp mổ lại: 23/47 trƣờng hợp mổ lại cĩ hình ảnh sinh xƣơng chiếm tỉ lệ: 48,9%, với chi tiết đƣợc trình bày theo bảng 3.22.
Bảng 3.22: Thống kê hình ảnh sinh xương trên CT scan ở các TH mổ lại
Tiền căn phẫu thuật xoang Số TH cĩ hình ảnh sinh xƣơng PT kinh điển
PT NSMX PT kinh điển + nội soi
Tổng cộng
7 11
5 23
c. Cuốn giữa đi ra ngồi:
18 trƣờng hợp mổ lại cĩ cuốn giữa đi ra ngồi gây dính vào vách mũi xoang, trong đĩ: 13 trƣờng hợpcĩ tiền căn PTNSMX, 5 trƣờng hợp cĩ tiền căn phẫu thuật kinh điển; Trong số 13 TH cuốn giữa đi ra ngồi cĩ tiền căn PTNSMX cĩ 6 trƣờng hợp cuốn giữa bị cắt cụt khơng hồn tồn.
d. Tế bào ngách trán:
33 trƣờng hợp mổ lại cĩ tế bào ngách trán và đều đƣợc phẫu tích, trong đĩ cĩ 18 trƣờng hợp đã từng đƣợc PTNSMX trƣớc đĩ, với chi tiết theo bảng 3.23.
Bảng 3.23: Thống kê tế bào ngách trán ở các trường hợp mổ lại
Tiền căn PT xoang Số trƣờng hợp cĩ tế bào ngách trán
Phẫu thuật kinh điển Phẫu thuật nội soi PT kinh điển và nội soi
Tổng cộng
15 16 2 33
Các nguyên nhân cĩ thể gây bít tắc ngách trán ở 31 trƣờng hợp cĩ tiền căn PTNSMX (cĩ hoặc khơng kèm phẫu thuật kinh điển) (khơng tính đến 16 trƣờng hợp chỉ cĩ tiền căn phẫu thuật kinh điển trên tổng số 47 trƣờng hợp mổ lại) bao gồm: sẹo dính vùng sàng trƣớc-khe giữa, cuốn giữa đi ra ngồi, xƣơng dày cứng bít tắc ngách trán, nạo sàng cịn sĩt tế bào sàng trƣớc, cịn tế bào Agger nasi, cịn tế bào ngách trán, bệnh lý niêm mạc- polyp, đƣợc mơ tả thống kê theo bảng 3.24.
Đa số trƣờng hợp cĩ nhiều hơn 1 nguyên nhân kể trên, trung bình là 3,6 nguyên nhân.
Bảng 3.24: Các bệnh tích cĩ thể là nguyên nhân gây bít tắc ngách trán ở 31trường hợp mổ lại cĩ tiền căn mổ nội soi mũi xoang
Sẹo dính sàng trƣớc Cuốn giữa đi ra ngồi Xƣơng dày cứng Cịn tb sàng trƣớc Cịn tb Agger nasi Cịn tb ngách trán Bệnh lý niêm mạc, polyp Số TH 17 13 16 18 22 18 19 % 54,8 41,9 51,6 58,1 70,9 58,1 61,3
Biểu đồ 3.6: Thống kê bệnh tích cĩ thể là nguyên nhân gây tắc ngách trán ở các trường hợp mổ lại 13 16 17 18 18 19 22 0 5 10 15 20 25
Cuốn giữa đi ra ngồi Xương dày cứng Sẹo dính sàng trước Cịn tb sàng trước Cịn tb ngách trán Bệnh lý niêm mạc Cịn tb Agger nasi Thống kê bệnh tích cĩ thể gây tắc ngách trán trán ở 31 TH mổ lại
Hình 3.8: Thăm dị và mở ngách trán
qua một lớp xương bít tắc rất dày ở trường hợp mổ lại
3.3.5. Phẫu thuật các xoang khác cùng bên:
Hầu hết các trƣờng hợp đều cĩ kèm phẫu thuật nội soi xoang hàm (96,7) và xoang sàng (97,5%); 47,5% TH cĩ mở lỗ thơng xoang bƣớm. Cĩ 2 trƣờng hợp chỉ mở ngách trán đơn thuần đối với viêm xoang trán tái phát do mơ sẹo và xƣơng bít tắc (TH mổ lại).
Bảng 3.25: Phẫu thuật các xoang khác cùng bên
Xoang hàm Xoang sàng trƣớc Xoang sàng sau Xoang bƣớm Số lƣợng 118 119 119 58 % 96,7 97,5 97,5 47,5
3.3.6. Tai biến, biến chứng:
Khơng cĩ tai biến chứng nặng nào đƣơc ghi nhận trong lúc phẫu thuật nhƣ tổn thƣơng động mạch sàng trƣớc, chảy dịch não tủy, tổn thƣơng cơ trực trong, xƣơng giấy. Chỉ cĩ 1 trƣờng hợp tổn thƣơng nhẹ ở xƣơng giấy khi lấy xƣơng tân sinh dày và cứng ở ngách trán, trƣờng hợp này khơng gây bầm mắt sau mổ.